3.麻黄加术汤方证

《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（20）

麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　杏仁七十个（去皮尖）　白术四两

上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。

本条论述寒湿在表的证治。素有湿病，又感受寒湿之邪，郁遏卫阳，经脉不利，可见身体疼痛，烦扰不宁。以方测证，以法测证，可知本证可兼有发热恶寒、无汗等表实证。可用麻黄加术汤微发其汗，以散在表之寒湿。对于此证的治疗，不可火劫使汗出如水流离而徒伤阳气，反生变证。

麻黄加术汤由麻黄汤加白术组成，用麻黄汤发汗散寒，加白术健脾祛湿。关于白术在该方中的配伍作用，清·喻嘉言在《医门法律·卷四》指出：“麻黄得术，则虽发汗，不至多汗。”陶葆荪在《金匮要略易解》也提出“重用白术和缓麻黄的发散，使微微汗解。”以上两家都认为麻黄加术汤之所以“微发其汗”，是因为白术监制了麻黄汤的发汗之力，这种认识并不符合仲景原意。麻黄汤是治疗风寒表实证的代表方剂，后世医家多称其为“发汗之峻剂”，但仲景运用麻黄汤，在方后注中明确提出“覆取微似汗，不须啜粥”。即使麻黄加之六两的大青龙汤也是“取微似汗”。仲景用汗法治疗太阳病，无论是伤寒表实证还是中风表虚证，都主张“取微似汗”，不可如水流离，否则反生他变，这是张仲景运用汗法的原则。麻黄加术汤的服药方法如同麻黄汤一样，“取微似汗”，之所以加白术，是借助麻黄汤的发汗之力以行在表之湿，否则寒去湿存，其病反而深入。

《胡希恕讲伤寒杂病论》提出：“本方以麻黄汤解表发汗，以术祛湿解痹，此处以苍术为当。人体水液代谢外出最主要的途径有二：汗与小便，方中苍术可利小便，小便多则汗少，故为一小发汗法。”张仲景之时，并无白术、苍术之分，故仲景治疗内湿、外湿俱用白术。治疗内湿的方剂有苓桂术甘汤、泽泻汤、五苓散等；治疗外湿的方剂，除了本方外，还有甘草附子汤、防己黄芪汤、越婢加术汤等。白术与苍术，前者健脾以胜湿，后者祛风以散湿。二者俱为治湿之药，一补一散，自有差别。胡氏提出麻黄加术汤中所用术以苍术为当，可加强散湿之用，确为经验之谈。但对于其用苍术是为了“利小便”以减少发汗之说，似有强解之嫌，尚需斟酌。

麻黄加术汤多用于治疗风寒湿杂至且寒湿偏盛的痹证。湿重者再加茯苓、薏苡仁；风邪偏盛者加防风、羌活；寒邪偏盛者加细辛、制川乌，或合乌头汤加减，腰痛加杜仲、续断；项背不舒加葛根等。坐骨神经痛、风湿性关节炎、落枕、骨质增生等病症而见寒湿表实证者，均可以本方加减运用。徐琦等 ^［1］制作类风湿性关节炎模型大鼠，研究认为麻黄加术汤治疗类风湿性关节炎的机制，可能与降低炎性因子白介素-1β、肿瘤坏死因子（TNF-α）的水平，抑制炎性细胞浸润、纤维组织增生和巨噬样A型细胞增殖有关。

麻黄加术汤应用于风寒湿邪客于肌表，导致营卫不和而引起的荨麻疹病人，服药后多见周身出微汗，痒疹消失而病愈。临证时可酌加蝉蜕、白鲜皮等疏风止痒之品。谢薇西 ^［2］用本方加减治疗慢性肾衰竭氮质血症期20例患者，偏气虚型加黄芪，偏血虚型加当归，患者服药后取汗，可使血尿素氮下降，对全身阴阳气血也有整体调节作用。

张某，男，38岁。1991年4月29日初诊。患者平时每日骑自行车上下班。3日前，因赶时间而骑车过猛，后项汗出，以致寒气袭于项部，随后发生两侧风池穴处攻窜性剧烈疼痛，尤其以左侧为甚，以致夜不能寐。始虽因汗出而受寒，待寒邪侵入后，汗为寒闭而反为湿，以致寒湿闭阻经脉，身无汗而恶寒。舌苔白滑而腻，脉弦滑有力。炙麻黄10g，桂枝6g，杏仁15g，苍术10g，炙甘草3g。每服药皆得微汗出，1剂痛减，2剂痛止。（姜元安医案） ^［3］

杨某，女，44岁，农民，于1993年8月16日初诊。患者全身关节冷痛9年，加重月余。4年前因经期受寒淋雨致发热恶寒，肢体关节疼痛，无关节红肿，当时自以为是感冒，服用抗感冒药诸症减轻，亦未在意。此后经常发作肢体关节疼痛，以双膝双肩为甚，关节冷痛重着、夜间需双膝跪热炕才得舒。曾在当地医院服中西药或有减轻，但效不巩固。近月余加重，夜间难以入眠，自服抗风湿药效不佳。刻诊：症见双膝关节及双肩关节冷痛，肢体重着，舌黯淡、苔薄白，脉沉缓。时值秋后，已穿冬装，查双肺（－），心率59次／分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢关节无畸形，双肩及双膝关节触之冷若冰霜。查血常规正常，ESR：12mm／h。中医诊断为寒湿痹。治以散寒利湿之麻黄加术汤加减：麻黄9g，桂枝12g，杏仁9g，甘草6g，苍术30g，制川乌10g，牛膝10g，蜈蚣2条，片姜黄15g，水煎服，每日1剂，服药4剂。二诊见：精神倍增，双膝及双肩关节冷痛减轻，服药3剂期间，夜间已能入眠，仍感关节怕冷，舌脉同上。上方制川乌改为6g，蜈蚣改为1条，继服9剂，诸症消失，4年之痼疾十余剂中药得以根除，随诊1年未复发。（李春英　张庆伟医案） ^［4］

［1］徐琦，尹抗抗，谭达全，等.麻黄加术汤对大鼠类风湿性关节炎模型作用机制的研究［J］.湖南中医药大学学报，2011，31（5）：13～15

［2］谢薇西.麻黄加术汤治疗慢性肾功能衰竭氮质血证20例临床观察［J］.浙江中西医结合杂志，1994，4（3）：36

［3］姜元安.论麻黄汤类方剂的临床运用［J］.北京中医药大学学报（中医临床版），2004，11（2）：44

［4］李春英，张庆伟.麻黄加术汤治疗寒湿痹96例疗效观察［J］.黑龙江中医药，2000，（5）：12