第五节　肺的影像解剖学

影像学所叙述的肺门与解剖学所叙述的肺门含义有所不同,X线影像学中的肺门是指组成肺根的肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴结和神经等及其周围的结缔组织,与肺门(第1肺门)和肺叶门(第2肺门)之间的总合影像。其中肺动脉和肺静脉是肺门影像的主要成分,尤以肺动脉为主。肺动脉干的左缘参与构成心左缘影像,于左主支气管前面分为左、右肺动脉。右肺动脉经气管杈前面向右行,先发出右上肺动脉支,本干下行改称叶间干,进入右肺门。右肺动脉全长及右上肺动脉的大部分位于纵隔内,周围没有肺组织形成自然对比,不能显示,因此右肺门上部正位影像是由右上肺动脉的肺内分支、右下肺动脉的返行支与右上肺静脉干及其属支形成的,由此发出分支行向肺野上方及外上方。右肺门下部正位影像则由下肺动脉及其分支形成。左肺动脉跨越左主支气管向后,再从后面绕过左上叶支气管,形成一个向上的弓形部,称为左肺动脉弓,为左肺门上部正位影像的主要部分,左肺动脉进入斜裂发出舌段动脉,参与构成上部影像,本干下行延续为左肺下动脉,发出分支构成左肺门下部影像。左肺门影像较右肺门影像的变异多,其原因有二,一是左肺动脉弓或大或小,二是左肺下动脉或长或短。

肺门CT影像所包括的解剖结构与X线影像肺门相当,在右肺门上部,右肺上叶支气管水平,肺门前缘是由尖段肺静脉和右上肺动脉前干构成,外缘由后段肺静脉(亦称中央静脉)构成,后缘是右上叶支气管后壁。在右肺门中部右中间段支气管水平,肺门前缘由右上肺静脉上干构成,外缘由上干和叶间动脉构成,后缘是中间段支气管后壁。右中叶支气管水平,前缘由内向外依次是右上肺静脉、右中叶支气管、右中叶肺动脉,外缘由右下叶肺动脉构成,后缘是右下叶上段支气管和肺动脉。在右肺门下部右下叶支气管层面,肺门的前外侧由右下肺动脉及其分支构成,后缘是下叶底段支气管,内侧与下肺静脉相邻,下肺静脉由于靠近后下呈水平方向走行,与下肺动脉和支气管有较明显的分界。在左肺门上部尖段支气管层面,尖后段支气管内侧是同名肺动脉,前方是尖段肺静脉,外侧是后段肺静脉(亦称半中央静脉)。左上叶支气管起始层面,肺门前缘是尖后段肺静脉和前段肺静脉,后外缘是左肺动脉弓。在左肺门下部左下叶支气管层面,肺门轮廓是由左下肺动脉及其分支构成的。

一、肺的X线解剖

在X线片中,肺组织内含气部分在胸廓内、纵隔两旁显示为透亮区域,称肺野。正常情况下两侧肺野透亮度相同,肺叶和肺段间无明显分界(图3-31)。临床上为了描述方便,将一侧肺野纵向分为三等份,称内、中、外带;以第2、4前肋下缘作水平线将一侧肺野分为上、中、下3部分。

（一）　肺裂

1.斜裂

一般在正位片上不能显示。在侧位片上表现为自后上斜向前下的线条状阴影:右斜裂的后端起始于第4、5胸椎水平,斜向前下方走行,止于膈面距离前缘2～3cm处,与膈顶部的水平面约成50°角;左斜裂后端起始点较右侧稍高,在第3～4后肋端水平,因而其倾斜度也较右侧稍大,前下端达肺的前下角处,与膈顶水平面约成60°角。叶间胸膜面通常略有弯曲,斜裂上半部稍斜向外,下半部稍斜向内,故在侧位片上可成S形。

2.水平裂

约70%的人正、侧位胸片均可显影。在正位片上表现为右中肺野横行细线状阴影,从第6肋腋部水平自外向内延伸,止于肺门外1cm处。可向上或向下倾斜,左右或略成曲线;在侧位片上,横裂起自斜裂中部,向前呈水平方向走行达前胸壁。

（二）　肺叶

两侧各肺叶在正位X线片上前后重叠,无明显界限。只能结合侧位片,依据肺裂的位置、支气管和肺血管的分布情况大致推断各肺叶的大致位置。

1.右肺上叶

正位胸片上,在水平裂以上的肺野大部分属于右肺上叶,仅后方下部和下叶的上部相重叠;右侧位胸片上右肺位于水平裂上方、斜裂前方。

2.右肺中叶

在正位片上,中叶在水平裂以下,内邻右心缘,下接右膈顶,占据心膈角,外缘界限不清,不占据右肋膈角。右侧位片上中叶在前下部,位于水平裂下方和斜裂下部的前方,呈尖朝肺门的三角形。

3.右肺下叶

在正位片上,上部与右上叶重叠,下部与中叶重叠。右下叶上部投影到水平裂上方,下缘接触右膈,占据右肋膈角,并与心脏右缘邻接。右侧位片上,右下叶位于斜裂后方,呈尖朝上的三角形。

4.左肺上叶

左肺上叶的范围和形状大致相当于右肺上叶和中叶所占据的肺野。

5.左肺下叶

左肺下叶的范围和形状大致相当于右肺下叶所占据的肺野。

（三）　肺段

正常情况下,X线平片不能显示肺段的界限,只有当肺段发生病变时(如实变),才能从相邻肺段对比下识别出来。

（四）　肺门

影像学所叙述的肺门与解剖学所叙述的肺门含义不同,X线影像学中的肺门指的是组成肺根的肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴结和神经及其周围的结缔组织的总合影像。其中肺动脉和肺静脉是肺门影像的主要成分,尤以肺动脉为主。

1.正位肺门

后前位胸片上,肺门位于两肺中野内带第2～4前肋间处,通常左侧肺门比右侧高1～2cm,两肺门的大小和密度大致相等。

(1)右肺门:

可分为上、下两部。上部约占1/3,由上肺静脉、上肺动脉及下肺动脉后回归支构成。上肺静脉下后干构成右上肺门的外缘;右肺门下部约占2/3,由右下肺动脉干构成,其正常宽度不超过15mm,沿中间段支气管外缘平行向外下走行。右肺门上、下部相交形成一钝的夹角,称肺门角。

(2)左肺门:

亦分为上、下两部。上部由左肺动脉及其分支、左上叶支气管和左上肺静脉及其分支构成;下部由左下肺动脉及其分支构成,常被心影所遮盖。

2.侧位肺门

侧位胸片上,两侧肺门影大部分重叠,若以侧位气管轴线为界,右肺门略在其前下,左肺门大部分在其后上。侧位肺门影前缘为右上肺静脉干形成的椭圆形阴影,前后径为2cm左右;中间纵行透亮区为气管及气管分叉,其内圆形透亮影表示支气管开口,右侧在上,左侧居下;后上缘为左肺动脉弓,下缘由两下肺动脉构成下行的树枝状影。因此,侧位肺门影似一尾巴拖长的“逗号”。

（五）　肺纹理

肺纹理为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状阴影,它主要是肺动脉的投影,肺静脉、支气管和淋巴管也参与形成。平片可显示肺纹理的多少、粗细、分布、有无扭曲、变形与移位等。肺纹理由肺门向外围延伸,逐渐变细,至肺野外带渐细小而稀少,距离侧胸壁内缘约1cm范围内的肺野基本无肺纹理可见。

二、肺的CT解剖

（一）　肺

肺叶在CT肺窗图像上可清晰显示。肺内血管根据走向与成像平面的不同,可呈点状、树枝状等多种表现(图3-32)。肺裂在CT上可清晰显示,主要表现为低密度的透亮带。根据肺段支气管和肺裂之间的界限,一般从以下几个层面去描述肺的断面解剖。

1.颈静脉切迹层面

可显示右肺为上叶尖段,左肺为尖后段。

2.胸锁关节层面

可显示右肺上叶尖段,后方有少量后段,左肺仍为尖后段。

3.主动脉弓上层面

可显示右肺野前2/3为尖段,后1/3为后段。左肺野大部分仍为尖后段。

4.主动脉弓上部层面

右肺野前外部狭窄弓状区为前段,后部为后段,两者在外侧部相连。前、后段的内方为尖段。左肺野前1/3为前段,中后部大部分为尖后段,尖后段后方边缘已出现少许下叶背段。

5.主动脉弓层面

右肺野前后部分别为前、后段占据,尖段占内侧中部很小区域。左肺野前段及背段范围扩大,尖后段所占据范围缩小。

6.主肺动脉窗层面

右肺前部为前段,中为后段,后为背段,而尖段已无。左肺前为前段,中为尖后段,后为背段。

7.右肺动脉层面

右肺野后方背段范围扩大,约占前后径的2/5。中部后段范围变小,而前段范围扩大。左肺野的中部为上舌段,前方为前段,后方为背段,尖后段已无。

8.左心房上部层面

右肺野后方大部为背段,中部为中叶外侧段,前外部为前段,前内部为中叶内侧段。左肺后部为背段,前外侧为上舌段,前内部为前段,靠近肺门前方的为下舌段。

9.左心房层面

右肺野前半部为中叶,中叶前内部分为内侧段,中叶的后外部分为外侧段。右肺后部偏内侧为背段。右肺中部可见前、外基底段,前基底段位于中叶外段后方,外基底段位于背段的前方。此层面上右肺5个肺段的底面全位于肋缘,并由前到后依次排列,其尖部全指向肺门。左肺野前半部为舌叶,下舌叶占据舌叶前内大部分,上舌叶窄小,位于前外侧部。左肺野后1/3为背段。舌段和背段之间为前内基底段。

10.左心房中部层面

见双侧肺静脉进入左心房后壁。右肺前部为中叶,分别见内、外侧段。中叶几乎占据右肺的前半部,后部偏内侧为背段。中部已见前、外基底段。左肺前半部为舌叶,前内大部分为下舌段。左肺后1/3为背段,它的前方为前内基底段。

11.心室层面

右肺野肺门旁已出现内基底段,其余部分同上一层面。左肺前为下舌段,后为背段,两者之间仍为前内基底段。

12.心脏下部层面

右肺野前部为中叶内侧段,外侧段几乎消失,中叶向后沿肋缘依次为前、外及后基底段,背段已无。肺野中部内侧见内基底段。

（二）　肺门

肺门的CT解剖和X线解剖基础相似,主要由动脉和静脉的主支构成,肺动脉及其分支较为恒定,静脉的变异较大,左肺门血管空间关系比右侧变异多。一般从下面5个平面去描述肺门的断面解剖。

1.支气管分杈层面

支气管分叉层面,相当于隆嵴水平。两侧主支气管呈环形低密度影。右主支气管前外方可见上叶尖段支气管断面,内侧为尖段肺动脉断面,外侧为右上肺静脉后支的断面。左肺门见有尖后段支气管断面,其前方为尖后段动脉,后方为左上肺尖静脉支。

2.右上叶支气管层面

相当于左肺动脉层面。在支气管杈平面下1cm处。右上叶支气管自右主支气管分出,其后缘邻接肺组织,前方为右上肺动脉的前支,呈卵圆形。外侧为右上肺静脉后支,位于前段和后段支气管的夹角内。左肺门见左肺动脉主干,其外侧可见尖后段支气管断面,其前、后方分别为左上肺动脉支和左上肺静脉支的断面。

3.右中间支气管层面

相当于右肺动脉层面。右中间支气管指的是上叶支气管开口至中叶、下叶支气管开口之间,长约3cm,CT显示其圆形横切面像。右下肺动脉位于中间支气管的前外侧;右上肺静脉的尖前支和后支位于右下肺动脉的前方和外侧汇合成右上肺静脉,并与右下肺动脉共同构成中间支气管前方的块状影,边缘不整齐。左侧主支气管后方有左下肺动脉,在左支气管后壁形成一轻微压迹,该动脉及其分支造成左肺门上部轮廓不整。左支气管的前方为左上肺静脉。左上肺静脉恒定位于左上叶支气管前方,左下肺动脉则位于左上叶支气管后方和下叶支气管的外侧。

4.右中叶支气管层面

中间支气管远端分出中叶、下叶支气管,分杈处为三角形软组织影称中叶嵴,嵴尖有薄层软组织分隔中、下叶支气管。右下肺动脉位于中叶嵴的外方,呈卵圆形,右上肺静脉位于中叶支气管内侧,进入左心房的上部。左侧上叶支气管往往呈纵断面,3/4的人可显示前段与后段支气管。注意前段与舌段支气管的鉴别。舌段支气管靠近下叶背段支气管,而且有舌段动脉伴行。左下肺动脉在左下叶支气管后外方下行。

5.左右肺下叶支气管层面

相当于背段支气管开口以下约1cm,下叶支气管分出前后基底干,基底干分支方式变异大,但在同一层面中易于辨认。下肺静脉由后下向前内上斜行进入左心房。动脉分支走行相当于同级支气管外后方,与相应支气管伴行,静脉则行于内后方。基底段支气管由外向内是前、外、后、内基底支,由前向后是前、内、外、后基底支。