第二部分　呼吸系统疾病常见症状

发热也就是俗称的发烧，是一种非常常见的症状，它是指由于致热原（任何能引起体温升高的物质均称为致热原）的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5℃）。

判断自己是否发热首先要了解什么是人体的正常体温。体温是指机体内部的温度，它是人体的基本生命体征之一。19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量，发现正常人腋下温度平均在36～37℃。

正常情况下体温与如下因素有关：

人体不同部位的温度会有所差异，口腔温度（舌下测量）比腋下温度高0.2～0.4℃，直肠温度又比口腔温度高0.3～0.5℃。

在一昼夜之中，人体体温呈周期性波动，称为昼夜节律或日周期。一般情况下，人的体温在清晨2～6时最低，午后1～6时最高，24小波动幅度不超过1℃。

女性的基础体温随月经周期而发生变动。在排卵后体温升高，这种体温升高一直持续至下次月经开始。这种现象可能与孕激素的分泌有关。

一般说来，儿童的体温较高，新生儿和老年人的体温较低。新生儿，特别是早产儿，由于体温调节机制发育还不完善，调节体温的能力差，体温容易受环境温度的影响。

当肌肉活动时，机体代谢加强，产热增加，可导致体温升高。因此，要获得准确的体温必须在测量前安静休息一段时间。测定小儿体温时应防止其哭闹。

情绪激动、精神紧张、进食、环境温度变化等情况对体温都会有影响。

由此可见，体温的高低受到许多因素的影响，要判定是否发热，除了体温测量方法要正确外，在测定时还应考虑到上述因素，最好还要与平时同样条件下的体温相比较。如果不知到自己原来的体温，一般腋窝体温（检测10分钟）超过37.4℃可定为发热。

有过发热经历的人一定能够想象到在发热时候那种周身不适的痛苦，但是从某种程度上看，发热作为人体对抗疾病的表现，对人体还是有一定的好处的。首先，体温升至高于很多病原体生长的最适温度，可降低其生长速度，减少病原体的数量；其次，发热引起的高温可使病毒的酶或毒素失活，从而间接保护机体；最后，发热可加快体内化学反应的速度，从而提高免疫反应水平，使免疫系统加快攻击入侵人体的病原体，缩短感染的过程。

按腋窝温度，发热程度可按下述标准划分：37.5～38℃为低热；38.1～39℃为中等程度发热；39.1～40℃为高热；40℃以上为超高热。

据不完全统计引起发热的原因有200多种，因此出现发热症状时须仔细判断。根据疾病起因，发热可以分为感染性和非感染性两大类（表 1）。

顾名思义，感染性发热是由各种病原性微生物侵入人体引起的发热，是发热最常见的原因。特别是在发展中国家，约半数发热是由感染引起的。

感染性发热以细菌引起者占大多数，病毒次之，另外还有支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫等。

呼吸系统感染性疾病多见于各种细菌或病毒导致的肺炎、肺脓肿及脓胸、支气管扩张合并感染、肺部真菌感染和肺结核等。这些疾病除了发热以外，大多数都有比较明确的有助于“定位”的症状，比如咳嗽、多痰、气急、胸痛等症状，可以帮助患者对自己的疾病做个大概的判断。但是如果感染较重，波及全身，如发生了败血症等，则“定位”症状便不十分明确了，但会出现高热、乏力、嗜睡等重症病况。

除去各类明确由微生物感染引起的发热，其他原因引起的发热均称为非感染性发热。非感染性疾病导致的发热有创伤（如手术）、中暑等，对这些情况普通大众应该不难判定。但各种结缔组织病（包括系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热等）引起的发热，由于大众的认识程度不够并且起病隐匿，较难确诊。

有少数人在每年夏季出现低热，可伴有疲乏、无力等症状，但一般对健康影响不大。此情况多见于较瘦弱的女性，故称为“体质性低热”。

一些药物也可导致发热，称为“药物热”，其最大特点是停药后发热症状立刻消失。

（1）热程长，病史往往可以超过2个月，热程越长，越可能是非感染性发热。

（2）长期发热，一般情况好，无明显中毒症状。

（3）贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾大。

简言之，在体温调节机制的调控下，机体的产热过程和散热过程处于平衡状态，称为“体热平衡”。营养物质被人体吸收、消化后通过代谢利用，释放出能量，其中50%以上以的热能用于维持体温，其余化学能储存于一种名为“ATP”的储能物质中，经过能量转化与利用，最终也可以变成热能，并与维持体温的热量一起由循环血液传导到机体表层并散发于体外。

人体的体温调节由大脑中一个名为“下丘脑”的部分来控制。视前区下丘脑前部（POAH）存在着密集的温觉感受器和少数冷觉感受器，刺激这一部位便可引起产热和散热；而下丘脑的后部可能是对神经传输回来的“情报”进行解码和整合的部位。

人的体温调节中枢通过神经、体液等因素调节产热和散热这两个过程。如果机体的产热量大于散热量时体温就会升高，散热量大于产热量则体温就会下降，直到产热量与散热量重新取得平衡时才会使体温稳定在新的水平。

平静休息状态下，机体的产热功能主要由骨骼肌和肝脏来完成；当运动或者有疾病出现发热时，骨骼肌则成为产热的主要场所。人体最重要的散热部位是皮肤，约90%的散热通过辐射、传导、对流和蒸发的方式散失。所以当上述部位由于各种因素造成功能障碍时，就会引起发热。

凡是能引起体温升高的物质均称为致热原，包括外源性致热原、某些体内产物及内源性致热原。人体的大部分发热均与致热原作用于体温调节中枢有关，也就是所谓的“调定点学说”。

外源性致热原的种类很多，可划分为以下五类：①各种微生物病原体及其产物，如细菌、病毒、真菌及支原体等；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。

内源性致热原，又称白细胞致热原，包括白介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。

外源性致热原多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热原。而内源性致热原均为可以通过血-脑脊液屏障的物质，它们直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节，发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩（临床表现为寒战），使产热增多；另一方面，也可以通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，减少散热。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高，引起发热。

除了各种致热原可以引起发热外，以下几种情况也可以引起人体发热，称为“非致热原性发热”：①体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、颅内出血或炎症；②引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等；③引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。

简单来说，热程是指发热持续的时间。不同疾病的热程表现不同，因此注意观察热程有助于明确发热的原因。

起病急，自然热程在2周以内，绝大多数由感染性疾病引起，常见于上呼吸道感染、流行性感冒、化脓性感染、腮腺炎、肺炎、急性肝炎、麻疹、猩红热、流行性脑脊髓膜炎（流脑）、流行性乙型脑炎（乙脑）、细菌性痢疾和钩端螺旋体病等。

起病缓慢，以低热为主（37.5～38.4℃），持续4周以上。据统计，慢性发热中40%为感染性发热，常见的病因有结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性感染（如鼻窦炎、胆道感染、慢性盆腔炎等）；57%为非感染性发热，常见于甲状腺功能亢进、结缔组织病、肝硬化、血液病、恶性肿瘤或者功能性发热（如月经前低热、妊娠期低热、夏季低热、感染后低热）等；3%原因尚不明确。

回想一下发热时的过程和感受，我们可以发现发热是一个很有层次、很有步骤的过程。根据临床的长期观察，发热可分为如下三个阶段：

在此期，机体产热量大于散热量使体温上升，患者常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等前驱症状。皮肤苍白是体温调节中枢发出的冲动经交感神经传导引起皮肤血管收缩，浅层血流减少所致，可伴有皮肤温度下降。皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢可引起畏寒。中枢发出的冲动经运动神经传至运动终板，引起骨骼肌不随意的周期性收缩，则可发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增加。

体温上升有两种方式：

多见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。患者体温在几小时内达39～40℃或以上，常伴有寒战。小儿易发生惊厥。

可见于伤寒、结核病、布氏杆菌病等所致的发热。患者体温上升较为温和，多为逐渐上升，在数日内达高峰，多不伴寒战。

指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间可因病因不同而有差异。例如，疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。在此期，产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。患者体温已达到或略高于上移的体温调定点水平，体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒战消失；皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快、变深；开始出汗并逐渐增多。

由于病因的消除，致热原的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平。此期表现为出汗多、皮肤潮湿。

对应体温上升，体温下降也有骤降和渐降两种方式：

常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。患者体温于数小时内迅速下降至正常水平，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。

可见于伤寒、风湿热等。患者体温在数天内逐渐降至正常。

将发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，各体温数值点连接起来形成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的病因所致发热的热型也常不同。临床上常见的热型有以下几种：

常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期等。患者体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。

又称败血症热型，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。患者体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。

常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。患者体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。

常见于布氏杆菌病等。患者体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。

可见于回归热、霍奇金病等。患者体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。

可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。患者发热的体温曲线无一定规律。

不同的发热性疾病各具有相应的热型，确定热型有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。但必须注意：由于抗生素的广泛应用，感染被及时控制，或因解热药或糖皮质激素的应用，使一些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型。此外，热型与个体反应的强弱有关。例如，老年人患休克型肺炎时可仅有低热或不发热，而不具备肺炎的典型热型。

伴随症状是发热诊断的重要线索。

可在发热之初或者发热过程中出现，常见于肺炎链球菌性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾等。反复寒战高热则还要考虑感染播散（败血症）、脓肿破溃入血等疾病的可能。

常提示中枢神经系统疾病。意识障碍在发热后出现可见于流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性菌痢等；意识障碍在发热前出现可见于脑出血、脑梗死等。

多见于肺、支气管的炎症。

可见于肺结核、肺癌等。

这三种症状合称尿路刺激征，常见于尿路感染。

应注意是否为急性出疹性传染病，如水痘、麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒及药物热等。

常提示引流区域或者全身存在疾病，如炎症或肿瘤。除了淋巴系统本身的病变以外，淋巴结肿大常是反应性的。急性淋巴结肿大常伴有淋巴结疼痛或者压痛，多见于感染性疾病，如传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、感染性心内膜炎等。慢性炎症引起的淋巴结增大，一般没有淋巴结压痛，如结核。肿瘤性淋巴结肿大可见于白血病、淋巴瘤、转移性肿瘤等。结缔组织病也可伴有淋巴结肿大，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等。

多见于急性传染病、某些重症感染性疾病和血液系统疾病，如流行性出血热、败血症、白血病、重症再生障碍性贫血。

除了骨关节本身的感染或肿瘤，多种疾病可引起关节肿痛，如变态反应。关节疼痛比肿胀多见，多见于风湿热、成人Still病、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病。

一般认为，除了肝脾本身的疾病外，只要病变累及内皮网状系统，就可引起肝脾不同程度的肿大。例如，病毒性肝炎、肝脏寄生虫感染、肝癌等都可伴有肝大；脾脓肿、脾恶性肿瘤等可伴有脾肿大；传染性单核细胞增多症、败血症、疟疾、淋巴瘤、白血病、系统性红斑狼疮等伴肝脾大；慢性疟疾、黑热病、慢性淋巴细胞性白血病等可出现巨脾。

关于发热的辅助检查很多，医务人员会根据具体病情有目的地选择选择，并结合患者的临床表现进行判断，既不可过分依赖辅助检查的结果，又不能忽视必要的辅助检查。

周围血液白细胞计数与分类对发热的鉴别诊断有重要参考价值：严重化脓感染者血白细胞与中性粒细胞显著增多，有时可呈类白血病反应；如果患者全身情况甚差，抵抗力显著降低，血白细胞数常不增多，而中性粒细胞仍显著增多，通常提示预后不良；血液病常引起较明显的贫血和（或）三系减少（即红细胞系、白细胞系、血小板系均减少）；严重感染（如脑膜炎球菌与革兰阴性杆菌败血症等）可引起血小板减少。

任何病因所引起的发热，尿常规检查都可发现轻度蛋白尿，但如果为显著蛋白尿并伴有血尿或脓尿，则应考虑尿路炎症、肾结核、肾脏肿瘤、变应性血管炎（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等）。

长期高热患者应常规进行血液培养，必要时加做骨髓培养，对诊断伤寒、败血症、感染性心内膜炎等有重要意义。有时，除普通细菌培养外，还需要进行厌氧菌和真菌的培养。

肥达反应、外斐反应、钩端螺旋体病的凝聚溶解试验、流行性乙型脑炎的补体结合试验、风湿病的抗链球菌溶血素O试验、系统性红斑狼疮的抗核抗体试验、传染性单核细胞增多症的异嗜试验等，均对发热的诊断与鉴别诊断有一定的价值。

长期发热患者应常规进行胸部X线透视及摄片检查，了解心、肺、膈的情况。CT对检查骨盆内、膈下与腹腔深部隐蔽性脓肿，尤其是腹膜后病灶（如淋巴瘤、脓肿、血肿等）有重要价值。

肝穿刺活体组织检查、淋巴结及皮损与皮下结节活体组织检查、骨髓穿刺检查等活体组织检查对恶性肿瘤、血液系统疾病等具有决定性的诊断价值。

有的人感冒时，感觉全身发烫，就认为是“发热”，并使用退热药，这是不正确的。感觉“发热”时，应首先明确体温是否高于正常值。通常，正常体温是36～37℃（由于个体差异，部分人体温可略高）；体温在37.3～38℃为低热，38.1～39℃为中度热，39.1～40℃为高热，40℃以上为超高热。

在明确了是否有发热后，还要根据发热的具体情况来决定是否使用退烧药，尤其是儿童，更不能一发热，就使用退热药，否则容易导致误诊、漏诊。

在急性发热时，人体的能量代谢明显增加，如果持续高热而得不到及时、有效的处理会对人体造成很大的伤害。一般情况下，当体温高于39℃（老年人体温高于38℃）时，应当给予降温措施，以减少重要器官损伤，解除高热引起的精神症状。

起效快，但控制体温时间相对较短，平均2小时左右。但是它的不良反应相对较少，不会引起其他解热镇痛药常见的胃肠道反应、血小板功能影响、粒细胞减少等，也无肾毒性，故安全性高。目前，本药在全球广泛使用，两岁以下的儿童也可使用。

主要不良反应：本药有明显的剂量依赖性（即随剂量上升而疗效上升），所以要防止过量应用引起肝脏损害。

用量：每千克体重10～15毫克/次。也就是说，一个60千克体重的人每次服药量应为600～900毫克。

退热平稳且持久，退热持续时间可达8小时，且对胃肠刺激和血小板影响不大。它对于高热（39℃以上）的退热效果比对乙酰氨基酚要强，且持续时间长。本药也可用于儿童退热。

主要不良反应：轻度胃肠道反应，转氨酶增高，偶尔可影响凝血功能等。在脱水、血容量低和心输出量低的状态下偶尔可引起可逆的肾损伤。过量服用可能引起中枢神经系统抑制、癫痫发作等。因此，临床上，本药多用于3岁以上的高热儿童。

用量：每千克体重5～10毫克/次。

可用于退热的药物还有阿司匹林、安乃近、尼美舒利和复方氨基比林（安痛定），但这些药物可引起严重的不良反应，已不作为推荐药物用于发热治疗了。

许多人感冒发热，首先想到的就是使用抗生素。其实，抗生素主要是针对细菌感染，而临床证实90%的感冒都是由于病毒引起的。因此，一般来说，抗生素对病毒性感冒并没有效果。有些人感冒后服用吃抗生素后，病情好转，这可能是由于病毒感染本身有一个自限的过程，大部分患者依靠自身的抵抗力，不治疗也会好，而并非抗生素起的作用。另外，有部分病毒性感冒患者可能合并了细菌感染，这时就需要使用抗生素了。过多或不必要地使用抗生素，不仅会对人体产生毒副作用，而且会造成体内正常菌群失调，使一些原本致病性很小的细菌变为致病菌，从而加重病情。这些细菌还可能对抗生素产生耐药性，使治疗更加棘手。因此，只有明确有细菌感染，如出现扁桃体炎、流黄脓鼻涕、血常规中白细胞总数及中性粒细胞分类增高等现象时，才可考虑使用抗生素，并且应在医生的指导下合理选择抗生素，绝对不要贸然自行购买和服用抗生素。

治疗发热的药物都是由一些化学成分合成的，用化学的办法降温固然快、狠、准，但是副作用往往也大，因此在服用药物后退热效果不理想，仍然有发热、不适时，可以采用以下物理降温措施。

如果高热无法耐受，可以采用冷敷帮助降低体温。在额头、手腕、小腿上各放一块湿冷毛巾，其他部位应以衣物盖住。当冷敷布达到体温时，应换一次，如此反复直到烧退为止。也可将冰块包在布袋里，放在额头上。

如果体温不是太高，可以采用热敷来退热。用热的湿毛巾反复擦拭患者额头、四肢，使身体散热，直到退热为止。注意，体温在39℃以上时，切勿使用热敷方法退热，应应以冷敷处理，以免体温继续升高。

蒸发也有降温作用。可使用冷自来水或低浓度酒精（30%～50%浓度）擦拭身体来帮助皮肤散热，重点擦拭体温较高的部位（如腋窝及腹股沟等部位）。将海绵挤出多余的水分后，一次擦拭一个部位，其他部位应以衣物盖住。

体温升高时，身体会流汗散热；但如果体温过高，身体会因为流失过多水分而关闭汗腺，以阻止进一步的水分流失，这会使身体无法散热。解决的方法就是补充液体，如喝大量的白开水及果蔬汁。其中，果蔬汁含丰富的维生素及矿物质，尤其是甜菜汁及胡萝卜汁。如果想喝番茄汁，应选用低钠的产品。发热期间应避免油腻和辛辣的食物。如果没有严重呕吐情况，也可以吃冰块退热，可在在制冰盒内倒入果汁，冻成冰块，还可在冰格内放入葡萄或草莓，这尤其受到高热儿童的欢迎。

一般来说，病因明确的发热经过适当的治疗大多对人体危害不大，但是如果不及时处理，就有可能造成严重后果。一般来说，人体能够耐受的最高温度不能超过41℃，不然有可能引起永久性的脑损伤、休克及严重并发症，甚至死亡。

预防感染性疾病引起的发热有很多措施：

由于不健康的生活方式，现在很多人缺乏锻炼，长此以往机体的免疫力会受到很大影响，尤其是在冬春等寒凉季节，呼吸道感染性疾病高发时段，往往容易因受凉引起感冒、发热。应适当增加室外活动，增强抵抗寒冷的能力，刚开始的时候可以时间短一点，衣服厚一点；常用冷水洗脸，也有助于增加机体对寒冷的适应能力。

虽然目前还没有有效方法控制病菌的毒力，但可以减少病菌的数量。例如，在感冒流行季节去公共场所（特别是医院）时戴口罩；多喝水可以有效减少黏附在咽部和扁桃体上的病菌；使用生理盐水喷洗鼻子可以有效减少黏附在鼻腔的病菌；感冒发热的人不能吹风，但也不能门窗紧闭，应注意室内通风，否则会使室内感冒病菌大量繁殖。