第五节　临床应用要点

（一）常用的腹壁手术切口

对腹壁切口的选择，主要遵循以下原则：①切口位置要适当，距离病变部位近，有较好的显露；②切口的长度要适宜，以利于手术操作；③要便于延长，不应由于解剖学关系而受到限制；④切开时要尽量将腹壁肌肉及其血管、神经的损伤减小到最低限度，避免发生切口疝；⑤避免切口愈合后的瘢痕变宽，尽可能与皮肤纹理走行一致。

1.纵切口（直切口）

（1）正中切口：

通过（腹）白线的纵切口称为正中切口，由于（腹）白线血管少，不伤及肌肉、神经及大血管，进入和关闭腹腔都较方便。

上腹部正中切口：切开皮肤、浅筋膜、（腹）白线、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。术后逐层缝合，可将腹膜、腹膜外组织、腹横筋膜作为一层缝合。上腹部正中切口出血少，关闭时将各层腱膜形成的腹白线一次缝合，减少切开与缝合时间。手术中不损伤神经，腹壁肌肉的功能不受影响。

下腹部正中切口：可显露盆腔脏器，多用于妇产科手术。由于脐以下的（腹）白线较狭窄，有时不易分清两侧腹直肌的界限，容易偏斜至一侧的腹直肌鞘内，可借助锥状肌的斜行纤维予以识别。关闭时除将两侧腹直肌靠拢缝合外，还应将锥状肌一并加强缝合，因而愈合后的瘢痕较为坚实，不易发生切口疝。

（2）旁正中切口：

为在前正中线旁开2cm处与正中线平行的切口。切开皮肤、浅筋膜后，切开腹直肌鞘前层，将腹直肌及其腱划与腹直肌鞘前层分离，并向外侧牵拉腹直肌，切开腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织和壁腹膜。此切口的优点是操作简便、容易延长，肌肉神经无损伤，术后腹直肌介于缝合的腹直肌鞘前后层之间，有保护作用，有利于伤口的愈合。

（3）经腹直肌切口：

是于旁正中切口相同的位置上或者稍外侧所作的切口，切开腹直肌鞘前层后，于腹直肌内1/3处，钝性纵行分离腹直肌，切开腹直肌鞘后层、腹膜外组织和壁腹膜。此切口优点是操作简易、迅速，便于延长，显露范围大，缝合方便。缺点是在同一矢状面上损伤了腹直肌和腹直肌鞘，切口愈合前难以耐受腹内压增高；易损伤肋间神经和肋间后血管。

2.斜切口

（1）肋缘下斜切口（Kocher切口）：

由剑突下向外，在肋弓下缘下方约2.5cm处与肋弓平行，切开皮肤、浅筋膜，在切口内侧切开腹直肌鞘前层及腹直肌，在切口外侧切断腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，一并切开腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织和壁腹膜。切开时注意保护位于腹内斜肌与腹横肌之间的第8至第10肋间神经。

（2）右下腹部斜切口（McBurney切口）：

为阑尾切除术常用切口。在右髂前上棘至脐连线的外、中1/3交点处作与该线垂直的切口，切口的上1/3在连线的上方，下2/3在连线的下方。切开皮肤、浅筋膜，剪开腹外斜肌腱膜，依纤维方向钝性分离腹内斜肌和腹横肌的肌纤维，切开腹横筋膜、腹膜外组织和壁腹膜。由于此切口不切断肌纤维，按主层扁肌彼此交错的纤维方向逐层分开，亦不损伤肋间神经和髂腹下神经，而且各层的切开不在同一平面上，对腹壁完整性的影响较小。

（3）腹股沟部斜切口：

皮肤切口自腹股沟韧带中点上方2cm处，与腹股沟韧带平行斜向内下，止于耻骨结节上方，多用于腹股沟斜疝手术。

3.横切口

位于肋弓与髂嵴之间的区域内，顺皮纹切开两侧腹前外侧壁的全部肌肉，暴露手术的范围大，能满足腹内巨大肿物的切除，缝合后张力小，但损伤肌肉较多。

4.胸腹联合切口

切口自第7或第8肋间隙，由腋后线沿肋间向前经肋弓至上腹部，与原设计的上腹部切口相连，术中除切断腹壁肌之背阔肌、前锯肌、腹外斜肌外，尚需切断肋间肌、膈肌，打开胸膜腔。

（二）鉴别腹股沟斜疝、直疝及鞘膜积液的解剖学基础

1.腹股沟斜疝和直疝

腹股沟斜疝发生时，腹腔内容物从腹股沟外侧窝处连同腹膜经腹股沟管深环突出，可沿腹股沟管出腹股沟管浅环后进入阴囊，其行程方向是自外上走向内下斜行脱出。腹股沟直疝为腹腔内容物从腹股沟内侧窝处连同腹膜经腹股沟三角区突出，一般不经腹股沟管浅环进入阴囊。当疝的内容还纳入腹腔后，按压腹股沟管深环处，增加腹压不复出现突出者为斜疝，反之则为直疝。尚可从行程方向和与腹壁下血管的毗邻关系来鉴别。正常腹股沟管浅环仅能容纳一小指尖，如腹股沟斜疝发生并进入阴囊者，则腹股沟管浅环明显扩大。腹股沟斜疝和腹股沟直疝的鉴别见表1.1.3。

2.腹股沟斜疝和鞘膜积液

腹股沟斜疝进入阴囊后常与睾丸鞘膜积液相混淆。腹股沟疝是腹腔内容物突出，疝内容物多为肠管，且与腹腔连接形成疝蒂。睾丸鞘膜积液时为鞘膜腔内的渗出液积聚，一般与腹腔无连接，上方无“蒂”。临床上还可以其内容物来鉴别，疝囊内如为肠管，叩诊为鼓音，鞘膜积液多为浊音。此外，可用透光试验鉴别鞘膜积液的液体有透光性，而疝内容物的透光性差。

3.腹股沟管毗邻的血管和神经

（1）腹股沟管下壁（即腹股沟韧带）中点的深面有股血管经过，该血管位于腔隙韧带外侧和耻骨梳韧带的前方。当做疝修补术利用腹外斜肌腱膜、腹股沟镰和腹直肌鞘的前层与腹股沟韧带或耻骨梳韧带缝合时，应注意勿损伤股血管。

（2）腹壁下动脉位于腹股沟管深环的内侧，当切开疝囊颈欲解除疝内容物嵌顿时，腹股沟斜疝应向外侧做切口以松解疝囊颈，而腹股沟直疝则应向内侧切开，均应避免误伤腹壁下动脉。

（3）髂腹下神经位于腹股沟管浅环的上方，髂腹股沟神经位于精索的前上方或疝囊的外上方。当剥离疝囊和修补腹股沟管时，应特别注意保护这两条神经，以免引起术后肌萎缩和局部皮肤麻木。腹股沟疝手术时常在髂前上棘内侧2.0cm扇形麻醉髂腹下神经、髂腹股沟神经，在腹股沟管浅环处麻醉生殖股神经生殖支，以取得满意的效果。

4.腹股沟疝修补术

（1）Halsted法：

将联合腱（或弓状下缘）与腹股沟韧带缝合，将精索移植于皮下，位于腹外斜肌腱膜的浅面，以加强腹股沟管后壁，适于老年患者。

（2）Ferguson法：

将联合腱（或弓状下缘）与腹股沟韧带在精索的前方缝合，但精索仍位于原来的位置，加强了前壁，仅适于儿童腹股沟斜疝。

（3）Bassini法：

强调腹横筋膜和联合腱的作用及重建腹股沟管后壁的重要性，将腹横筋膜与腹横肌、腹内斜肌形成的联合肌腱（或弓状下缘）作为一层与腹股沟韧带缝合，精索移植于腹内斜肌之前、腹外斜肌腱膜之后。加强了腹股沟管后壁，成为现代腹股沟疝修补术的基石。

（4）Shouldice法：

强调精细解剖腹横筋膜，并修补腹横筋膜，认为腹横筋膜作为腹股沟疝的第一道屏障，一旦疝形成，必然缺损，必须修补。该手术针对疝的成因，应用两层结构重叠缝合，既修补了薄弱的腹横筋膜，又将腹横肌、腹内斜肌形成的弓状下缘或联合腱和腹股沟韧带缝在一起，加强腹股沟管后壁，即“双层加固技术”。