第二章　神经内科疾病

脑梗死是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供应中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。

动脉硬化是基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高血压、糖尿病。

结缔组织病，细菌、病毒、螺旋体感染等均可导致动脉炎。

包括血液系统疾病、脑淀粉样血管病、烟雾病、肌纤维发育不良和颅内外夹层动脉瘤等。

1.好发于中老年人，多见于50～60岁或以上、患有动脉粥样硬化者，多伴有高血压、冠心病或糖尿病;年轻发病者以各种原因的脑动脉炎为多见，男性稍多于女性。

2.患者可有某些未引起注意的前驱症状，如头晕、头痛等;部分患者发病前曾有短暂性脑缺血发作史。

3.多在安静休息时或睡眠中发生，于次晨起床时发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病情通常在1～2日达到高峰，患者意识清楚或有轻度意识障碍，生命体征一般无明显改变。神经系统体征视脑血管闭塞的部位及梗死的范围而定，常见为各种类型的偏瘫、失语等。

控制血压、血糖，降低颅内压;早期溶栓、抗血小板、抗凝、脑保护治疗、血管内治疗等;防止感染、上消化道出血、下肢深静脉血栓等并发症;及时纠正中枢性高热及水电解质平衡紊乱。

严密观察患者神志、瞳孔、呼吸、血压、心率、心律的变化及肢体活动情况。如果患者出现剧烈头痛，意识障碍加重，双侧瞳孔不等大，健侧肢体活动不灵，血压升高，呼吸脉搏变慢等，要警惕脑疝或进展性卒中的发生，尤其大面积脑梗死或脑干梗死。

生命体征平稳后，尽早进行肢体、言语及吞咽等康复训练，做好生活护理，预防压疮、下肢深静脉血栓形成、呼吸道和泌尿系感染等并发症。

1.休息与运动　急性期有意识障碍、明显头痛等颅内压增高的患者应卧床休息，保持病室安静，限制探视;生命体征平稳者，可床上坐起或床边适当活动。

2.饮食指导　给予低盐低脂、清淡、易消化、富含营养及纤维素的饮食。有糖尿病者，给予糖尿病饮食。

3.用药指导

(1)使用溶栓药物时，应密切观察有无出血情况发生，如出现牙龈出血、皮下淤血、瘀斑、呕吐咖啡色胃液或黑便等情况，应及时通知医师;患者出现严重的头痛、恶心、呕吐，应考虑可能并发颅内出血，立即通知医师停用溶栓药物，紧急行头颅CT检查。

(2)使用甘露醇脱水降颅压时，需快速静脉滴注，常在30分钟内滴完，注意观察有无滴注不畅和局部肿胀等外渗现象，配合护理人员记录每日尿量，如果24小时尿量少于1000ml或连续6小时无尿，需及时通知医师监测肾功能，注意尿液的颜色、有无沉渣、絮状物等。

4.心理护理对患者焦虑、恐惧、悲观、失望及易激惹的情绪要给予关注，引导患者倾诉内心感受，给予积极的暗示;恢复期帮助患者进行肢体及语言功能锻炼，对微小的进步给予鼓励，帮助其树立康复的信心。

5.高热的患者每4小时测量体温一次，观察体温的变化，可采用温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冰帽等物理降温措施。应用冰袋冰帽物理降温时，避免局部冻伤，要及时更换，保证降温效果。同时，要保证足量的水摄入量，24小时不少于2500ml，鼓励患者尽量经口喝水，多吃西瓜等水果。

6.有意识障碍或需要卧床休息的患者，协助做好生活护理。不能经口进食或有吞咽障碍的患者，要根据其吞咽障碍的情况，准备不同性状的饮食，如半流质或糊状饮食，保证营养供给，必要时给予鼻饲流质饮食，并做好口腔护理。

7.昏迷和卧床患者，每2小时翻身一次，并协助叩背、咳痰是预防压疮和呼吸道感染的重要措施，必要时，给予及时吸痰。叩背的方法是:手呈空心状，由患者的后背部自下而上、由外向内叩击，每次3～5分钟。

8.尽早进行康复训练　生命体征平稳后，根据肢体、语言、吞咽等功能障碍的，进行恰当的康复训练。例如，早期可行良肢位的摆放，即翻身、摆放体位时，尽量保持肢体的功能位，上肢伸直、外展、旋前;下肢垫起脚掌，避免下肢屈曲、足下垂等异常。

给予长期卧床患者应用气垫床，每2小时翻身1次，保持床铺的清洁干燥、平整、无渣屑;正确使用便盆，避免拖、拉、推;加强营养，增加皮肤的抵抗力;骨隆突部位可给予减压贴或透明贴保护。

长期卧床患者应采用适当的体位，经常翻身叩背及防止误吸;房间定时开窗通风，预防肺部感染;留置尿管患者每日定时护理会阴，鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁，预防泌尿系感染。

每日肢体按摩，鼓励患者主动活动，如有单侧下肢明显肿胀，应立即卧床，限制活动，尽早就医。

积极防治原发病，如高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等。遵医嘱服用降压、降糖药，不能自行停药;按时测量血压、血糖，由医师根据结果调整药量;应用抗凝治疗时，应注意观察有无出血倾向。

患者肢体活动不灵、平衡功能障碍，很容易发生跌倒坠床，陪护人员离开时，要确保患者所处的环境安全。协助活动时，要扶住躯干并保护瘫痪侧肢体，避免脱、拉、拽等动作;步行时，脚掌要放平，避免踝关节受伤。

尽量做到日常生活自理，坚持适度锻炼。康复训练时，要做到循序渐进、持之以恒。

(1)有肢体活动不灵者，每天进行肢体主动、被动活动至少2次，每次30分钟以上，注意瘫痪肢体良肢位摆放，避免上肢屈曲痉挛，下肢足下垂。肢体肌力Ⅱ级以下，不能抬离床面或完全瘫痪的，由护理人员协助进行肢体的被动活动。活动时，注意尽量使每个关节保持原有的活动度，保护关节不受损伤，也可由患者自行健侧肢体协助患侧肢体活动;肢体肌力Ⅲ级以上能自行活动的，患者要主动练习，尽量做到日常生活自理。能站着不坐着，能坐着不躺着，切忌长时间不活动。

(2)有咀嚼困难、轻度吞咽困难者，协助坐位或半坐位，提供安静的就餐环境，少量多餐，给予易吞咽、易消化的食物，如烂面条、粥、蒸蛋等半流质;对进食困难、饮水呛咳者，给予鼻饲流质饮食，避免误吸。

(3)言语功能障碍者多进行语言交流，每日至少2次，每次＞30分钟的语言功能训练，可采取读报纸、听广播等，练习发音，从元音a、o、e及日常生活常用发音，如吃、喝、要开始。

避免情绪激动，保持乐观心态。脑梗死患者容易伴发抑郁等心理异常，陪护人员注意其日常情绪及行为改变，保证生活环境安全，及时发现自杀倾向，早期干预。

2周后门诊复诊。如出现头痛、呕吐、肢体麻木无力、进食困难、饮水呛咳等不适，需及时就医。

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%～30%。

①高血压合并细小动脉硬化;②动脉瘤或动-静脉畸形破裂所致;③其他病因:包括脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗并发症等。

1.一般表现

(1)常发生于50～70岁的人群，多有高血压病史，男性稍多于女性，冬春发病率较高，多在情绪激动或活动中突然起病。发病后病情常于数分钟至数小时达到高峰。

(2)发病后多有血压明显升高。由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等。

2.不同出血部位常有特征性表现，多出现偏瘫、失语、感觉障碍、偏盲等，严重者影响生命体征，甚至危及生命。

安静卧床，脱水降颅压，控制血压，防止继续出血，防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和防止复发。

1.严密观察患者神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化及肢体活动情况，如果患者出现剧烈头痛、意识障碍加重、双侧瞳孔不等大、健侧肢体活动不灵、血压升高、呼吸脉搏变慢等，警惕脑疝发生，应及时通知医师进行处理。

2.遵医嘱应用脱水降颅压药物及调整血压药物，观察药物的作用及不良反应。

3.做好安全防护，对神志不清、躁动或有精神症状的患者，应加用床挡，并适当约束，防止受伤;对昏迷患者，要做好生活护理，预防压疮、肺部及泌尿系感染;如出现中枢性高热，首选物理降温，可在头部、大血管处放置冰袋，随时观察体温的变化;消化道出血患者，遵医嘱用药，进行对症处理。

绝对卧床休息，保持病室安静，减少探视，避免刺激;避免咳嗽和用力排便，预防再出血。

给予低盐、低脂、清淡、易消化，富含营养及纤维素饮食，改变不良饮食习惯，戒烟、戒酒。

(1)使用甘露醇脱水降颅压时，需快速静脉滴注，常在30分钟内滴完，注意观察有无滴注不畅和局部肿胀等外渗现象，配合护理人员记录每日尿量，如果24小时尿量少于1000ml或连续6小时无尿，需及时通知医师监测肾功能，注意尿液的颜色、有无沉渣及絮状物等。

(2)合并消化道出血的患者，遵医嘱给予胃黏膜保护剂和止血药物，密切观察呕吐物性状，注意有无黑便。

同本节“脑梗死”部分。

同本节“脑梗死”部分。

同本节“脑梗死”部分。

再出血:注意控制高血压，避免情绪激动，避免突然用力，避免劳累。

同本节“脑梗死”部分。

蛛网膜下腔出血通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，占急性脑卒中的10%左右。

①颅内动脉瘤最为常见;②血管畸形多见于青年人;③其他，如烟雾病、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等。

中青年发病居多，起病突然，多在数秒钟或数分钟内发生，多数患者发病前有明显诱因，如剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的典型表现为:突发异常剧烈全头痛，多伴发一过性意识障碍，恶心、呕吐，出现颈强直、克氏征和布氏征等脑膜刺激征，以颈强直最多见。

急性期治疗目的是:防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。有动脉瘤的，通过介入疗法行动脉瘤栓塞术;手术治疗常采用动脉瘤夹闭术、动脉瘤切除术。

观察患者神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及头痛、恶心、呕吐的变化，如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷，甚至去大脑强直、脑膜刺激征明显加重等，有发生再出血和脑疝的可能，应及时通知医师并做好抢救准备。

头痛时，指导患者使用放松技术，如听音乐、缓慢深呼吸及引导式想象等方法减轻疼痛，必要时给予脱水、止痛药物;出现呕吐症状者，遵医嘱给予甲氧氯普胺(胃复安)等控制症状。

行全脑血管造影术(DSA)和介入脑动脉瘤栓塞术的患者做好术前准备和术后护理，注意穿刺处加压包扎情况，局部有无渗血渗液等出血情况;注意下肢血液循环情况，包括皮温、足背动脉搏动、有无肿胀等。脑动脉瘤栓塞术后，注意观察患者头痛、恶心情况，并观察有无神经局灶性症状，如肢体活动障碍等情况发生。

1.休息与运动　绝对卧床4～6周，包括床上进食、洗漱、更衣、大小便等，避免搬动和过早离床，床头抬高15°～30°;病房保持安静，限制探视，减少刺激，是避免再出血和脑疝发生的重要措。

2.饮食护理给予富含维生素、纤维素、营养丰富、清淡易消化的饮食，如香蕉、芹菜、菠菜、韭菜、蜂蜜等，保持大便通畅。

3.用药指导

(1)遵医嘱使用甘露醇等脱水剂治疗时应快速静脉滴注，一般在15～30分钟内滴完，注意观察滴注是否通畅及局部有无红肿等外渗情况，配合护理人员记录每日尿量，如果24小时尿量少于1000ml或连续6小时无尿，需及时通知医师监测肾功能，注意尿液的颜色、有无沉渣、絮状物等。

(2)使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时，可能出现皮肤发红、出汗、心动过缓或过速;胃肠不适等反应，应注意观察。

(3)患者如果脑膜刺激症状明显，在确定头痛并非颅压高引起时，可遵医嘱应用路盖克等止痛药。使患者对头痛、恶心等症状有充分的认识，避免滥用止痛药掩盖症状。

4.预防再出血　避免一切引起血压及颅内压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、疼痛及恐惧等。出现上述情况，及时通知医师对症处理，以免诱发再出血。

5.DSA是明确蛛网膜下腔出血病因的金标准。DSA检查前禁饮食4～6小时，检查后要多饮水以利造影剂的排出，预防肝肾损害。观察穿刺处有无渗血渗液及下肢血液循环情况，包括皮温、足背动脉搏动、有无肿胀等。

6.动脉瘤栓塞术后，注意患者头痛、恶心、呕吐等症状是否好转，有无新出现的言语、吞咽、肢体感觉及活动功能障碍情况。

避免一切引起血压及颅内压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、疼痛及恐惧等。

观察肢体活动情况，如出现肢体活动不灵、感觉麻木等及时就医。

有高血压者，按时服用降血压的药物。便秘时，给予腹部顺时针环形按摩，必要时给缓泻剂，如果导片口服、番泻叶代茶饮等。

适当活动，避免过度体力劳动。如伴有言语、吞咽、肢体等功能障碍，可参考本节“脑梗死”部分。

保持稳定情绪，避免情绪波动如愤怒、兴奋、悲伤、激动等，以免引起再出血。

遵医嘱按时复诊。若出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷甚至去大脑强直等脑膜刺激征明显加重情况，应及时就近就诊。

颅内静脉窦血栓是一组由于多种病因导致的脑静脉系统血管病，统称脑静脉系统血栓。任何年龄均可发病，但多见于老年人和产褥期妇女。

妊娠和产褥期多发。

脱水、休克、恶病质、血小板病等。

口服避孕药、皮质醇激素和雄激素等。

中耳炎、鼻窦炎、牙脓肿、扁桃体炎、肿瘤栓子、癌性脑膜炎等。

常见临床表现有颅内高压症状、脑卒中症状以及脑病症状。头痛是颅内压增高最常见的症状，有时是唯一的表现。头痛严重而持续，呕吐多为喷射性，可见视乳头水肿;卒中症状包括出血性或缺血性静脉梗死的症状，以多发性小出血多见;脑病样症状虽然少见，但最为严重，临床表现有癫痫、精神异常、意识混乱、意识模糊，甚至昏迷。

感染患者，及早选用敏感、足量、足疗程的抗生素治疗;严重脱水者，应进行补液，维持水电解质平衡;自身免疫性疾病者，给予激素治疗;积极治疗血液系统疾病;血黏度增高者采用扩容、降低血黏度等措施。

抗凝、溶栓及介入治疗等。

脱水降颅压、抗癫痫治疗等。

密切观察患者神志、瞳孔、肢体活动情况和生命体征变化，预防脑疝的发生，观察头痛的性质、程度及时间，有颅内压增高症状要及时行降颅压处理。

应用脱水剂时，应监测尿量及电解质变化，注意有无肾功能损害;应用抗凝药时，注意观察皮肤、黏膜有无出血，随时监测凝血酶原时间。

头痛时，可静脉滴注脱水降颅压药或口服止痛药。癫痫患者采取安全保护措施，加用床挡，避免坠床;床旁备好开口器、舌钳、压舌板、牙垫，防止发作时发生舌咬伤以及舌后坠，造成呼吸道梗阻。

颅压高者急性期卧床休息，减少探视，保持病室安静，可抬高床头15°～30°。

给予营养丰富、富含纤维素、易消化的饮食，合理搭配，多食水果、蔬菜，忌肥肉、油炸、浓茶、咖啡，戒烟酒。

按医嘱定时服药。应用抗凝治疗时，应注意观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮下淤青、瘀斑、呕吐咖啡色胃内容物、黑便等情况。

①协助患者平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息。②加强看护，患者发作时，应给予口置压舌板，防止舌咬伤;禁止按压抽搐肢体，以免引起关节脱位甚至骨折发生;加床挡、防止坠床。③同时将暖瓶、玻璃水杯等危险品移离患，避免发生自伤或他伤。④发作后协助患者卧床休息，适当给予氧气吸入，补充液体，减轻因抽搐引起的脑水肿。

如感染、血黏度增高、血液系统疾病、自身免疫系统疾病等，祛除病因，预防复发。大汗、腹泻时注意及时补充水分，避免脱水情况发生。妊娠、产褥期妇女注意定期门诊复查血凝常规。

根据出院医嘱按时按量服药，长期应用抗凝药物者，注意观察有无出血表现，每个月抽血监测凝血酶原时间。

恢复期可适当活动，生活要规律，保证足够的睡眠，适当锻炼，劳逸结合，避免情绪激动和不良刺激。瘫痪肢体定时被动主动运动，并注意良肢位摆放。尽量使患者做到日常生活自理，给予必要的协助。

观察患者的心理反应，针对患者焦虑、恐惧、悲观情绪多沟通，帮助其增强战胜疾病的信心。

出院2周后门诊复诊，如有不适如头痛、恶心、呕吐，及时到医院就诊。