第四节　临床表现与诊断

一、中医诊断标准及辨证分型

参照2002年《国家中药新药临床研究指导原则（试行）》中有关颈椎病的临床研究指导原则。

1.风寒阻络

颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2.气滞血瘀

颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。

3.肝肾不足

眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉弦。

4.气血亏虚

头晕目眩，面色苍白。心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。

二、西医病理分型临床表现及诊断

1992年第二届全国颈椎病研讨会，根据受累组织和结构的不同，将颈椎病分为：颈型、神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型和其他型（食管压迫型），若两者同时存在，则称为“混合型”。

（一）颈型颈椎病

指由于颈椎退变导致的颈痛或颈肩痛而未影响神经根及脊髓者，是颈椎退变本身引起的颈部酸、痛、僵硬不适，是临床上最常见的一型。

1.临床表现

（1）症状：

以青壮年多见，伏案工作者多发，以颈部酸困、痛、胀及不适感为主。

（2）体征：

颈部自然伸直，生理曲度减少或消失，呈“军人立正”征，患处颈椎棘突间及椎旁轻压痛。

（3）影像学：

X线显示颈椎曲度改变，1／3患者动力性侧位片上显示椎间关节不稳或松动，由于肌痉挛侧位X片上出现椎体后缘一部分重影，小关节也呈现一部分重影，称双边双突征象。

2.诊断

（1）主诉头、颈肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。

（2）X线显示颈椎有曲度改变或（和）椎间不稳等表现。

（3）应除外颈椎其他疾患（落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的颈肩部疼痛等）。

（二）神经根型颈椎病

此型颈椎病是临床上常见的一型，多见于30～50岁者，多为单侧、单根发病，但也有双侧多根发病者，主要表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动及反射障碍。

1.临床表现

（1）症状

1）年龄：

多在30岁以上发病，起病缓慢，病程长，反复发作。

2）根性神经痛：

最为多见，其麻木与疼痛范围与受累椎节的脊神经分布区域相一致，疼痛可为持续性隐痛或酸痛，也可为阵发性剧痛，下颈椎病变可向前臂放射，手指呈神经根性分布的麻木和疼痛，并伴随神经分布区的其他感觉障碍，如麻木，过敏等，有时症状的出现与缓解与患者颈部的位置有关，颈部活动、咳嗽、喷嚏等均可使症状加重。

3）根性肌力障碍：

患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落，晚期可出现肌肉萎缩，受累范围也局限于该神经所支配的范围，在手部以大小鱼际及骨间肌最为明显。

4）颈部症状：

颈痛和颈部发僵常常是最早出现的症状，肩部及肩胛骨内侧缘疼痛也常见，是由于椎间盘退变、突出对受累颈神经后支所支配的纤维环、后纵韧带等刺激，造成该神经根支配区域反射性疼痛及肌肉痉挛。

（2）体征

1）颈部有不同程度的畸形、僵硬、肌紧张、活动受限，颈部后伸及向病侧弯曲受限明显。

2）病变椎间盘相应棘突都可有压痛点，压痛可向远侧放射。

3）感觉改变：神经受压的节段早期疼痛过敏，受压时间越长或程度越重，相应部位感觉减退。

4）肌肉改变：轻者肌力减弱，重者肌肉萎缩。

5）腱反射异常：受累神经根所参与的反射弧出现异常，早期呈现活跃、中后期则减退或消失，检查时应与对侧比较。

（3）特殊试验：

凡增加脊神经根张力的牵拉性试验大多阳性。

1）臂丛牵拉试验（Eaten）（＋），注意与臂丛损伤及前斜角肌综合征鉴别。

2）肩部下压试验（＋）。

3）椎间孔挤压试验（＋），叩击使椎间孔瞬间压缩变小，加重对神经根的压迫及刺激。

4）颈椎挤压试验（＋），患者头部处于中立或后伸位时出现加压试验阳性者，称为Jackson压头试验（＋）。

（4）影像学检查：

X线平片可显示生理曲度消失、椎间隙狭窄或梯形变，椎体后缘骨赘形成，或钩椎增生，其部位与临床表现相一致。CT或MRI可清晰的显示髓核后突的部位和形态。

2.诊断

（1）具有典型的根性症状，如麻木、疼痛等，且范围与颈脊神经支配区域相一致。

（2）压颈试验等多为阳性。

（3）相应的影像学改变（即临床表现与影像学异常相一致）。

（4）除外其他器质性病变及其他病变引起的以上肢症状为表现的疾病，如肩关节周围炎，肱骨外上髁炎、腕管综合征及尺神经、桡神经、正中神经受损等疾患。

（三）脊髓型颈椎病

此型颈椎病主要是损害脊髓，起病缓慢，病程长，症状较重，进行性加重或反复发作，延误诊治会造成不可逆的神经损害，可造成四肢瘫痪，因而致残率高，以40～60岁中年人为多。

1.临床表现

（1）症状

1）锥体束征：

此为脊髓型颈椎病的主要特征，按照神经纤维受累的部位分为3型：

中央型：由于锥体束近中央管处先受累，主要表现为上肢症状，一侧或双侧上肢麻木，疼痛，双手无力，持物易落，精细动作不能完成，上肢症状可先出现，也可与下肢症状同时出现，一侧受压表现为一侧症状，双侧则表现为双侧症状。

周围型：下肢症状为主要表现，首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，步态不稳，如踩棉花感，少数患者双腿力量不一，不能走直线，渐出现下肢肌肉发紧，抬步沉重，跛行，易跌倒，足尖不能离地等。

前中央血管型：上肢、下肢同时发病者。

2）躯干部感觉异常：

患者自觉胸腹部及双下肢“束带感”，上肢、下肢对痛觉、温度觉不敏感，可有烧灼感、冰凉感，触觉可能正常。

3）部分患者二便失调：

早期尿频、尿急、尿不尽、便秘等排泄不畅，渐出现尿潴留及大小便失禁。

4）可伴发头痛、头晕等头部症状。

（2）体征

1）生理反射：

病变部位相应的生理反射改变，如上肢的肱二头肌、肱三头肌、桡骨骨膜反射及下肢的膝腱、跟腱反射早期出现亢进，后期则减弱或消失。浅反射如腹壁反射、提睾反射及肛门反射减弱或消失。

2）病理反射：

上肢如Hoffmann、Rossolimo征，下肢如Babinski、Chaddock征，包括踝阵挛、髌阵挛均可出现阳性。

3）屈颈试验：

患者突然将头部前屈，双下肢或四肢可出现“触电样”感觉。

4）影像学检查

X线：椎管矢状径小，多小于1∶0.75，绝对值多小于14mm；80%以上患者病变椎体后缘有明显的骨刺形成；还可见到前、后纵韧带钙化等。

CT：可更加直接的显示椎体后缘的骨刺、椎管矢状径的大小、韧带钙化及椎间盘突出的位置等。

MRI：T1加权像反映脊髓受压、变形、蛛网膜下隙变窄、闭塞等，T2加权像显示韧带肥厚及骨质增生等。

2.诊断

（1）临床症状有脊髓受压表现（中央型、周围型、中央血管型）。

（2）影像学表现（X线、CT、MRI）。

（3）除外其他疾患，如脊髓空洞症、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤等。

（4）腰椎穿刺及造影检查。

3.评分标准

（四）椎动脉型颈椎病

椎动脉第二段通过颈椎横突孔，当颈椎出现椎间隙狭窄或节段不稳时，造成椎动脉受到挤压，椎体周缘及钩椎关节等处的骨赘也可直接压迫椎动脉，或周围交感神经受到刺激继而使椎动脉痉挛，椎动脉血流减少，而产生椎-基底动脉供血不足而出现一系列的临床症状。

1.临床表现

（1）症状

1）发作性眩晕：

通常情况下，向一侧转头或侧屈时，同侧的椎间孔受到挤压，椎动脉血流减少，但对侧椎动脉可以代偿，当颈椎出现病变时，椎动脉供血不足而产生眩晕，一般头转向一侧而产生症状时，病变部位在对侧，眩晕时可伴有迷路症状，如耳鸣、耳聋及听力下降，有时可伴发呕吐。

2）头痛：

为本病的常见症状，常由头颈部突然旋转而诱发，疼痛性质为跳痛、刺痛或胀痛，一般为单侧，有定位意义，头痛部位常为颞部及顶枕部，可伴恶心、呕吐及出汗等症状，如双侧椎动脉均受累可表现为双侧头痛。

3）猝倒：

多在头颈部处于某一特殊位置时发生，临床表现为下肢突然无力而倒地，但意识清楚，视力、听力、说话均无障碍，跌倒后可自行爬起。

4）视力障碍：

患者可出现突然失明、复视、黑矇幻视等现象，持续数分钟后自行消失，此为双侧大脑后动脉短暂性缺血所致。

5）感觉异常：

患者可出现口唇麻木，构音不清及吞咽困难。

6）精神障碍：

神经衰弱、健忘、失眠、抑郁等。

（2）体征：

锁骨下动脉、椎动脉交界处可闻及血管杂音，或一侧上臂动脉压低于另一侧。

（3）特殊检查：

旋颈试验（＋）：病人坐位，头略后仰，并自动向左、右作旋颈动作。如患者出现头昏、头痛、视力模糊症状，提示为椎动脉型颈椎病。

（4）影像学检查：

X线、CT、MRI示钩椎关节增生、椎间孔狭小及椎体节段不稳等。

2.诊断

（1）颈性眩晕或猝倒史。

（2）旋颈试验阳性。

（3）影像学改变。

（4）除外其他疾病。

（五）交感神经型颈椎病

由于交感神经有时兴奋，有时抑制而产生的自主神经功能紊乱的症状。

1.症状

（1）头痛：一般头痛与颈部位置无明显相关性，症状与情绪、劳累、变天及女性月经周期等因素相关，可伴发热、发麻等症状。

（2）交感神经兴奋时眼部胀痛、畏光、流泪、飞蚊症等，交感神经抑郁则出现眼球内陷、眼球干涩及Honer综合征表现；还可出现耳鸣，多为单侧，伴听力下降；鼻部出现鼻塞、鼻痛等；咽部出现异物感，吞咽困难等。

（3）颈性心脏病：心律失常，心悸、心慌或心前区疼痛，但心电图未见明显异常。

（4）交感神经兴奋时，可出现手足发凉、疼痛、发绀，脉搏细数等，交感神经抑郁时，手足发热、手指肿胀、烧灼感及血压不稳等。

（5）汗腺分泌异常：头颈部、胸部及双手多汗或少汗，可单侧，也可为双侧。

（6）患者可出现消化道症状，如胃脘不适、恶心呕吐、腹泻或便秘等，也可出现泌尿系症状，如尿频、尿急、尿不尽等。

2.诊断

单纯此型颈椎病很少见，常与其他类型相伴发，如有上述交感神经紊乱临床症状并且影像学支持颈椎病诊断者可诊断。

（六）其他型（食管压迫型）

1.临床表现

（1）症状：

单纯此型很少见，常合并其他颈椎病症状，伴发早期主要为吞咽硬质食物时困难及食后烧灼、刺痛感，后进食软食及流食时出现困难，按照吞咽障碍分为3种程度：

轻度：仰颈时吞咽困难，屈颈时消失；

中度：可吞服软食及流食；

重度：仅可饮水、汤等。

（2）影像学检查：

X线平片及食管钡餐可显示病变部位。

2.诊断

（1）吞咽困难，仰颈时症状加重，屈颈时症状减轻。

（2）X线及食管钡餐检查：显示椎体前骨质增生并压迫食管引起痉挛或狭窄。