第一节 提出需要解答的临床问题
在临床诊疗中，病人、住院医师和专家都会提出各种临床问题。临床问题根据问题提出不同，分为病因、诊断、治疗和预后四种类型。运用PICO原则构建临床问题是将初始临床问题转变为医学科研可以回答的临床问题，有利于住院医师就某一临床问题进行文献检索。运用PICO原则构建临床问题是循证临床实践的第一步，为循证临床实践提供方向。住院医师对病人诊治过程就是一个不断提出问题、寻找证据、解决问题的过程，所以，住院医师恰当运用PICO原则构建临床问题，在循证临床实践中至关重要。
临床问题的构建运用PICO原则，包括4个基本成分，见图1-2-1。
图1-2-1 临床问题构建的PICO原则
病人/人群（patient/population，P）：患者或者人群及其临床特征。包括与需要解决的临床问题密切相关的患者或者与患者相似的人群的临床特点。
干预措施（intervention or exposure，I）：关注的处理措施，如暴露因素、药物、外科手术、诊断试验、预后因素等。
对照措施（comparison，C）：与干预措施或者暴露因素相比较的措施，在治疗问题上，多为常规治疗、安慰剂作为对照措施，在诊断性问题上，对照措施常是诊断某种疾病的金标准。
临床结局（outcome，O）：住院医师关注的暴露或处理措施导致的患者相关结局，多为远期指标，如死亡率、功能改善、不良反应发生率等。
病因问题的构建。患者，女性，60岁，股骨干骨折1天。近两年来，常有腰酸背痛、乏力等症状。一年前，曾发生肱骨骨折，已治愈。半年前，曾在社区医院因情绪低落诊断为抑郁症。无神志障碍，无继发性骨质疏松症和代谢性骨病，已自然绝经。
原始问题：骨折和抑郁症有关系吗？
剖析问题：根据询问病史了解到，病人多次骨折，且有抑郁症史，相关文献报道绝经后妇女的抑郁和其骨密度有一定关系。且病人60岁，已自然绝经，符合人群特征。
构建问题：抑郁会增加绝经后妇女骨折的风险吗？（表1-2-1）
表1-2-1 构建后的病因问题
诊断问题的构建。患儿13岁，因听力障碍来医院耳鼻喉科检查，现确诊为感音神经性耳聋。需进一步检查确诊是否是内耳畸形。
原始问题：需要进行什么检查才能确诊内耳畸形？
剖析问题：据临床经验，先天内耳畸形是导致感音神经性耳聋的主要原因，目前为止，只通过影像学检查无法确诊，但是MRI可以判定内耳骨迷路正常的病人是否伴有听神经发育异常。故考虑选用MRI检查来初步诊断内耳畸形。
构建问题：MRI诊断感音神经性耳聋患者为内耳畸形的把握度有多大？（表1-2-2）
表1-2-2 构建后的诊断问题
治疗问题的构建。患儿20天前无明显诱因出现阵发性咳嗽，有痰不易咳出，清晨及下午多见，无气喘气憋，无呼吸困难，患儿神志清，精神欠佳，饮食及睡眠欠佳，否认异物吸入史，无发热，无腹泻，无呕吐，无声嘶，无犬吠样及痉挛性咳嗽。
原始问题：用什么药治疗？
剖析问题：根据案例，了解到治疗的对象是运动型哮喘患儿，通过查证得知孟鲁司特在治疗运动型哮喘患儿的疗效是有效的，而患者和住院医师更多关注的是孟鲁司特和其他哮喘用药（常规治疗）相比，孰优孰劣？预后方面，患儿家属十分关心通过治疗后患儿是否会复发。
构建问题：孟鲁司特与常规治疗相比，能降低运动型哮喘患儿喘息的复发率吗？（表1-2-3）
表1-2-3 构建后的治疗问题
预后问题的构建。患者60岁，男性，一天前出现头昏、右侧肢体麻木、无力，症状持续加重，3小时前出现口角歪斜，右侧肢体无力加重行走困难，左侧视力下降，伴有意识不清。
原始问题：抗血小板药对脑卒中患者有效吗？
剖析问题：根据临床诊疗经验，抗血小板药对改善急性缺血性脑卒中患者有一定的帮助，但是对于患者而言，更多的是关注急性缺血性脑卒中后，未来的生存率和致残率等预后结局。
构建问题：抗血小板药与不用抗血小板药物相比能改善急性缺血性脑卒中患者的生存率和致残率吗？（表1-2-4）
表1-2-4 构建后的预后问题
知识点
临床问题构建的PICO原则：临床问题的构建的PICO原则，包括以下4个基本成分：①病人/人群（patient/population，P）；②干预措施（intervention or exposure，I）；③对照措施（comparison，C）；④临床结局（outcome，O）。