大黄

1.作用

（1）泻下攻积：用于大便秘结，以热结便秘最为适宜。亦用于寒积便秘，以及大便泻而不畅、里急后重者。其泻下通便，荡涤积滞作用较强，为攻下导滞之要药。

（2）清热解毒：用于多种热毒证，无论有无便秘，均可应用。如温热病，高热神昏，烦躁；脏腑火热证之目赤、咽喉肿痛、牙龈肿痛；热毒疮痈；水火烫伤等。

（3）泻火凉血：用于血热妄行之吐血、衄血、咯血等上部出血病证。本品入血分，凉血又能导热下行。

（4）活血祛瘀：用于瘀血阻滞引起的多种病证，如妇女产后瘀血阻滞，腹痛，恶露不尽；以及跌打损伤。

（5）清泄湿热：用于湿热黄疸，淋证。

2.认知

（1）关于药材：大黄因横断面黄棕色，微有油性，髓部中有紫褐色星点，紧密排列成圈环状，并有黄色至棕红色的弯曲线纹，亦称“锦纹”；又由于其泻下作用强，作用峻快，“定祸乱而致太平”，故俗称“将军”，以产于四川者为良，又名“川军”。医生开处方时往往用“锦纹”、“川军”的名称，主要是因为人们熟知大黄的作用，避免病家不太喜欢大黄泻下，应用另外的名称可以减少病人的担忧。无论哪种大黄，均以外表黄棕色、锦纹、星点明显、体重、质坚实、有油性、气清香、味苦而不涩、嚼之发黏者为佳。大黄药用历史悠久，历代对大黄也都非常重视，张景岳把它与附子列为“乱世之良将”，同人参、熟地又称为“药中之四雄”。

（2）关于功效：从传统的应用来看，大黄主要是通便和治疗黄疸。但由于其活血、解毒作用亦很强，因此，大黄在临床使用很广泛。大黄的功效较多，一般对其功效归纳得比较乱，且难于记忆，总结大黄的功效，作者将其功效总结为两清（清热解毒和清利湿热）、两泻（泻下攻积和泻火凉血）、一活血（活血化瘀）兼止血。大黄通便只是其中之一的作用，但通便又是其主要特点。又由于大黄含有苦味质，小剂量粉剂可促进胃液分泌，用于食欲不振，消化不良。药理学研究认为其有健胃助消化作用。

生大黄泻下之力较强，故欲攻下者宜生用，入汤剂应后下，或用开水泡服；久煎则泻下力减弱。酒炙大黄泻下力较弱，活血作用好，适用于瘀血证。大黄炭则多用于出血证。所以，大黄既是气分药，又是血分药；亦是常用的通便泻火药；且止血不留瘀，应用非常广泛。

（3）具有泻下和收敛的双重作用：使用时尤其应注意大黄含有的蒽醌类物质，这是促使通便的主要物质，所以，大黄可用于大便不通；但同时大黄又含有鞣质，这是一种具有收敛作用的物质，因此，当服用大黄以后，初则具有通便作用，但当大黄内鞣质开始发挥作用，又会导致继发性便秘，所以，大黄并不适用于习惯性肠燥便秘证。张仲景所创立的麻仁丸，因其中含有大黄，因此，有的人服用麻仁丸后，大便秘结不但不能减轻，反而更加严重。

（4）关于止血：大黄入血分，具有凉血作用；同时大黄也是一味良好的止血药物，用于血热妄行之吐血、衄血、咯血，《金匮要略》之泻心汤乃黄连、黄芩同用之方。大黄的止血作用较迅速，因此，在表述大黄的功效时可以说具有止血作用。现代研究发现大黄能缩短出血时间，作用确切，见效迅速，促进血小板的黏附和聚集功能，有利于血栓形成；使血小板数和纤维蛋白原含量增加，收缩损伤的局部血管，降低毛细血管通透性，从而就达到了止血的作用。取大黄止血之功效需要炒炭用。

（5）关于利尿：大黄不仅可以通大便，也可以利小便，作用明显。《药性本草》载：“利水肿，利大小肠。”作者认为茵陈蒿汤、八正散中所用大黄就是取其利尿之功，也云利湿。也就是说，大黄具有通利二便的作用。现代研究也证明，大黄可以促进输尿管的蠕动，有利于尿素和肌酐随尿液排泄。

（6）关于剂量：大黄有斩将夺关之功、犁庭扫穴之能，药性峻利，推陈致新，本草著作一般将其列入祛邪药物。少量大黄无明显泻下作用，临床上在辨证的基础上，可用于治疗慢性胃炎与消化性溃疡。张仲景应用大黄，特以解毒为主，故用量多较大。所以，大黄攻补作用取决于用量的大小，根据临床应用来看，小剂量一般在3g以下。中等剂量（6~12g）有缓泻、逐瘀作用，但若大剂量则攻下作用峻猛，所以大剂量以“攻”为主要作用。

张锡纯在所著《医学衷中参西录·药物》中记载：“愚在籍时，曾至邻县治病，其地有杨氏少妇，得奇疾，赤身卧帐中，其背肿热，若有一缕着身，即觉热不能忍，百药无效。后有乘船自南来北闱乡试者，精通医术，延为诊视。言系阳毒，俾用大黄十斤，煎汤十碗，放量饮之，数日饮尽，竟霍然痊愈。为其事至奇，故附记之。”这是用大剂量的大黄治病的奇事。

（7）关于治疗痢疾：中医有“无积不成痢”之说，痢疾的特点是体内有积滞，故治疗痢疾应祛除垢滞。大黄泻下通便，祛除积滞，是取其通因通用之法。一般用于治疗痢疾初起；若久痢正虚则不宜选用。

（8）关于“上病下治”：大黄也可用于治疗人体上部的病证，以热毒病证多用，这是取其“上病下治”之义，亦即“扬汤止沸，不若釜底抽薪”之法。若上部火热证如目赤肿痛，口舌生疮等，加用大黄后，往往效果会更好，如牛黄上清丸、牛黄清心丸、牛黄解毒片等，主治人体上部病证，方中皆有大黄。

（9）关于治疗寒结便秘：大黄性寒，主治热结便秘证，但寒结便秘也可以选用大黄，但需要配伍温性之品使用，如温脾汤。此乃祛性取用之法，即取大黄通便作用，并用附子、干姜抑制大黄的寒性。

（10）关于腹痛的处理：应用大黄后，部分病人会出现腹痛，这是由于大黄泻下作用造成肠蠕动增强所致。所以，为了避免腹痛，可以同时配伍芍药甘草汤缓急止痛，或从小剂量开始，避免突然大剂量应用。

（11）关于用法：《本草纲目·卷十七》引用了梁代姚僧坦用大黄的2个案例：“梁武帝因发热欲服大黄，姚僧坦曰：大黄乃是快药，至尊年高，不可轻用。帝弗从，几至委顿。梁元帝常有心腹疾。诸医咸谓宜用平药，可渐宣通。僧坦曰：脉洪而实，此有宿妨，非用大黄无瘥理。帝从之，遂愈。”这是讲用大黄要根据个体情况，灵活采用，当用则用，不当用断不可用。在具体应用中，可以水煎服、先下、后下、泡服、研末服等。

（12）关于以通为补：大黄的适用范围很广，药材价格也相对低廉，但在实际运用中尚未引起人们的足够重视，很少有人对大黄的作用加以赞颂，即使用大黄治愈了疾病，人们往往也并不说大黄有多大功劳，这就是所说的“人参杀人无过，大黄救人无功”。其实根据中医对药物作用的认知，“若要长生，肠中常清，若要不死，肠中无屎”。而大黄就具有清除肠中毒素的作用，以达到却病延年之功，这就是所谓的“以通为补”的说法。实际上，只要药证相符，大黄也补；药不对证，参茸也毒。

（13）关于煎法特点：大黄有不同的煎法，一是用沸水浸渍，因大黄苦寒，厚重沉降，入煎剂易直趋肠胃而成泄下之势，因此，通过沸水浸泡，取其气之轻扬，使其利于清无形之热，而不泻有形之邪，如大黄黄连泻心汤、附子泻心汤。二是同煎，一般多用于非急下证，因为大黄久煎则泻下力缓。正如柯琴强调大黄“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓”（《伤寒来苏集·伤寒论注》），如大黄牡丹汤、大黄附子汤等。三是后下，凡取其峻下热结者，多予以后下，如大承气汤后下就取其峻下之功，荡涤积滞，泻热通便。

（14）关于禁忌证：大黄在使用过程中，要注意掌握其适应病证，凡精血津液亏虚之证、表证、虚寒证禁用。所谓“虚则补之，实则泻之”，百病皆然，误用大黄，势必造成津伤血枯，引邪入里等凶险之象。