跟师赵炳南手记
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一、赵炳南对皮肤病的论述

赵老师开宗明义,首先讲的是“皮肤病统称风湿疡”,用“风湿疡”三个字解释皮肤病发病的因果关系。虽然一般中医都认识到风和湿与皮肤病发病关系密切,但多归之为“风湿合邪”或“湿热夹风”,将两者仅视为相互兼夹的关系。赵老明确提出:“外受不洁之风与体内湿热之气相搏,则生风湿疡”,说明外风激发体内湿热,形成因果关系链。赵老强调:“风字从虫,可能有类似病原体之意义。”风作为流动的空气,不仅是气象因素、物理因素,而且其中漂浮着微生物、花粉、真菌、尘螨、颗粒污染物,似可归入“不洁之风”的范畴。体内存在湿热之气的人形成一种体质因素,当受到不洁之风的侵袭,相搏的结果,使湿热由蕴藏状态转变为激化状态,湿热之火点燃,产生剧烈反应,而无此种体质倾向的人不发生此种反应。一般中医仅认为湿热蕴藏于脏腑,而赵老指出:“皮之下肌之外蕴藏有湿热、湿气,外遭风侵袭,即可得皮肤病。”在皮之下肌之外相搏,于是在皮肤激起反应。
赵老称急性湿疹为湿热性湿疡,慢性湿疹为湿气性湿疡,其中特别顽固、长期不愈者特称顽湿疡,此阶段皮肤增厚、粗糙、脱屑、干裂,表面看已无湿的见证,有些中医认为已转入血虚风燥,湿已不是主要矛盾,顶多只是余湿未尽。对此赵老提出具有特色的“顽湿学说”,认为“患病日久夺气血”,湿邪乘虚由浅层侵入深层,更加黏滞胶结,更难清除。由于顽湿阻滞经络,障碍气血运行,肤表失养,故表现出血虚风燥的假象,赵老有针对性地用全虫方搜剔通透经络及深层胶着之顽湿而生效。
中医有认为结节性痒疹符合《诸病源候论》中记载的马疥,赵老则命名为“顽湿聚结”,此名虽无中医文献根据,但却能体现其顽湿学说的特点。此病多有感受虫毒史,初发常为水,疱湿疡(丘疹性荨麻疹),日久不愈,水疱湿疡之湿与虫毒之毒湿毒共聚为结节。一般中医常按气血瘀滞结聚论治,不太重视湿的因素的重要性。赵老则按湿毒痹顽结聚论治,从《赵炳南临床经验集》中收载的验案来看后一治法疗效更佳。
对顽湿类皮损的演变,赵老主张辨别其深浅与聚散,由浅入深,由散而聚为加重,由深转浅,由聚转散为减轻。其中由聚转散的现象,赵老形容为“化整为零,”包括原大片皮损残留的多数小块,中央消退边缘残存等都认为是向好的表现。
皮肤病的瘙痒,一般中医常区分为风痒、湿痒、虫痒、燥痒、虚痒等。赵老并未如此表述,而注意之间的共性,必有共同的致痒病机。“痒为痛之渐”,既有“不通则痛”“不荣则痛”“久痛入络”之说,亦可说“不通则痒”“不荣则痒”“久痒入络”。顽湿疡即为久痒入络,表现为深痒。赵老说有些病人服全虫方后逐渐由深痒转为浅痒。每当患者就诊时叙述自己服药后的体会与赵老深痒转浅痒之说符合时,赵老即提示大家注意此现象。
赵老认为生于手背、足背、耳轮等多皮、多筋、多骨、少肉部位的局限性湿疹最难治愈,多形成顽湿。最典型者为耳轮顽湿,俗称“糖耳朵”,长期流水浸渍。此类呈亚急性湿疹状态,与前述慢性湿疹形成顽湿疡的发生机制不同,主要是发病部位的不利因素起作用,此为赵老顽湿学说的另一个方面。
赵老说中医内科辨证讲求精详,中医外科(包括皮外科)辨证则讲求重点突出。中医外科书籍普遍以阴阳辨证为总纲,如《洞天奥旨·疮疡阴阳论》谓:“疮疡最要分辨阴阳,阴阳不明,动手即错。”阴阳在八纲中概括其他六纲,也应是其他各种辨证的总纲。阴阳为纲,其他为目,辨明阴阳,纲举目张。赵老对皮肤病主张首辨阴阳,l963年在皮肤科学会做了一次“皮科辨别阴阳”的讲座,重点讲皮肤病阴证的辨证特点,并讲述20多个阴证病种,多属湿气性皮肤病,赵老说的皮肤病阳证也多属湿热性皮肤病。1954年皮研所讲课,讲义中谓:“中医诊皮肤病须辨其为湿热性抑(或)湿气性”,分别讲了湿热性和湿气性皮肤病的辨证要点,可见赵老对皮肤病首辨阴阳即以辨湿热性与湿气性为重点。可能有人会认为这样辨证过于简略,不太全面,其实这样才符合中医外科传统,能免于繁琐,有其实用性及针对性。而在皮肤病辨证中将八纲、脏腑、气血、经络、六经、卫气营血辨证依次排开,相互平列的安排,虽有比较详细全面的优点,但是这种将纲和目平行并列,不突出总纲的做法,显然不符合中医外科的传统和赵老的主张。由于赵老很少有著作,加之被一些间接说法所混淆,赵老原生态的论述内容反而不太为人知晓。
要说不全面,其实是“有所偏”。古代中医各家流派均有所偏,李东垣偏于补土,朱丹溪偏于养阴,王洪绪《外科证治全生集》偏于治阴证,创著名方剂阳和汤,学术观点也有其偏执的一面。正因为有所偏,才在其偏爱的一面研究比较深入,形成特色。赵老的学术观点,在皮肤病发病方面有“风湿疡学说”,在慢性顽固性皮肤病方面有“顽湿学说”,都是具有特色的学术思想。在皮外科首辨阴阳方面,以辨湿热性及湿气性皮肤病为重点。他在临床上最常用的三个方剂,龙胆泻肝汤为湿热性皮肤病主方,除湿胃苓汤为湿气性皮肤病主方,全虫方为顽湿疡主方。预防及护理方面所拟“湿疡禁忌单”,亦针对与湿有关的皮肤病。把这些特点结合在一起,赵炳南学说思想特色是否可以说是偏重在皮肤病辨湿治湿方面,有待研讨。