2.葛根汤方证

《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（12）

葛根四两　麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　芍药二两　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚

上七味， 咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。

《金匮要略》“痉病”条文中，首列“刚痉”、“柔痉”两条，即“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。”“太阳病发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”文中既云“太阳病”，则知痉病为外感病邪所引起，其病位在于肌表。对于“刚”“柔”所表示的意义，观张仲景《伤寒论》中，太阳病，发热无汗，脉浮紧者，名为“太阳伤寒”，证属表实；太阳病，发热汗出，脉浮缓者，名为“太阳中风”，证属表虚。遵循这一命名原则，其《金匮要略》刚痉、柔痉的含义不言自明。正如日本丹波元简在《金匮玉函要略辑义》所释：“盖刚柔乃阴阳之义，阴阳乃虚实之谓，表实故称以刚，表虚故称以柔。”清·徐彬在《金匮要略论注·卷二》更指出：“……但治痉病，刚柔之辨，最为吃紧，故首拈无汗及恶寒为刚，有汗不恶寒为柔，以示辨证之要领耳。”

刚痉是外感风寒湿邪所引发，已为多数医家所共识。早在长沙马王堆三号汉墓出土的《五十二病方》一书中，关于痉病的病因主要是从外因方面来认识的，认为与风寒湿邪关系最为密切。《黄帝内经》对痉病的成因，强调风、寒、湿、热均可影响经脉而发病。如《素问·缪刺论》：“邪客于足太阳之络，令人拘挛、背急。”《素问·至真要大论》：“诸痉项强，皆属于湿。”“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢·热病》：“风痉，身反折。”《灵枢·经筋》：“经筋之病，寒则反折筋急。”《灵枢·热病》：“热而痉者死。腰折，瘛疭，齿噤 也。”张仲景著《伤寒杂病论》，“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》”，其《金匮要略》关于“痉病”的论述，无疑是在《黄帝内经》的基础上发展起来的，并进一步指出了“痉病”的“辨证论治”要领。至唐宋时期，对痉病基本上以外感风寒湿邪致病说，治疗也以散邪为主，如隋·巢元方《诸病源候论》有风痉候、风角弓反张候、金疮中风痉候等，并指出：“风邪伤于太阳经，复遇寒湿则发痉也”，“邪入诸阳经故也”。唐·孙思邈《备急千金要方》及王焘《外台秘要方》所持之论亦大体类同。正基于此，清·成无己在《注解伤寒论·辨痉湿暍病脉证第四》对“病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”释为：“太阳中风，重感寒湿，乃变为痉。”尤怡《金匮要略心典》对葛根汤方证条文也注解为：“无汗而小便反少者，风寒湿甚，与正气相持，不得外达，亦并不下行也，不外达不下行，势必逆而上冲，为胸满，为口噤不得语，驯至面赤头摇，项背强直，所在不待言，故曰欲作刚痉。”

《金匮要略》论痉，除了继承《黄帝内经》外感风寒湿邪致痉的理论外，还特别重视津液匮乏这一病理因素在痉病发病中的重要作用。仲景反复强调因误治伤津耗血与痉病发病的相互关系，指出“太阳病，发汗太多，因致痉。”“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。”“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”可见，《金匮要略》对《内经》痉病理论有继承，更有发展，这对后世医家完善和创新痉病病机理论有重要指导意义。如宋·陈言在《三因极一病证方论·痉叙论》中对痉之内外因都有阐述，谓“夫人之筋，各随经络结束于身，血气内虚，外为风寒湿热之所中则痉……原其所因，多由亡血，筋无所营，故邪得以袭之。”明清医家对痉病更有不少新的见解，使痉病论治渐臻完备。清·吴鞠通在《温病条辨·卷六·痉有寒热虚实四大纲论》中对痉有专门论述，主张以寒热虚实来纲领痉病之因：“六淫致痉，实证也；产妇亡血，病久致痉，风家误下、温病误汗、疮家发汗者，虚痉也；风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”在治疗方面，除了寒痉参考《金匮要略》刚痉、柔痉之外，其他方面进行了大量的补充，如辛凉甘润、开窍醒神、化湿泄浊、育阴柔肝之剂等，使痉病的病机理论及论治经验愈加丰富。

“无汗而小便反少”是本条文辨证要点。太阳病，发热无汗，反恶寒者为刚痉。一般而言，表实无汗，小便应多，现反而减少，为什么？历代医家对“小便反少”形成的原因诠释不一，主要有以下观点：

认为由风寒湿邪侵袭，气机郁闭，津液输布障碍所致，如尤怡《金匮要略心典》谓“无汗而小便反少者，风寒湿甚，与气相持，不得外达，亦并不下行也。”清·章楠《医门棒喝》解为“营卫三焦之气皆闭。”清·吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注·痉湿暍病》谓小便反少者，“是寒气盛而收引也。”

如日本丹波元坚在《金匮玉函要略述义》否定尤怡之说，指出：“按无汗则津液内多，小便当利，而反少者，以其人津燥之故，尤注谬矣。”张长恩 ^［1］也说，这里的“太阳病，无汗”，是表实证。“小便反少”是津液不足。

无疑，津液输布障碍和津液不足都可形成小便少。邪阻与津亏是事物的两个方面，但两者在同一机体内也时常相互影响、相互存在。我们应该把邪阻与津亏二者有机地结合起来，来理解“小便反少”的形成原因，“小便反少”，除气机郁闭外，还当有津液不足之缘故，这是痉病的特点，也是治疗痉病时应该考虑的问题。只有这样，才能较全面地体现《金匮要略》论痉的要旨。

葛根汤以葛根为主药，升发津液而润筋脉，以舒其拘急；麻黄、桂枝发散外邪，芍药、甘草益营阴，生姜、大枣调和营卫。诸药共用，达解表散邪，滋润筋脉之功效。

葛根汤主治刚痉，以项背腰部强痛拘急、紧束不舒为特征的疾病多用本方，病症包括流行性脑脊髓膜炎、颈椎病、落枕、腰椎间盘脱出症等。如黄昌计 ^［2］以葛根汤加味治疗颈椎病120例，药用葛根20g，麻黄、桂枝、生姜（切片）、白芍各10g，炙甘草6g，大枣5枚，羌活10g，川乌、秦艽各6g。结果：临床治愈95例，好转22例。本方还具通经活络、调理气血的功效，现代临床常用本方加减治疗周围神经麻痹、各类神经性疼痛、各类病症所致的运动功能障碍等。头痛，加天麻、川芎；枕神经痛，加制南星、蜈蚣；颈项强急、颈肩疼痛、麻木或不适，加威灵仙、姜黄；肩臂疼痛麻木，加桑枝、羌活、当归；面部疼痛，加天麻、升麻；三叉神经痛，加细辛、白芷、川芎；面肌痉挛，加僵蚕、丹参、酸枣仁；坐骨神经痛，加制川乌、蜈蚣、乌梢蛇等。

本方用于急性呼吸道疾病，以发热恶寒，头痛项强，脉浮为辨证要点。宋华妮等 ^［3］以240例西医诊断为上呼吸道感染，中医诊断为外感风寒型感冒患者为对象，进行多中心、随机、双盲、阳性药平行对照研究，显示葛根汤合剂能安全有效地治疗感冒。虞桂等 ^［4］用加减葛根汤治疗外寒内热型上呼吸道感染47例，药用葛根、麻黄、桂枝、柴胡、生石膏等，取得较好疗效。不但体温起效时间、退热时间均优于复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊，而且中医证候疗效、体温疗效也优于复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊，且无不良反应。

顾仲明 ^［5］用本方治疗局限性硬皮病，药用葛根15～60g，桂枝10～20g，麻黄5～10g，白芍10～30g，甘草10～20g，大枣10～20g，生姜5～15g。每日1剂，水煎2次早晚分服；配合肌肉或皮损处皮下组织内注射人胎盘组织液，每次2～4ml，隔日1次，15日为1疗程。用药4个疗程后，28例中痊愈15例，显效9例，无效4例；痊愈率54%，总有效率86%。柴程芝等 ^［6］用葛根汤辨证治疗寒湿凝滞型原发性痛经，疗效确切。患者符合以下特征：体质壮实，肌肉坚紧，唇舌色淡黯，肤色黯缺乏光泽，经期体重增加明显；具有过食寒凉冰冷之品、着装暴露等不良生活习惯，或行经期间感受外邪；经期恶寒，腰腹冷痛，得温热痛减。

本方的药性偏于辛温，假使患者内热已鸱张，纵然见葛根汤证，须去掉或减少辛温的姜、桂而加一些苦寒泄热药。如《外台秘要方》引延年秘录“主天行病二三日，头痛壮热”的解肌汤，是由本方去生姜，加黄芩。《备急千金要方》治疗伤寒温病的解肌汤，是由本方去生姜、桂枝，加黄芩。这两首解肌汤可供我们临床参考应用。

张某，女，13岁。1977年9月13日初诊。起病偶有外感症状，身体不适。2天后猝然抽搐，先口噤，继而项背强急，角弓反张，无汗，神清，自觉憋气，困倦酸重。检查：体温37.5℃，血压110／70mmHg，生理反射正常，无病理反射。化验血象：白细胞15200／mm ³（15.2×10 ⁹／L）。舌苔薄白，脉紧数。诊断：刚痉。由风寒壅阻脉络，气血阻滞，故筋脉挛急，项背强直。治以祛风散寒，解肌和营。处方：葛根10g，麻黄、甘草各3g，桂枝5g，芍药12g，生姜3片，大枣4枚（擘）。水煎取汁，送服解痉散（全蝎、蜈蚣等分，共研细末）3g，覆被取汗。复诊：服药1剂，遍身微似有汗，痉止。嘱其再服1剂而愈。（薛近芳医案） ^［7］

颜某，男，51岁。患高血压10年有余。4天前突发头昏，心悸，失眠，手足不温，手指轻微麻木，在街上走见汽车则心情紧张而不敢过街，在某医院测血压250／105mmHg，用平肝息风、清热育阴、疏肝降逆等治疗4天罔效，服扩血管、降压西药疗效不显，故心情更为紧张，头痛加重而卧床，且彻夜难寐，急延余诊治。测血压250／105mmHg，视其面色青黄，神情紧张，手略抖颤，指端麻木，头昏胀，心悸，脉弦数，苔薄白；虽厚被而手足冰凉，恶风无汗，小便清长。思其前数日诸法皆用，何以血压不降？乃忽略风寒外束，阳气虚微，气机不转之象，虽着力息风、清热、降逆诸法，然血压居高、面色青黄、神乱、手颤、脉弦数等肝风欲动之危象始终未减，此时若不急解太阳、回阳救逆，则肝风势必更张，意外即在眼前。急拟祛风散寒，回阳救逆。处方：粉葛根30g，桂枝12g，麻黄12g，白芍15g，制附片30g（先煎），甘草6g，生姜3片，红枣30g。水煎即服，并停服所有西药。次日复诊：汗出而手足温，不再恶风，能安然入睡，头目清醒而不眩，心情平静，脉浮大，眩晕、手颤、神情慌乱等症消失，测血压180／95mmHg。原方去制附片，续服2剂，诸症消除，且能独立外出行走，测血压160／90mmHg。其后恢复工作。随访3个月，未见病情反复。（杜文孝医案） ^［8］

［1］张长恩.葛根汤证探究［J］.北京中医，1990，（2）：41

［2］黄昌计.葛根汤加味治疗颈椎病120例疗效观察［J］.中医临床研究，2012，4（7）：90～91

［3］宋华妮，毛宗福，韩定芬，等.葛根汤（合剂）治疗感冒（外感风寒证）的随机对照研究［J］.临床荟萃，2005，20（6）：313

［4］虞桂，杨秀捷，马荣，等.加减葛根汤治疗外寒内热型上呼吸道感染的临床研究［J］.世界中西医结合杂志，2012，7（12）：1048～1051

［5］顾仲明.葛根汤治疗局限性硬皮病疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2005，14（14）：1884

［6］柴程芝，寇俊萍，朱丹妮，等.葛根汤辨证治疗原发性痛经［J］.世界中西医结合杂志，2012，7（3）：244～246

［7］薛近芳.薛近芳医案［J］.江苏医药·中医分册，1979，（1）：24

［8］杜文孝.葛根汤治疗高血压危象的体会［J］.中国中医急症，2004，13（3）：154