病例2：急性硬膜外血肿
[实习医师汇报病历]
患儿男性，11岁。因“跌伤头部后头痛、昏睡33h”入院。患者入院前两天与同学玩耍追逐时摔倒在水泥地上跌伤头部，左侧头部着地，受伤当时神志不清，约10min后苏醒，诉头痛、呕心，1h后被送至当地医院急诊科就诊，行头颅CT扫描提示左侧颞顶部硬膜外血肿，量十余毫升，给予住院观察。入院后患者仍有头痛，进食后呕吐，呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，四肢有自主活动，入院后第二天复查头颅CT提示左侧颞顶部硬膜外血肿较前增大，血肿量达三十余毫升，为进一步诊治转来本院。患者受伤以来，精神差，进食少，小便基本正常。
体格检查 T 36.8℃，R 18次/min，P 100次/min，BP 121/80mmHg。神志呈嗜睡状态，GCS计分12分（E3V4M5），精神差，呼唤睁眼，反应迟钝，言语含混不清，查体不能合作。左侧颞顶部头皮肿胀，压痛明显。双侧瞳孔等圆等大，均为2.5mm，对光反应灵敏，双侧鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。
辅助检查 头颅CT（图1-3）提示左侧颞顶部颅骨骨板下梭形高密度影，最大截面约66mm×17mm，最厚处22mm，血肿层面10层（层厚5mm），占位效应存在，中线结构向右稍偏移，左侧脑室受压变窄，左侧颞顶颅骨可见线性骨折。
图1-3 左侧颞顶部颅骨骨板下梭形高密度影
诊断 重型闭合颅脑损伤：①左侧颞顶部硬膜外血肿；②左侧颞顶颅骨骨折；③左侧颞顶部头皮血肿。
治疗 三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质检验，完善心电图、胸部X线片、腹部超声等常规检查。予患者卧床，密切观察生命体征与神志、瞳孔、肢体活动情况，予脱水，对症、支持处理。
主任医师常问实习医师的问题
该患者的主要诊断是什么？其发生机制如何？
答：该患儿的主要诊断为左侧颞顶部急性硬膜外血肿。硬膜外血肿特指位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，多见于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿的30%，其发生机制与颅骨损伤有关，主要因头部受外力直接打击后，产生受力点处的颅骨变形或骨折，伤及脑膜血管导致出血，出血积聚于硬膜与颅骨内板潜在间隙内，使硬脑膜与颅骨内面发生剥离，这样血液越积越多，最终形成血肿（图1-4）。随着血肿的扩大，颅内压逐渐增高，如颅内压达到与血肿的压力平衡时出血可自行停止。但在达到这平衡时，多数患者早已出现较明显的颅内压增高症状。
图1-4 硬膜外血肿形成示意
硬膜外血肿的主要出血来源有哪些？
答：硬膜外血肿的主要出血来源如下（图1-5）。
图1-5 硬脑膜外血肿的出血来源
1—脑膜中动脉主干；2—脑膜中动脉前支；3—脑膜中动脉后支；4—上矢状窦；5—横窦；6—脑膜中静脉；7—板障静脉；8—脑膜前动脉
（1）脑膜血管 是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动脉或静脉最为常见。脑膜中动脉经棘孔入颅后，沿颅骨内板的脑膜中动脉沟走行，在翼点处分为前后两支。颞部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，可刺破脑膜血管引起出血。如损伤位于脑膜中动脉主干或主要分支，则出血凶猛，血肿迅速增大，可短时间内形成巨大血肿，导致颞叶沟回疝。如出血由脑膜静脉引起，则病情发展稍缓，血肿通常不大。
（2）静脉窦 上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的颅骨骨折，即可使其受损。由于静脉窦没有平滑肌层，破裂后无收缩能力，此种出血非常凶猛，随着血肿范围的扩大可出现硬膜进一步剥离，导致破裂静脉窦再出血。
（3）颅骨板障静脉或导静脉 颅骨板障内有网状的板障静脉和穿通颅骨的导血管，损伤后出血可沿骨折线流入到硬脑膜外形成血肿，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是颅后窝硬膜外血肿的主要来源。
（4）筛前、后动脉 颅前窝骨折时可致损伤，形成额极部位硬脑膜外血肿，但较罕见。
硬膜外血肿有何影像学特征？
答：硬膜外血肿易于通过头颅CT扫描和MRI检查得到确诊，其影像学特征如下。
（1）CT检查 绝大多数硬脑膜外血肿都存在典型的CT影像特征，即在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影（图1-6），CT值40～100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形，个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源性硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成及症状出现晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数患者受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时行增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。
图1-6 急性硬膜外血肿的典型CT影像
（2）MRI检查 硬膜外血肿的MRI影像形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间（图1-7）。血肿的信号强度改变，与发生血肿的不同时期有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，与颅骨内板距离增大，提示脑外占位病变征象而得到确诊。
图1-7 硬膜外血肿的典型MRI影像
[住院医师或主治医师补充病历]
患儿入院后给予脱水等非手术治疗，患者病情无明显好转，呈昏睡状态，仍间歇主诉有头痛、呕吐，GCS计分11分（E3V3M5），答非所问，四肢可见自主活动。主任医师查房后，认为患儿左侧颞顶部急性硬膜外血肿诊断明确，血肿量已大于30ml，主要位于颞部，非手术治疗有一定风险，建议积极手术治疗。故急诊全麻下行左侧颞顶部开颅血肿清除术，手术顺利，术中可见左侧颞顶骨线形骨折，清除硬膜外血肿三十余毫升（图1-8），术后骨板复位，颅骨锁固定，予抗生素及对症支持治疗，术后24h复查头颅CT提示血肿清除干净（图1-9），患者意识状况明显改善。
图1-8 术中可见颅骨线形骨折下及骨板下血凝块
图1-9 术后CT复查提示左侧颞部硬膜外血肿已消失
主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题
硬膜外血肿有何临床表现？急性硬膜外血肿典型特征性意识障碍表现如何？
答：硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和合并的原发性脑损伤有关。
（1）意识障碍 硬膜外血肿患者的意识状态改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的严重程度。患者受伤后的意识改变可有以下几种类型：①伤后一直清醒；②伤后一直昏迷；③伤后清醒随即昏迷；④伤后昏迷随即清醒；⑤伤后昏迷，苏醒后经过中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒期指患者受伤当时出现昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒，随着硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷，“昏迷—清醒—再昏迷”通常被认为是急性硬膜外血肿的典型特征性意识障碍。
（2）神经系统症状 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时才表现出相应症状。但如血肿持续增大引起脑疝，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。
（3）颅内压增高 随着血肿的体积增大，患者常有头痛、呕吐加剧，严重时出现库欣反应。如颅内压持续增高，则可引起脑疝，造成严重后果。
Gurdjian（1960）及McKissock（1960）曾对硬膜外血肿患者的意识改变作出下列概括，共有五种类型：①自伤后至手术一直清醒；②伤后没有原发昏迷，以后出现迟发的意识障碍；③原发昏迷恢复后一直相当清醒；④有明显的中间清醒期；⑤伤后昏迷并持续加深。儿童病例以①、②型多见，中老年病例以⑤型较多见。
硬膜外血肿的手术治疗指征是什么？
答：急性硬膜外血肿的手术治疗指征如下。①意识障碍程度逐渐加深；②颅内压的监测压力在2.7kPa以上，并呈进行性升高表现；③有局灶性脑损害体征；④在非手术治疗过程中病情恶化者；⑤硬膜外血肿幕上>30ml，幕下>10ml可考虑手术；⑥尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上>30ml，幕下>10ml，颞部>20ml，或血肿虽不大但中线移位>1cm），脑室或脑池受压明显者；⑦横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其他原因引起的进行性颅内压增高征象，应积极手术治疗。
硬膜外血肿的手术方式有哪些？
答：硬膜外血肿的手术方式有以下几种。
（1）骨瓣开颅术 适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者行去骨瓣减压及硬膜减张缝合。如颅骨已粉碎，可考虑行骨窗开颅术。
（2）钻孔探查术 在紧急情况下对病情急剧恶化、来不及行诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。所有神经外科医生都应熟悉这种操作。第一个钻孔应该在颞区，恰好在颧弓上方，根据神经系统体征定位并制订手术方案：①瞳孔散大侧；②异常运动反应对侧；③颅骨骨折侧。接下来钻孔应该在枕区与额区。探查到血肿后按需要延长切口并扩大骨窗。清除血肿，妥善止血。当一侧手术已完成，还应在另一侧重复进行。
（3）钻孔穿刺抽吸术 简便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压，赢得治疗时间，常常用于院前或术前急救。
（4）钻孔置管引流术 也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿，抢救患者。其适应证为病情相对稳定，出血量在20～50ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法：按照CT片所示血肿最厚层面处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血肿后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，3～6天CT复查血肿消失即可拔除引流管。
硬膜外血肿手术有哪些注意要点？
答：术中注意事项如下。
（1）在清除血肿过程中，如残留薄层血块与硬脑膜紧密粘连，且无活动性出血时，不必勉强剥离，以免发生新的出血。
（2）血肿清除后，如果发现硬脑膜张力很高，下方呈蓝色，说明硬脑膜下可能仍有血肿，应切开硬脑膜进行探查，如发现有血肿，则按硬脑膜下血肿继续处理。如未见硬脑膜下有血肿并排除邻近部位的颅内血肿时，提示可能在远隔部位存在血肿，应行CT复查或钻孔探查，以免将血肿遗漏。
（3）如果血肿清除后，受压的脑区未出现膨起恢复，且无脑搏动，多因脑疝未能复位所致。如将床头放低，行腰椎穿刺向内注入滤过空气20～30ml，常能使脑疝复位，脑即逐渐膨起。若仍处于塌陷状态不见膨起，可经颞叶下面轻轻上抬钩回使之复位，或切开小脑幕游离缘，解除钩回的嵌顿，复位脑疝。
主任医师总结
该患者入院前有明确的头部跌伤史，伤后有短暂昏迷史，出现头痛、呕吐、嗜睡等颅内压增高和意识障碍表现，头颅CT提示左侧颞顶部颅骨板下梭形高密度影，呈现典型急性硬膜外血肿特征，因此诊断并不困难。硬膜外血肿患者的意识状态改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的严重程度。“昏迷—清醒—再昏迷”是急性硬膜外血肿典型、特征性意识障碍表现，由于此患儿硬膜外血肿量不大，因而未出现继发性昏迷表现。
入院时患儿意识障碍轻，予非手术治疗，头高位卧床，以及相关对症支持治疗等处理，但嗜睡等意识障碍无明显改善。考虑硬膜外血肿量达到30ml，出血部位主要位于颞部，非手术治疗有一定风险，故予以积极手术治疗，急诊全麻下行左侧颞顶部开颅血肿清除术。对于硬膜外血肿患者，目前临床多推荐积极手术，包括尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上>30ml，幕下>10ml，颞部>20ml，或血肿虽不大但中线移位>1cm），脑室或脑池受压明显者；儿童硬膜外血肿幕上>20ml，幕下>10ml，均可考虑手术。
硬膜外血肿的手术方式较多，具备开颅条件的患者首选骨瓣开颅血肿清除，术毕回置骨瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压。紧急情况下或不具备开颅条件时，可考虑紧急钻孔探查、血肿穿刺抽吸术或置管引流术，用于急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压，赢得治疗时间，常常用于院前或术前急救。绝大多数硬膜外血肿患者经过及时、积极的手术治疗都能获得良好的预后恢复。
参考文献
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