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九、反流性食管炎（2例）
反流性食管炎（简称食管炎）是一种因食管下端括约肌功能失调或幽门括约肌关闭功能不全，导致胃液中的胃酸、胃蛋白酶或十二指肠内容物反流入食管，引起食管黏膜充血、水肿、糜烂，出现剑突下烧灼感、烧灼样疼痛、吞咽困难、泛酸或呕吐为主要表现的消化系统疾病。该病相当于中医食管痹、胸痹、噎膈、胃痛、呕吐、反酸、嘈杂等病症范畴。中医认为其发病乃因情志不和、饮食不节诸因素作用于机体，脏腑功能失调所致。其病在食管，胃失和降，胃气上逆是其基本病机。
1.郁热痰阻证
患者曹某，男，66岁，长沙人。
【初诊】2012年4月12日。
[主诉]烧心反复2个月。
[临床表现]患者于2个月前因饮酒后出现烧心，当时未予重视，后逐渐加重，发作渐频繁，遂于2012年3月26日在某医院经纤维胃镜检查诊断为反流性食管炎、慢性浅表性胃炎。正服用西药（不详）治疗，症状未见缓解，遂来本院就诊。现症见烧心，在进食后及夜间醒来时出现，无哽塞感，时伴反胃，口不干苦，纳食尚可，胃不胀不痛，大便、小便正常，睡眠可，舌质黯，苔薄腻，脉细滑。
[诊断]中医诊断：嘈杂。中医辨证：郁热痰阻证。
西医诊断：反流性食管炎、慢性浅表性胃炎。
[治法]解郁清热，化痰和胃。
[方药]启膈散合四逆二陈汤加减。
南沙参10g，丹参15g，郁金10g，浙贝母10g，荷叶蒂10g，茯苓15g，砂仁5g，麸炒柴胡10g，酒白芍15g，法半夏10g，陈皮10g，川楝子10g，蒲公英15g，乌贼骨10g，旋覆花6g（布包），甘草5g。7剂。
【结果】患者2013年1月23日因感冒来诊，讲服上方3剂后烧心即缓解，以后一直未复发。
【按】此案以烧心为主症，即《医林绳墨·嘈杂嗳气》所谓嘈杂者“有若热辣不宁之状”之意。患者起因于饮酒之后，酒乃“气热而质湿”（《医述·脾胃》）之物，其热郁不解，伤及于胃络则烧心，其湿化痰，阻碍于胃气则反胃。其治用启膈散解郁和胃，理气宽中，四逆散加川楝子疏肝解郁，二陈汤加旋覆花化痰降逆，另用蒲公英清解郁热，乌贼骨制酸护胃。方与症符，故很快见效。
2.肝郁化热兼脾虚证
患者黄某某，男，45岁，长沙人。
【初诊】1985年2月26日。
[主诉]胸骨后闷痛反复2个月，吞咽哽塞半个月。
[临床表现]患者于1984年12月去云南省出差期间出现食欲明显减退，回长沙后胸骨后闷痛日渐明显，未予重视。近半个月出现吞咽哽塞，遂于1985年2月15日在某人民医院经胃镜检查诊断为反流性食管炎、浅表性胃炎伴局部糜烂。经用西药（不详）治疗，症状未见缓解，遂来本院就诊。就诊时症见胸骨后闷痛，呈持续性，吞咽哽塞，进质硬的米饭时尤甚，口干口苦，喜饮，纳差，时脘中灼热，大便溏，小便正常，心烦易怒，善太息，疲乏无力，舌质黯红，苔薄，脉弦。腹平软，剑突下有轻压痛，无反跳痛、肌紧张。
胃镜检查：食管下段黏膜发红，血管网增多，无溃疡及狭窄。胃底及穹隆黏膜红肿，红黄相间，胃底及胃体交界部有两处斑点状糜烂面，上覆血痂，胃角、体、窦黏膜稍红肿，红黄相间。诊断为反流性食管炎、浅表性胃炎伴局部糜烂。
病理学检查：（胃底）轻度慢性浅表性胃炎。
[诊断]中医病名：噎膈。中医辨证：肝郁化热兼脾虚证。
西医病名：反流性食管炎、慢性浅表性胃炎。
[治法]解郁清热，疏肝理脾。
[方药]逍遥散加减。
柴胡7g，白芍12g，当归10g，茯苓10g，焦白术10g，薄荷6g，太子参15g，黄芩10g，郁金10g，丹参15g，炒山楂10g，甘草5g。7剂。
【二诊】1985年3月4日。服药后胸骨后闷痛及吞咽哽塞感明显减轻，脘中无明显灼热感，进食时如常，但进食量仍少，口不干苦，大便溏，仍感疲乏，舌质淡黯，苔薄，脉弦细。目前脾虚为主，改用健脾益气，解郁活血法。用活胃六君汤加减。
党参10g，白术10g，茯苓15g，陈皮10g，枳壳10g，丹参15g，蒲黄15g，败酱草15g，酒川楝子10g，生麦芽30g，炒山楂10g，甘草5g。7剂。
【三诊】1985年3月11日。胸骨后闷痛及吞咽哽塞感不明显，但偶有脘中隐痛，纳食及大小便均正常。仍守原法，用上方加三七粉3g以巩固疗效。
【结果】追访至1985年4月8日，上方坚持服28剂，胸脘无明显不适，嘱间断服用上方以善后。1985年4月25日复查胃镜检查，结果表明：食管下段及胃窦、角、体、底黏膜均已恢复正常。
【按】胃为水谷之海，主接受和容纳水谷。饮食入口，经过食道，容纳并暂存于胃腑，这一过程称之为受纳，故《灵枢·胀论》称“胃者，太仓也”，《灵枢·本输》称“胃者，五谷之府”，《类经·藏象类》也说：“胃司受纳，故为五谷之府。”胃主受纳的正常与否，取决于胃气的盛衰，同时与脾主运化和肝主疏泄密切相关。此案发病之前，先出现出差期间食欲减退，乃劳倦损伤脾胃之征兆，嗣后胸骨后闷痛，已为肝木侮土之见症，均未引起患者重视，逐渐影响胃的受纳和通降功能，从而出现吞咽哽塞，即《灵枢·本藏》所谓：“肝大则逼胃迫咽，迫咽则苦膈中。”肝气郁结，失于疏泄，则善太息、其脉弦。肝郁化热，则口干口苦、喜饮、脘中灼热、心烦易怒。脾胃亏虚，健运失职，故纳食减少、大便溏、疲乏无力。《灵枢·四时气》曰：“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘。”在胃脘之邪，除气滞、郁热之外，还要考虑瘀滞，乃因症见胃脘压痛、舌质兼黯之故。其治用逍遥散去生姜，加郁金、太子参疏肝理气，健脾益气；再加黄芩清解郁热，丹参疏通脉络，山楂和胃化食。服药后症状明显减轻，改用六君子汤加味，健脾理气以巩固疗效。