13.桂枝加龙骨牡蛎汤方证

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。（8）

桂枝　芍药　生姜各三两　甘草二两　大枣十二枚　龙骨　牡蛎各三两

上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。

本条文，应分两段来讨论。

“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。”为第一段，是论述失精家的症状表现。 “失精家”是本条重点，指经常遗精或滑精的病人，症状表现为少腹弦急，阴头寒冷，头晕眼花，头发脱落。对其病机，从肝肾亏虚阐发者，如李彣《金匮要略广注》谓：“肝主藏血，肾主藏精，亡血失精，则肝肾俱虚矣。少腹者，肝、肾之部，今少腹弦急，以肝肾两亏，则里气虚而张急如弦也。肝主筋，前阴者，宗筋之所聚，肝衰故阴头寒也。肝藏血开窍于目，肾主骨，骨之精为瞳子，又肾之华在发，发为血之余，此肝肾两虚，故目眩发落也。”《张家礼金匮要略讲稿》亦循此说。《诸病源候论·虚劳病诸候下·虚劳失精候》指出：“肾气虚损，不能藏精，故精漏失。其病小腹弦急，阴头寒，目眶痛，发落。”《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注·血痹虚劳》指出：“失精家，谓肾阳不固精也。少腹弦急，虚而寒也。阴头寒，阳气衰也。目眩，精气亏也。发落，血本竭也。”上述注家虽从不同角度阐述其病机，但均以肾的阴阳俱虚为根本。

“脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精”是插笔，意思是说，极虚芤迟的脉象，既可见于失精家，也可见于亡血或下利清谷病者。 “极虚”为虚劳的主脉；“芤”为浮大而中空，多为严重失血失精阳浮所致；“迟”为脉搏至数不足，为阳气虚所致，主寒。

“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”为第二段，是阐述桂枝加龙骨牡蛎汤的证治。“男子失精，女子梦交”是主证，原文“失精”与“梦交”并称，故男子当为“梦失精”，即梦遗。在脉象上可以表现为“芤动微紧”。丹波元坚在《金匮玉函要略述义》认为“芤与微反，动与紧反，盖芤动与微紧，自是两脉。”在这里，同一疾病，可以出现不同的脉象，但并非脉“芤动微紧”俱见于一人。“芤动”是指芤脉，为阴虚阳浮；“微紧”即虚弦之象，主虚寒。尤怡《金匮要略心典》对本段解释得贴切，谓“脉得诸芤动微紧者，阴阳并乖而伤及其神与精也，故男子失精，女子梦交。沈氏所谓劳伤心气，火浮不敛，则为心肾不交……或精虚心相内浮，扰精而出，则成梦交是也……加龙骨、牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也。”

“男子失精，女子梦交”是“神精间病”，病机在于心肾不交，阴阳失和，心神失主，治当交通心肾，和调阴阳，镇惊安神，收摄阴精。方用桂枝加龙骨牡蛎汤主之。桂枝加龙骨牡蛎汤即由桂枝汤加龙骨、牡蛎组成。徐彬在《金匮要略论注》说：“桂枝汤外证得之，能解肌去邪气；内证得之，能补虚调阴阳；加龙骨、牡蛎者，以失精梦交属神精间病，非此不足以收敛其浮越也。”龙骨，《本草别录》载：“龙骨疗心腹烦满，四肢萎枯，汗出，夜间自惊”，“养精神，定魂魄安五脏”，“白龙骨疗梦寐泄精，小便泄精。”牡蛎能敛阴潜阳，《海药本草》载：“主男子遗精，虚劳乏损，补肾正气，止盗汗，去烦热，能补养安神。”张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》对龙骨、牡蛎的运用，有“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”（107条）；“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之”（112条）；“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”（118条）这些方证中共有烦躁、烦惊、惊狂、卧起不安等心神不安之象，故用龙骨牡蛎以镇惊安神。而桂枝加龙骨牡蛎汤证是“神精间病”，故取龙骨牡蛎，一是镇惊安神，二是收摄阴精。

治疗“神精间病”为什么以桂枝汤为基础方？其一，“神精间病”是劳之为病，阴阳气血处于不足且失衡的状态，桂枝汤治外证可解肌调营卫，治内证能补虚调阴阳。观仲景用小建中汤治疗“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”，小建中汤为桂枝汤倍芍药加饴糖，其功效在于和阴阳，调营卫，建补中气。可知仲景用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗“神精间病”，是取桂枝汤补虚调阴阳之功用。其二，“神精间病”也是心肾不交之病理状态，盖心肾相交，不仅仅是心肾二脏的功能协调，亦与全身各脏腑的升降协调密切相关，而脾胃为心肾交通之枢纽，脾胃气血充足，中气升降枢纽正常，是心肾阴阳水火升降的必要条件。“神精间病”，心肾不交，脾胃气血不足，升降无力。而桂枝汤能调补脾胃以助升降，进而起到交通心肾的作用。

心藏神，肾藏精，心属火，肾属水，机体在正常生理状态下，水火既济，心肾相交，则精守神藏。若水火不济，心肾不交，则“神精间病”。尤怡在《金匮要略心典》引沈注，阐述了“神精间病”是“心肾不交”病机状态的重要表现形式。心肾不交理论在中医现代临床中广泛应用 ^［1］，如治疗失眠、焦虑、健忘、心律失常、围绝经期综合征、卵巢早衰、遗精、早泄、小儿遗尿、肠易激综合征等疾病。需要提出的是，对“神精间病”之“神”，宜从“五藏神”来全面认识，心藏脉舍神，肝藏血舍魂，肺藏气舍魄，脾藏营舍意，肾藏精舍志。如从心肾不交、神精间病来理解“肾藏精舍志”，《素问·阴阳应象大论》说：“肾在志为恐”，“精气并于肾则恐”，“恐伤肾”等，在病理情况下，过度惊恐每易伤肾。如《素问·举痛论》说：“恐则气下……恐则精却。”《灵枢·本神》说：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”可见，恐伤肾主要伤及肾精，导致肾气不固，出现二便失禁或遗精滑泄、阳痿阴缩、腰酸腿软等表现。正是由于心神与肾精、肾精与志（神）的这种复杂微妙的生理病理联系，在“神精间病”的病理情况下，治疗用药须神精并治。桂枝加龙骨牡蛎汤中的龙骨、牡蛎的作用，一是镇惊安神，二是收摄阴精。

形神观不仅是一个重要的哲学范畴，也是中医学独具特色的核心学术思想之一。对形神概念及形神关系的研究一直是中医学领域的热点话题 ^［2］，“形”的概念相对稳定，是指有形可征的脏腑、五官九窍、四肢百骸等实体以及弥漫于其中的气血津液等精微物质的总称。而“神”的概念具有多义性，广义之神是指整个人体生命活动的外在表现，狭义之神指人的精神意识思维活动。“形神合一”是机体正常健康水平下的生命状态。在疾病状态下，若形神之间出现不和谐甚至分离的状态，就会导致疾病的发生。“神精间病”就是形神病的具体表现形式之一。结合原文及桂枝加龙骨牡蛎汤的临床应用来分析，这里的“神病”主要是指神志病，其“精”病，不仅是狭义的“精病”，而应该推延到津液、血液等“形病”。

阴阳二者，既相互对立，又相互维系，阴充于内，阳守于外，以保持“阴平阳秘”之状态。“神精间病”是劳之为病，对于虚劳病，《素问·通评虚实论》指出：“精气夺则虚”，《素问·本神》中说：“五脏主藏精也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”人体内阴血与阳气的耗损，伤及内脏，则形成虚损。阴阳两虚，阴阳不和，以致阳失去阴的涵养，浮而不敛；阴失去阳的固摄，走而不守，故见男子失精、女子梦交、头眩、发落等症。桂枝加龙骨牡蛎汤以桂枝汤调和阴阳，加龙骨、牡蛎不仅固敛走失之阴精，而且潜纳浮越之阳气。正如徐彬在《金匮要略论注》所说：“桂枝汤……补虚调阴阳；加龙骨、牡蛎者，以失精梦交属神精间病，非此不足以收敛其浮越也。”

综上所述，“神精间病”是一个重要的病机术语，“神精间病”病机学说对指导桂枝加龙骨牡蛎汤及其类方的应用起重要作用。“神精间病”病机学说的探讨，对丰富和发展中医病因病机理论，指导虚劳病、神志病等疾病的治疗具有重要的理论和实践价值。

桂枝加龙骨牡蛎汤临床应用非常广泛。归纳起来，大致有如下几个方面：一是“精”病。除了张仲景原文中提到的“男子遗精，女子梦交”证外，在男科还有阳痿、不射精、不育、遗溺、前列腺炎、性交恐惧症等。如《张氏医通》载本方治少腹急痛，便溺失精，溲出白液者。吴有超 ^［3］治疗不育症25例，包括精子数量不足，不射精等。以桂枝加龙骨牡蛎汤为基础方，气虚加四君子汤、黄芪、怀山药等；血虚加当归补血汤、首乌、枸杞子、黄精、龙眼肉；阴虚加左归饮、柏子仁、楮实子等；阳虚加右归饮、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天等；湿阻精窍加滑石、车前子等；瘀阻精窍加炒山甲、王不留行等。

由狭义的“精”推延到津液精微，对于由阴阳失调，津液精微失于敛守的病证，如自汗、盗汗、崩漏、带下等，用桂枝加龙骨牡蛎汤加减，亦常获效。如《岳美中医案集》载李某，年46岁。患颈部自汗，竟日淋漓不止，频频作试，颇感苦恼，诊其脉浮缓无力。投本方以和阳救逆，协调营卫，收敛浮越之气。先服4剂，自汗止。再服4剂，以巩固疗效。在小儿，反复呼吸道感染者多由于体质虚弱，营卫失和而汗出过多，致反复罹患外感。对此，取桂枝加龙骨牡蛎汤以调和营卫、固表敛汗。若肺虚卫表不固，可合玉屏风散；汗多加浮小麦、五味子敛表止汗；痰多加法半夏、苏子燥湿化痰；纳少厌食加炒谷芽、生山楂开胃消食；便溏者加苍术、薏苡仁健脾化湿。笔者将本方试用于肾病综合征大量蛋白尿符合本方证病机者，也有效验。

二是“神”病。龙骨、牡蛎两味具“定魄、安神”的功效。桂枝加龙骨牡蛎汤能调和阴阳，镇惊安神，故多用于心神不安，神失所主所致的病证。临床报道诸如癫狂、癔症、惊悸、神经衰弱、失眠、奔豚、更年期综合征等。如周山 ^［4］用本方加法半夏24g，治疗顽固性失眠40例，总有效率为90%。宋艳杰等 ^［5］用桂枝加龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤加味治疗围绝经期失眠36例，显效18例，有效15例，无效3例，总有效率91.7%。

值得注意的是，由于桂枝加龙骨牡蛎汤具有调神的作用，不少医家用于一些与情绪密切相关性疾病，显示出良好的治疗效果。如王继健 ^［6］基于肠易激综合征多虚实夹杂，情志因素明显，治宜调节情志，调和阴阳，调和脾胃为主，兼以泻实补虚，以桂枝加龙骨牡蛎汤为基础方，辨证属肝郁气滞加延胡索、枳壳；湿热阻滞加黄芩、黄连；寒湿困脾桂枝加量，加干姜；脾气虚加党参、白术；脾肾阳虚加入肉豆蔻、补骨脂；瘀阻肠络加红藤、姜黄；湿热、寒湿明显者减龙骨、牡蛎用量，治疗肠易激综合征66例，收效明显。韩秀慈等 ^［7］用桂枝加龙骨牡蛎汤合小陷胸汤治疗功能性消化不良45例，总有效率为95.56%。

黄某，青年工人。不知爱身，恣意情欲，又因劳动不节，以致精神不固，心火妄动，夜不能寐，寐则梦遗。头晕身倦，气短息低，诊脉：尺寸皆虚，左关独弦细数，口苦心烦，潮热，小便黄。唯患者羸孱如斯，为救眉计，先用金锁固精丸、安神丸合剂（改为汤剂），固精安神，滋阴清火，以治其标。3剂后烦热、口苦悉退，而夜梦尤多，遗无虚夕，再进固精丸（改汤），药用牡蛎、菟丝子、韭子、龙骨、五味子、桑螵蛸、白石脂、茯苓等。又2剂不唯未减少，而遗尤甚，因而用之无益也。改进清心饮：党参9g，当归9g，生地15g，甘草3g，茯神12g，枣仁12g，莲肉12g，远志5g，黄连2.4g。水煎服，日2剂。3日无寸效，遗精如故。此例患者寐则梦遗，遗无虚夕，遵照《黄帝内经》“急则治其标”之旨，先以金锁固精丸、安神丸、清心饮固精安神，滋阴清火，以治其标，取得一定效果。但仅治其标，未治其本，难取全效亦在意料之中。贵在医者细玩其症，乃遵仲景桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。方中桂枝、甘草、生姜、大枣辛甘养阳，芍药、甘草酸甘化阴，共奏扶阳益阴、调和阴阳之效；复加龙骨、牡蛎镇心安神，固摄阴液，医者复加茯神、辰砂镇降宁神为助。患者服药5剂，业已梦少能睡，遗可相间，三数日不等。持续用药1个月，遗精已失，神旺体健，沉疴已愈。（赵守真医案） ^［8］

张某。女，26岁，学生。2004年11月21日初诊。情绪低落1年余，加重2、3个月。患者1年前出现情绪低落，悲伤欲哭，神疲乏力，注意力及记忆力均下降，心烦，脾气急躁，对周围事物无兴趣；已经服中药数月，但疗效甚微。近2、3个月因情志刺激导致病情加重，曾服用脑蛋白水解物，症状有所缓解。纳差眠差，口干，二便调。神情凝重，表情抑郁，难以释怀。舌淡略红，苔薄腻淡黄，脉左沉细略弦，右弦见滑。诊断：抑郁症。情绪低落，悲伤欲哭，神疲乏力，均为阳郁不达之象；“所以任物者谓之心”，其注意力及记忆力均下降，心烦，脾气急躁，均属阳郁神颓所致。治法：宣阳开郁，畅达神机，宁心安神。处方：桂枝12g，生白芍18g，炙甘草9g，生龙牡各24g，茯苓30g，巴戟天15g，东白薇24g，石菖蒲18g。6剂，水煎服，每日1剂，分早、午两次温服。

二诊：精神情绪明显改善，已无明显不适，睡眠正常，口干已不著。面露喜悦之色，肤色亦渐荣润。舌淡红，苔薄根微黄，脉微浮。年轻体强，治疗反应迅速，故取效甚捷。药既见效，无需更方；上方6剂，水煎服，每日1剂，分早、午两次温服。

三诊：症状消失，睡眠好，精力旺盛，学习效果亦佳，口不渴。精神情绪好，为近年来的最佳状态。已满怀信心投入博士研究生入学考试准备工作。舌淡红，苔薄微黄，脉左沉细，右弦。证治分析：药已见效，阳郁已开，拟减开郁通阳药之用量，小量缓图。处方：上方改桂枝9g，巴戟天10g，加天花粉9g，厚朴6g。6剂，水煎服，2日1剂，每日早餐后温服。随访半年，病情无反复。（丁元庆医案） ^［9］

［1］赵唯含，杜金行.心肾不交理论在中医现代临床中的应用［J］.中华中医药杂志，2012，27（10）：2621～2624

［2］梁海涛，和中浚.中医形神观的概念及应用研究现状［J］.广西中医药大学学报，2013，16（2）：108～110

［3］吴有超.桂枝加龙骨牡蛎汤治疗不育症25例［J］.吉林中医药，1995，（3）：25

［4］周山.桂枝加龙骨牡蛎汤加味治疗顽固性失眠40例［J］.陕西中医，2011，32（10）：1311～1312

［5］宋艳杰，邢佳丽，宋元元.桂枝加龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤加味治疗围绝经期失眠36例［J］.河北中医，2009，31（2）：222～223

［6］王继健.桂枝加龙骨牡蛎汤治疗肠易激综合征66例［J］.中国中医急症2010，19（7）：1126～1227

［7］韩秀慈，宋晓英，吴艳玲.桂枝加龙骨牡蛎汤合小陷胸汤治疗功能性消化不良临床观察［J］.辽宁中医药大学学报，2009，11（8）：8～9

［8］赵守真.治验回忆录［M］.北京：人民卫生出版社，1962：63

［9］丁元庆.神经精神病经方论治［M］.北京：人民卫生出版社，2007：356～357