第二节　常用的循证医学证据资源

目前，大量循证医学证据资源涌现，高质量的临床研究、系统综述、文献摘要、循证指南、信息系统等日趋增加和完善，住院医师可以就自己感兴趣的问题，检索并利用最新的信息，为临床诊疗服务提供证据。但是，住院医师繁忙的工作与浩瀚的医学文献的海洋之间形成了矛盾，使住院医师难以跟上知识信息时代的发展步伐。通常表现为住院医师没有足够的精力花费大量的时间查寻和筛选所需信息。所以，目前如何才能从医学文献中高效和准确地获取自己需要的最佳的科学证据，是摆在临床医师面前的一个非常重要的问题。

循证医学证据资源证据划分为6个等级，简称为“6S”等级结构（图1-2-2）。住院医师可以根据需要，通过获得的最高级别的信息资源来寻找临床实践证据，开展循证临床实践。“6S”更多地考虑了临床医生的时间、工作条件和环境等，把循证临床实践理念和循证临床实践操作者的实际状况相结合。“6S”是循证临床实践的现实模式，也是对循证医学未来发展的展望。

一、计算机决策支持系统

计算机决策支持系统（systems）是循证医学证据资源的最高等级，它勾勒了一个超速、便捷的计算机医学信息的人机对话系统。一个完美的计算机决策支持系统包含完整且精准的医学信息。通过住院医师和计算机的简答互动过程，能够解答住院医师在临床中遇到的各种重要临床问题。如住院医师在循证临床实践时，通过给予计算机决策支持系统某种链接或者命令，把临床问题输入计算机决策支持系统，计算机决策支持系统获得指令后，通过搜索医学信息，如电子病历和临床研究，最终给出最佳的临床诊断决策，为住院医师循证临床实践提供证据。简单来说，我们可以认为使用计算机决策支持系统的过程是一个标准的医学信息查询过程。

同样，计算机决策支持系统也可以在特定的时间向住院医师发出某些提示性信息，如病人病历记录书写错误及更改建议。住院医师可以通过查询计算机决策支持系统，以便能够迅速获取相关问题的医学知识的更新内容。住院医师在撰写系统综述时，也可以通过计算机决策支持系统查找医学信息，并进行严格的质量评价。患者也可以通过计算机决策支持系统的使用，及时了解自己的疾病的诊断、治疗和预后。通过计算机决策支持系统，可以缓解医疗信息不对称带来的医患矛盾，使医生和患者实现双赢。

目前，医学电子信息系统还不能达到上述完美的状态。虽然全国各地的医院已经建立了医学电子信息系统，由于多数医院或科研机构采用自制的医学电子信息系统，给实现医学电子信息的共享带来一定的困难，但是，部分地区已经实现了医院间医学电子信息系统的共享。医学电子信息共享的实现为医学科研和临床实践提供了重要的帮助。

值得注意的是，完美的计算机决策支持系统能够为查询者提供最快最好的当前最佳的证据，但是住院医师不能单纯地依靠计算机决策支持系统证据做出的诊疗决策，而需要运用个体化原则，把计算机决策支持系统中的证据和病人的实际情况以及病人的意愿结合起来才能作出循证决策。研究者应尽量能够追溯到信息源头，通过计算机决策支持系统链接到系统综述和原始研究，评价信息的真实性、重要性和实用性，以确保为病人提供最佳的循证诊疗方案。

二、证据综合

证据综合（summaries）的主要形式是循证医学教科书与循证临床实践指南。目前，尽管有很多出版商和作者都采用“循证医学”一词，但却不了解循证医学的真正含义，或不能审慎地提供真正的循证医学内容，所以不是每一本教科书都符合循证医学教科书的要求。循证医学教科书要求至少一年修改一次，每一个章节或者部分应该有最近修改日期；采用明确的方法用于选择和评价证据，详尽介绍所使用的方法和程序，使其具有可重复性；在推进某种临床实践的时候，应给出相应的证据，以便于读者能够查找原始出处和研究细节，从而了解、支持、论述证据的详尽内容。

《临床证据》（Clinical Evidence）由《英国医学杂志》（British Medical Journal，BMJ，www. clinicalevidence.com）出版集团出版，是首推的循证医学教科书，《临床证据》是住院医师必读的循证医学教科书。《临床证据》中的医学信息以高质量的医学证据作为依据，并定期对每一个医学主题进行更新，在《临床证据》中，不仅可以查阅到需要查找问题的医学信息，而且可以通过相应链接查找到其他相关问题的医学信息。2008年，国内出版了中文翻译版本的《临床证据》，有精华版和全版本，包括常见的临床治疗证据。《医师信息与教育资源》（the Physician's Information and Education Resource，PIER，http：//pier.acponline.org/index.html）由美国医师学会（American College of Physicians，ACP）提供的一本供住院医师阅读的在线循证医学教科书。该书明确提供了有关内科和初级保健的证据等级。《当代》（UpToDate，http：www.uptodate.com）以光盘和网络形式发行，每个季度更新，有广泛的参考信息，《当代》没有对其纳入的文献进行质量评价，但是主要证据有Medline摘要。这至少为住院医师提供了一个公平的机会评价和判断支持的证据。以上推荐的循证医学教科书均来自国外，不管是在线版还是中文翻译版，在运用循证医学教科书进行循证医学临床实践的时候，均要符合中国当前的国情、医院的条件和考虑病人的实际情况。

三、循证证据提要

循证证据提要（syntheses of synopses）是一种把原始研究和综述按固定格式提炼的摘要。在没有现成的计算机决策支持系统和循证医学教科书的情况下，住院医师可以通过查询相关问题的研究和综述，获得很好的信息资源。但是，由于住院医师工作的繁忙，很难有时间查找和使用原始的循证医学资源，原始研究和综述的详细的文章内容又是住院医师需要阅读的部分。如何才能解决这一矛盾呢？循证证据提要能帮助住院医师在最短的时间内获取相关问题的医学信息。不管是循证证据提要，还是循证题目均尝试着为查询者提供简单且足够的信息，例如循证题目“血管紧张素受体阻滞剂与血管紧张素转化酶抑制剂治疗冠心病患者有效性和安全性的meta分析”。如果在题目中不能获得信息，可以通过阅读循证摘要获取。我们可以通过检索《循证医学》等查阅到循证题目和循证摘要。住院医师通过循证题目和循证摘要的检索和阅读其所提供的信息，即便在不清楚全文信息的情况下也能够采取相应的措施，为病人提供最佳的临床诊疗。

四、证据合成

证据合成（syntheses）即系统综述，例如Cochrane系统评价。如果没有计算机决策支持系统，查找到的摘要又不能提供更多的详细的信息，可以通过《Cochrane图书馆》（www.cochrane. org）查找系统综述。系统综述主要针对当前的预防和治疗问题为卫生保健的干预措施效果提供简明扼要的信息。系统综述是通过广泛收集全球已发表和未发表的证据、严格评价证据，定量合成，定性分析得到的科学综述。如果Cochrane图书馆中没有您感兴趣的题目，Medline是您的另一个选择。还有一个尚佳的资源是Ovid的《循证医学综述》（EBMR），它能够提供对Cochrane 和Cochrane系统综述的一站式检索。例如“环孢素对肾病综合征的作用”，对Cochrane系统综述数据库（Cochrane Database of Systematic Reviews，CDSR）、循证综述摘要数据库（Database of Abstracts of Reviews of Evidence，DARE）进行综述检索，用“ 环孢素”（cyclosporine）和肾病综合征（nephritic syndrome）作为检索词，可以得到5条系统综述的记录。

五、研究摘要

研究摘要（synopses of studies）主要形式是循证摘要的杂志。如果没有更好的途径找到您所需要的信息，我们可以采用循证研究摘要。在Embase可以找到独立的试验研究的摘要。这里的研究摘要和上面提及的循证证据提要类似，不同在于研究摘要还包括独立的试验研究的摘要。这些信息是以一些高质量研究的结构摘要的形式描述，不仅符合严格的质量评级标准，并且以临床相关问题和兴趣的形式收集成册。

六、原始研究

研究（studies）是指发表在各种杂志上的原始研究。建立计算机决策支持系统、提炼摘要、合成证据均需要时间和精力。建立一个完美的计算机决策支持系统仍然是一个循证临床实践的理想状态。提炼摘要和合成证据，根据质量要求不同，通常需要花费半年至数年的时间。如果找不到计算机决策支持系统、证据综合、循证证据提要、系统评价以及循证研究摘要，那我们必须开始寻找原始研究。我们可以在检索网络数据库获取相关医学信息，如原始文献数据库Medline、Ovid等。

知识点