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21.气道管理和气管内插管
【概述】
1.保持气道通畅是成功抢救危重患者的基本要求。
2.气道管理是为保证患者气道通畅，提供有效通气和供氧。
3.ETI是气道管理的重要环节。
4.根据气道管理的难易程度分为基础气道管理和高级气道管理。
【知情同意】
1.告知已授权家属气道管理的必要性、基本操作步骤及可能出现的并发症。
2.取得已授权家属同意，并签署知情同意书。
【基础气道管理】
1.常用方法
（1）手法开放气道。
（2）口咽/鼻咽气道。
（3）球囊面罩通气。
2.常用于院外急救。
3.无法支持气管内清理。
4.随后需行高级气道管理。
【适应证】
1.气道梗阻。
2.呼吸抑制。
3.清理上呼吸道分泌物。
4.高级气道管理前准备。
【操作技术】
1.托颌法
（1）双手手指放在两侧下颌角后方。
（2）轻轻垂直向上抬起下颌（图21-1）。
图21-1 托颌法
2.仰头抬颏法
（1）头后仰，轻轻抬起下颏（图21-2）。
图21-2 仰头抬颏法
（2）疑有颈椎损伤或下颌关节炎者禁用。
3.口咽通气道
（1）口咽气道顶端朝上腭。
（2）经口插入约数厘米后，旋转180°继续推进（图21-3）。
图21-3 插入口咽气道
（3）适用于气道反射迟钝者。
（4）清醒患者易致呕吐和误吸。
4.鼻咽通气道
（1）经一侧鼻孔插入。
（2）阻力较大时，换对侧鼻孔插入。
（3）颅底骨折患者禁用。
（4）凝血功能障碍者慎用。
【高级气道管理】
1.常用方法
（1）经口/鼻ETI。
（2）喉罩通气。
（3）气管切开插管。
2.经口/鼻ETI通常是临床首选方法。
3.经鼻ETI可增加鼻窦炎和VAP的发病率。
4.估计需长时间人工气道支持或无法ETI的患者可考虑气管切开插管。
5.紧急情况下不宜首选气管切开插管。
6.其他不常用的方法有纤维支气管镜插管、经喉罩插管和逆行气管内插管。
【适应证】
1.气道梗阻。
2.呼吸衰竭。
3.气道保护机制失效。
4.清除气管内分泌物。
【建立高级气道前准备】
1.判断是否为困难气道
（1）肥胖。
（2）颈部短粗。
（3）颈部后仰受限。
（4）上切牙突出。
（5）下颏后缩。
（6）张口受限。
（7）舌体肿胀。
（8）面部创伤。
2.急救药品
（1）镇静药、肌松药。
（2）升压药及抗心律失常药。
3.监护设备，有条件时配备呼气末二氧化碳分压监测仪。
4.配备至少一名训练有素的助手。
【操作技术】
1.ETI前，面罩高流量吸氧>3分钟。
2.常规给予镇静药。
3.Glasgow昏迷评分低或循环不稳定者，应减少镇静药用量。
4.有误吸风险者，应用快速顺序ETI技术。
5.挤压环状软骨，压迫食管，防止胃内容物反流。
6.患者麻痹后，将Macintosh喉镜尖端置于会厌谷，向前上方提起舌根，暴露声带。
7.直视下将ETT经声带下置入。
8.ETI后需判断导管位置
（1）常规拍胸片确认导管位置。
（2）通过听诊双肺呼吸音判断较常用。
（3）也可通过监测呼气末二氧化碳分压判断导管位置。
（4）ETT尖端位于声门下4~5cm，气管隆嵴上方≥2cm。
（5）导管尖端至上切牙距离
1）男性约22~24cm。
2）女性约21~23cm。
9.插管成功后固定插管。
10.固定插管后连接呼吸机并设置相关参数。
11.插管后给予镇静药，提高患者舒适性和插管耐受性。
【注意事项】
1.维持血氧饱和度是首要原则。
2.ETI困难或血氧饱和度下降时，恢复到基础气道管理，应用简易呼吸器面罩通气。
3.喉镜视野良好但无法将导管插入气管时，可利用导丝引导插管。
4.导管通过声带困难时，需更换较小型号插管。
（1）经口ETI时，成年男性选用8.0号导管，女性选用7.0号导管。
（2）经鼻ETT较上述直径小0.5~1.0cm。
5.连续两次插管失败后换喉罩通气（气道反射完整者禁用），并立即寻求帮助。
6.无呼气末二氧化碳分压监测设备时，应简要检查气道通路。
7.怀疑ETT位置错误时，应立刻拔除导管，并进行基础气道管理。
【常见并发症】
1.插管过程中
（1）导管误入食管。
（2）牙齿脱落。
（3）心律失常。
（4）胃内容物误吸。
2.插管固定后
（1）气囊漏气。
（2）意外拔管或脱管。
（3）VAP。
（4）气管食管瘘。
（5）导管阻塞。
（6）气管软化及狭窄。
3.气管切开
（1）出血。
（2）皮下气肿。
（3）纵隔气肿。
（4）气胸。
（5）肺部感染。
（6）套管脱出。
（7）气管食管瘘。
（8）气管软化及狭窄。
（余慕明）