12.黄芪桂枝五物汤方证

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。（2）

黄芪三两　芍药三两　桂枝三两　生姜六两　大枣十二枚

上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。

“血痹”为病证名，是指气血不足，感受外邪，症见肢体麻木的一种病证。“阴阳俱微”既指脉象，又寓病理。脉象是指浮取、沉取皆见微象，这是营卫气血都不足的病理反映。在此基础上，又见“寸口关上微，尺中小紧”，脉微主营卫气血不足，脉小紧主轻微的风寒之邪。

陶葆荪在《金匮要略易解》本条“按语”指出：对于阴阳俱微的“阴阳”二字，各注家的解释，综合起来有两种有代表性的意见：一是作荣卫解的，一是作尺寸解的，两者都觉理由不充分。“阴阳俱微”的下句即提寸关尺，可见“阴阳”是指脉象来讲，哪有没头没尾，徒然说及荣卫这样前言不对后语？若说“阴阳”指尺寸来讲，何以下句又重复提出寸关尺呢？更无此理。因此，“阴阳”二字当作“浮沉”解，似比较合理不致顾此失彼。

血痹的临床特点是身体不仁，如风痹状。对于风痹，巢元方《诸病源候论·风痹》说：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其肌肉顽厚或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也。”可知风痹是指顽麻疼痛皆有，但以疼痛为主的病证。而本条提出“外证身体不仁，如风痹状”，是谓肌肤麻木不仁，甚或像风痹证那样伴有疼痛感，此卫气不行，血行闭阻较甚，不通则痛所致。

治疗血痹的方法，重在振奋卫气，温通阳气，和血通痹。黄芪桂枝五物汤用黄芪益气，桂枝通阳，芍药养营，生姜、大枣温通卫阳，调和营卫，共奏通阳行痹之功。清·陈念祖《金匮方歌括》称黄芪桂枝五物汤，“即桂枝汤去甘草之缓，加黄芪之强有力者，于气分中调其血，更妙倍用生姜以宣发其气，气行则血不滞而痹除。”其分析精当。

黄芪桂枝五物汤方证的基本病机是营卫气血不足，外邪入侵，血脉不畅。临床可见肢体软弱无力，活动不灵，麻木不适，或有疼痛，甚则肌肉萎缩，或伴有皮肤粗糙、色泽异常，手足发凉，面色青紫，舌淡黯或青紫等症。临床多种疾病，如肌炎、肌无力、坐骨神经痛、雷诺病、不安腿综合征、颈椎病等，在病程的某一阶段都可表现为以上临床症状，只要谨守方证病机和辨证要点，均可应用黄芪桂枝五物汤随证加减治疗。

综合诸家临床报道，运用黄芪桂枝五物汤，其加减用药基本规律是：凡因气血亏虚，而症见肢体麻木无力，神疲气怯，面色 白，皮肤少泽欠润，舌质淡，脉细弱者，则重用黄芪，加当归、丹参、鸡血藤；若气虚血滞，症见肢体麻木，疼痛如针刺，皮色青紫，舌质紫黯或有瘀斑，脉沉涩者，重用黄芪，白芍易赤芍，加川芎、桃仁、红花；若阳虚寒凝，血脉滞涩，症见肢体麻木、疼痛，遇寒诱发加剧，皮色青紫，伴畏寒肢冷，少气乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉迟或微紧者，重用桂枝，加细辛、麻黄、附子；若肢体疼痛，拘急明显者，重用白芍，合以甘草，取养肝柔筋缓急之意；若肢体筋骨痿软，可加木瓜、杜仲、怀牛膝；若久病入络，肢体疼痛或麻木较甚者，可加地龙、全蝎、土鳖虫、乳香、没药等。

糖尿病周围神经病变患者，临床以肢体（下肢为主）发麻、疼痛、针刺感、无力、共济失调及温度觉和一些反射的异常为主要表现。其基本病机在于阴阳营卫伤，血行不畅，瘀阻脉络，常取黄芪桂枝五物汤加减治疗。如血瘀明显，则加用红花、鸡血藤、全蝎、穿山甲等活血化瘀；如兼有阳虚则加用熟附子、肉桂、肉苁蓉、鹿角霜等温阳散寒；如阴虚较甚者则加用熟地、龟板、麦冬等滋补肝肾之阴。此外，刘慧等 ^［1］用黄芪桂枝五物汤治疗奥沙利铂治疗肿瘤性疾病所致的周围神经毒性有较好的治疗作用，临床症状改善明显。

IgA肾病是常见的复发性肾小球疾病，其发病机制与免疫功能紊乱下降有关，一般在上呼吸道或肠道感染后发病或加重，临床表现为血尿、蛋白尿、水肿、腰酸、乏力疲倦等证候。侯卫国等 ^［2］临床发现，IgA肾病与“血痹”两者的病因基本相同，为“正虚受邪”，其发病途径和过程相似，从IgA肾病肾脏的病理特点及肾脏的正常生理特点分析，认为中医血痹的“内证”极有可能在肾脏发生，从而引起一系列的肾脏病理变化。用黄芪桂枝五物汤治疗脾肾阳（气）虚型IgA肾病40例，结果显示，该方药能有效地缓解患者的疲倦乏力、腰背酸痛、面下肢浮肿、畏寒肢冷等临床症状，减少蛋白尿的总有效率为85.0%。

临证运用黄芪桂枝五物汤合方则能辨治诸多疑难杂病 ^［3］。如与栝蒌薤白白酒汤合方治疗胸痹，与五苓散和真武汤合方治疗特发性肺动脉高压，与白虎汤和牵正散合方治疗特发性面神经麻痹，与四君子汤和牵正散合方治疗偏侧面肌痉挛，与小陷胸汤、生脉散和失笑散合方治疗慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变，与补阳还五汤合方治疗肾动脉狭窄，与乌头汤和生化汤合方治疗骨质增生性疾病等。

沈某，女，40岁。1997年12月6日初诊。四肢关节反复肿痛4年，晨僵明显，畏风寒，双手腕、双踝关节肿痛加重3月，食欲不振，化验ESR40mm／h，RF（＋）1∶80。曾服消炎痛等西药效果不佳。观舌质偏淡，苔白稍腻，脉沉细。证属营卫气血失调，风寒湿邪阻络。治宜益气健脾除湿，温经活血通络。方用黄芪桂枝五物汤加减。药用：黄芪15g，赤芍10g，防风10g，白术10g，防己10g，太子参10g，木瓜10g，生薏苡仁15g，桑枝15g，桂枝8g，炙甘草5g。服上方24剂后，关节疼痛明显减轻，肿胀渐消，复查ESR29mm／h，RF（＋）1∶40。又连投36剂后，关节肿痛等症基本消失。复查ESR20mm／h，RF（＋）1∶16，患者病情稳定。（高辉远医案） ^［4］

患者某，女，43岁，2009年12月18日初诊。患者5年来双手受凉后苍白、发绀、发红交替出现，伴双手麻木、发凉，夏季稍减，冬季频繁发作且加重。现双手麻木疼痛、冰凉，发白、发紫和潮红阵作，畏寒明显，心烦失眠，大便溏薄，每天3～4次，舌质黯红，苔薄腻，脉沉细无力。西医诊断：雷诺病；中医诊断：血痹，辨证为阳虚寒凝夹瘀。法当温阳散寒，祛瘀通络，予黄芪桂枝五物汤加减，处方：生黄芪30g，桂枝10g，炒白芍40g，红枣15g，川芎30g，淡附片5g（先煎），丹参30g，鸡血藤30g，片姜黄10g，炒鸡内金9g，炒白术40g，炒甘草9g，干姜9g，柴胡9g，夜交藤30g，淮小麦30g。21剂，水煎服，日1剂。

2010年1月8日复诊，患者诉畏寒稍有好转，显效不甚，考虑时值隆冬季节，寒邪正盛，应加大温阳之力，前方加制川乌4g（先煎）温里散寒。三诊时患者诉回当地医院守方治疗2个月后，畏寒好转，双手雷诺征亦明显减轻，大便转为正常，唯觉自汗明显，前方减炒鸡内金、炒白术、制川乌，加穞豆衣10g，以固涩敛汗。守方治疗2个月后，患者病情基本缓解，随访3个月未见雷诺征再发。（范永 医案） ^［5］

［1］刘慧，周之毅，吴丽英，等.黄芪桂枝五物汤治疗奥沙利铂周围神经毒性的临床观察［J］.上海中医药杂志，2011，45（3）：44～47

［2］侯卫国，高建东，关新，等.黄芪桂枝五物汤治疗脾肾阳虚型IgA肾病的临床研究［J］.上海中医药大学学报，2008，22（3）：38～41

［3］王付.黄芪桂枝五物汤合方应用探讨［J］.中医药通报，2011，10（3）：24～26

［4］彭建中.中医古今医案精粹选评［M］.北京：学苑出版社，1998：1044

［5］陈秀芳.范永 教授应用温阳祛瘀通络法治疗雷诺氏征经验［J］.中华中医药杂志，2011，26（4）：726～727