第五节　鉴别诊断

一、椎动脉型颈椎病的鉴别诊断

在各型颈椎病中，椎动脉型相当多见，其发病率仅次于根型。一侧或双侧椎动脉第一、二、三段都可扭曲、被压，并且受到颈交感神经的影响，发生痉挛，引起不同程度的椎动脉供血不足，而椎动脉所供应的组织有除额顶二叶以外的整个大脑，以及小脑、间脑、脑干、脊髓等中枢神经系统，又供给内耳和眼，因此它的症状和体征千变万化，不能一概而论，它所需要鉴别的病症也很多。

1.内耳疾患

可以是内听动脉栓塞，突发耳鸣、耳聋、眩晕，症状严重而不减。也可为梅尼埃病，有头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼震、脉率减慢、血压下降。鉴别点：常与过度疲劳等因素有关，而非由颈的活动所诱发。

2.眼源性眩晕

由屈光不正等因所致。鉴别点：闭目时眩晕消失，有屈光不正，眼源性眼震阳性等。

3.动脉硬化症

鉴别点：①高血压病史；②椎动脉造影。

4.胸骨后甲状腺肿

压迫椎动脉第一段。鉴别点：椎动脉造影。

5.其他

如贫血或长期卧床后引起的眩晕及神经官能症等。

二、神经根型颈椎病的鉴别诊断

由于神经根型颈椎病多见于下颈段，表现为臂丛神经痛，故须与胸廓出口处、肩、肘部的病症，以及神经根炎等鉴别。

1.脊髓型颈椎病

脊髓型颈椎病的典型临床表现主要为上肢的下运动神经元损害和下肢的上运动神经元损害，前者主要反映了受压节段脊髓的损害严重程度，而后者则是由于皮质脊髓侧束及脊髓丘脑侧束同时受到累及所致。当病变仅仅累及脊髓的中央灰质尤其是脊髓的前角和（或）后角时，临床表现主要为双侧上肢的下运动神经元性瘫痪，腱反射减弱或消失，但下肢检查并无异常发现。对于这一特殊类型的脊髓型颈椎病以往文献中很少提及，而实际上这一特殊类型的颈脊髓损害并非少见。当脊髓型颈椎病表现为一侧上肢症状时容易混淆，此时MRI检查所提供信息常具有重要价值。神经根型颈椎病还可与脊髓型颈椎病同时存在。

2.枕骨及寰枢椎疾患

枕颈部伤病常引起枕大神经痛。枕大神经为颈2神经后支组成的感觉神经，与颈3神经根损害所致疼痛较难鉴别，影像学检查有助于明确病因，必要时还应进行脑神经、小脑功能及眼底检查。

3.颈椎其他疾患

如椎管狭窄、后纵韧带骨化、感染、肿瘤等，影像学检查可明确诊断。

4.肺、纵隔肿瘤

如肺上沟肿瘤，可侵犯臂丛引起肩臂疼痛，体检可在锁骨上窝触及肿块，影像学检查可明确肿瘤所在部位及范围。

5.胸廓出口综合征

主要病因包括颈肋、前斜角肌肥厚以及锁骨、肩胛骨喙突或第1肋骨畸形愈合或不愈合等。最常见的症状为上肢的疼痛、麻木或疲劳感，其次为肩部和肩胛部的疼痛，再次为颈部的疼痛。根据受压成分的不同可以神经、动脉或静脉受压症状为主，其中多数主要表现为神经受压症状，以臂丛下干受累机会为多，故常表现为尺神经支配区的损害症状。常用体检方法包括Morley试验、Adson试验、Wright试验、Eden试验及Roos试验等。本症的诊断应根据临床症状及上述试验结果综合判断，常规摄X线平片，必要时可行血管或臂丛造影及神经电生理检查。

6.臂丛神经炎

急性或亚急性起病，首发症状为一侧肩部及上肢的剧烈疼痛，并可伴有发热等全身症状。

7.肩部疾患

如肩关节周围炎、肩袖损伤等。以肩部疼痛、活动障碍为突出症状，二者可合并存在，肩关节造影及MRI检查有助于明确诊断。

8.颈肩臂综合征

以自颈部向肩、臂及手指的放射疼痛为主要症状，与颈椎不良姿势体位引起的肌肉疲劳有关。

9.颈肩手综合征

表现为上肢自主神经功能异常，除肩、手指疼痛外，尚有手指肿胀及颜色、温度改变，随后即发生骨质疏松。

10.上肢周围神经卡压

如腕管综合征、尺管综合征及迟发性尺神经损害等，根据相应症状、体征及神经电生理检查多可明确诊断。应指出的是，颈椎病患者可同时合并上肢周围神经卡压。

三、脊髓型颈椎病的鉴别诊断

1.椎管内肿瘤

一般来说，颈椎椎管内肿瘤症状变化的进展速度比脊髓型颈椎病要快得多。而脊髓型颈椎病虽也可能有进行性发展的表现，但一般进展速度较慢，有时好时坏的现象，初期尤为明显。除非发病后颈部受到外伤，则较少出现四肢完全性瘫痪的情况。

鉴别特点：磁共振检查能确定椎管内肿瘤的诊断，且能显示肿瘤与正常组织的界线、肿瘤大小与范围，而且基本上能区分出肿瘤位于脊髓内还是硬膜外，以及颈髓受压程度，是最理想的检查方法。

2.脊髓肿瘤

病人有颈、肩、臂、手指的疼痛或麻木，同侧上肢为下运动神经元的损伤，下肢为上运动神经元的损伤。症状逐渐发展到对侧下肢，最后到达对侧上肢。压迫平面以下感觉减退及运动障碍的情况开始为Brown-Sequard综合征，最后发展为脊髓横贯性损害现象。

鉴别特点：

（1）X线平片显示椎间孔增大、椎体或椎弓破坏。

（2）脊髓碘油造影，梗阻部位造影呈倒杯状，脊椎穿刺Queckenstedt试验阴性。

（3）在完全梗阻病例，脑脊液呈黄色，易凝固，蛋白含量增高。

3.枕骨大孔区肿瘤

其症状是枕后痛，同侧上肢痉挛性麻痹，并发展到下肢、同侧下肢和对侧上肢。手和前臂肌肉有萎缩现象。有时可出现感觉改变。

鉴别特点：

（1）脊髓造影，梗阻的位置较高，碘油难以到达颅腔。

（2）可出现颅凹脑神经的症状。

（3）晚期可引起脑压升高，有眼底水肿、脑膜刺激征。

4.脊髓粘连性蛛网膜炎

其表现为脊神经感觉根（前根）和运动根（后根）的神经症状，或有脊髓的传导束症状。Queckenstedt试验有不全梗阻或完全梗阻。细胞数及蛋白的增加无一定数值。

鉴别特点：脊髓造影时，碘油通过蛛网膜下腔时困难，呈蜡泪状变化。

5.脊髓空洞症

一种慢性进展的脊髓进行性疾患，髓内有空洞形成并逐渐进行性扩大，主要表现为感觉障碍，运动障碍出现较晚。

鉴别特点：

（1）发生于年轻人，多为20～30岁；

（2）在颈胸神经分布区出现疼痛、温觉障碍，而触觉正常，此即感觉分离现象。由于颈椎病脊髓型亦可出现上述分离性感觉障碍，故临床上二者易相互误诊。

6.运动神经元疾病

是一组原因不明的神经系统退变性疾病，主要是指脊髓性肌萎缩症、脊髓侧索硬化症以及两种混合的肌萎缩侧索硬化症。

鉴别特点：

（1）上肢肌肉、手部肌肉萎缩特别明显，并由远端向近端发展；

（2）病变部位可以很高，侵犯脑部直接发出的神经，可以出现说话咬字不清、吞咽困难；

（3）全身肌肉有颤动（肉跳）、可出现舌肌萎缩和舌颤；

（4）全身无感觉障碍；

（5）舌肌和胸锁乳突肌的肌电图可有异常，表现出自发电位及巨大电幅波；

（6）影像学检查，X线片上颈椎有无明显退行性变，脊髓造影无梗阻，甚至在磁共振也无异常所见，无脊髓压迫的影像学表现。

7.腰椎疾病

脊髓型颈椎病多先出现下肢症状，如果因上肢症状轻微或尚未出现上肢症状，容易被患者或经治医生忽视，这是容易引起误诊的原因。如果经治医生仅仅注意到了患者的下肢症状，没有仔细询问病人的上肢症状或病人上肢尚未出现症状，又没有进行仔细的临床查体，或者对脊髓型颈椎病认识不足。因此，这样的病人常常被误诊为腰椎间盘突出或腰椎椎管狭窄症，甚至某些病人被荒谬的做了腰椎间盘突出的手术，这样的病人当然是不会有什么效果的。只要临床医生提高对颈椎病的认识，仔细地询问病史，仔细地全身查体，是不难将脊髓型颈椎病与腰椎疾病鉴别的。

四、交感神经型颈椎病的鉴别诊断

交感神经型颈椎病侧重于交感神经兴奋或激惹而引起的椎动脉痉挛所致的供血不足。此外，后者除椎间盘退变外，非退变因素如外伤、炎症（咽炎等）、肌张力失衡等，也是其常见诱因。交感神经型颈椎病的症状不仅有椎动脉型颈椎病的表现，而且还有其他交感神经功能紊乱的症状，即交感神经兴奋或抑制症状，如头疼、头晕、心动过速、肢体发凉等，或心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动加强、流泪、鼻塞等，有近1／3的患者没有颈椎病的其他症状。

1.脑动脉硬化

由于脑动脉是最易发生硬化的三大部位之一，是中老年人的常见病，颈椎病可并发有脑动脉硬化（尤多见于椎-基底动脉硬化）、二者均可出现头晕、上肢麻木及病理反射等，故甚易误诊。但以下几点可作为诊断依据，并可与椎动脉型颈椎病相鉴别：

（1）40岁以上，逐步出现大脑皮层功能减退的症状，如头晕、记忆力减退、睡眠障碍等。其症状消长与颈椎活动无明显关系。

（2）脑动脉硬化往往是全身动脉硬化的组成部分，故可能伴有眼底动脉、主动脉、冠状动脉或肾动脉硬化的征象。

（3）血压偏高或偏低，其特点是舒张压高，收缩压低，即脉压减小。如40岁以上血压为17.3／13.3kPa或15.96／9.33kPa，并有头晕时，应首先考虑本病的可能。

（4）实验室检查，血清总胆固醇量增高总胆固醇与磷脂的比值增高，脂蛋白和三酸甘油酯增高等。但各地区的正常血脂数差异较大。有时动脉硬化而血脂不高，故绝不能仅据血脂的数值而确定有否动脉硬化。

（5）脑血流图检查，图像有较恒定的缺血性改变，对本病的诊断帮助较大。如颈椎病合并脑动脉硬化，则其表现更为复杂。

2.梅尼埃病

又称发作性眩晕，是因内耳的淋巴代谢失调，淋巴分泌过多或吸收障碍，引起内耳迷路积水，内耳淋巴系统膨胀，压力升高，致使内耳末梢感受器缺氧和变性所致。梅尼埃病多发于中青年，发作时伴有耳鸣、耳聋、恶心、呕吐，故甚易与椎动脉型颈椎病互相误诊。椎动脉型颈椎病引起的颈性眩晕属中枢性眩晕，主要特点是多伴有一系列脑干缺血的症状和体征，发作时间短，多与转颈有关。梅尼埃病引起的眩晕属周围性（又称内耳性）眩晕，其特点是眩晕发作有规律性，伴有水平性眼球震颤：缓解后可毫无症状；神经系统检查无异常发现，前庭功能试验不正常。

3.偏头痛

一种是偏头痛可以由颈椎病引起，多是由于上段颈椎错位刺激或压迫枕大神经所致。往往在C2、C3椎旁和后枕部枕大神经出口处触到肿胀的组织，并且压痛明显。

另一种是偏头痛以女性居多，绝大多数起病于青春期前后，历经数年甚至数十年。一般到了绝经期，症状会逐步缓解和自愈。本症经期易发作，妊娠期多自然缓解。可有家族史。