第一章 颅脑损伤
病例1：前颅底骨折
[实习医师汇报病历]
患者男性，20岁。因“骑摩托车致头部外伤治疗后鼻腔流液1周”入院。患者1周前骑摩托车摔倒撞伤头部，当时昏迷约半小时，右侧额部裂口及口鼻可见流血，被送至当地医院急救，行头颅CT扫描提示双侧额叶脑挫裂伤，额骨及前颅底骨折，左额部硬膜外血肿，急诊行右侧额部伤口清创缝合，予住院治疗，患者伤情逐步稳定并好转，复查CT提示额骨骨折，额窦破裂，左额部薄层硬膜外血肿，量约10ml，局部小量积气。但患者仍间断出现鼻腔流液情况，低头或右侧卧时明显，为清亮液体，期间无发热、头痛、恶心、呕吐以及四肢抽搐等情况，为进一步诊治转来本院。患者受伤以来，精神差，进食少，大小便基本正常。
体格检查 体温（T）36.7 ℃，呼吸（R）15次/min，脉搏（P）68 次/min，血压（BP）118/75mmHg。神志清楚，GCS（E3V5M6）=14分，精神差，反应稍迟缓，言语清晰，查体合作。右侧额部可见长约3cm皮肤裂口，已行缝合，裂口愈合良好，前额部肿胀，双侧眼睑可见淤血。双侧瞳孔等圆等大，均为2.5mm，对光反应灵敏，双侧嗅觉迟钝，双侧鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，双侧颜面部及躯干感觉对称，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。
辅助检查 头颅CT（图1-1）显示额骨骨折，右侧额窦前后板骨质断裂，双侧额叶底部散在出血点，左额部薄层硬膜外血肿，量约10ml，局部小量积气，中线无偏移，侧脑室额角受压变窄。
图1-1 头颅CT扫描
诊断 重型颅脑损伤：①双侧额叶脑挫裂伤；②左侧额部硬膜外血肿；③前颅底骨折并脑脊液鼻漏；④右侧额部头皮裂伤。
治疗 血常规、尿常规、粪常规（前三项为三大常规）、凝血功能、肝肾功能、电解质检验，完善心电图、胸部X线片、腹部超声等常规检查。予患者卧床，头部抬高30°，头孢曲松预防感染治疗，同时予对症、支持处理。
主任医师常问实习医师的问题
何谓颅前窝？该患者诊断为前颅底骨折的依据有哪些？
答：颅前窝特指颅底骨的前部，由额骨眶板、筛骨筛板、蝶骨小翼及蝶骨体前部构成。其后界为蝶骨小翼后缘，前床突后缘，视神经管颅口及视交叉沟前缘。颅前窝底正中为筛骨筛板，构成鼻腔的上壁。筛板外侧与额骨眶板相接，形成额筛缝，额筛缝后缘与蝶骨相接形成蝶筛缝。这些缝隙及筛骨筛板为颅前窝底最薄弱区，易遭受外伤骨折而发生脑脊液鼻漏或者脑脊液眶漏。
该患者诊断的依据有：①青年男性，有明确的额部外伤史；②伤后有鼻腔流血及流液情况，考虑脑脊液鼻漏可能；③查体可见伤后出现两侧眼睑黑眼征（“熊猫”眼，图1-2），合并存在嗅觉减退，其他神经系统查体无明显阳性体征；④X线检查骨折线经过眶上壁、额窦；头颅CT检查提示额骨骨折，右侧额窦前后板骨质断裂，双侧额叶底部散在出血点，左额部薄层硬膜外血肿，量约10ml，局部小量积气。
图1-2 “熊猫”眼征
如何诊断脑脊液鼻漏？
答：脑脊液鼻漏的诊断主要依靠临床症状、体征和辅助检查。临床表现主要为一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体，向一侧倾斜、低头症状加重，常合并存在嗅觉减退或消失。多发生在颅脑外伤后，少数患者仅有过轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏。变应性鼻炎发作时也可出现流清水样鼻涕症状，应与本病鉴别。
辅助检查主要用于定性和确定漏口，包括以下方法。
（1）鼻内镜检查 脑脊液持续外流时，内镜可能直接发现脑脊液鼻漏的部位，脑脊液漏液量少或间断流出时，可以配合使用鞘内注射荧光素，以便发现漏口。
（2）鼻腔漏出液葡萄糖浓度检测 定量检测漏出液葡萄糖浓度，并与血清中葡萄糖的浓度进行比较，若比值为0.50～0.67，在排除其他可引起脑脊液和血清中葡萄糖浓度变化的因素下，该漏出液很可能是脑脊液。如漏出液中葡萄糖浓度大于1.7mmol/L，可确诊。
（3）三维CT成像技术 行颅底重建可更加直观地显示骨折情况，以明确漏口部位。CT脑池造影特异性高，能直接显示脑脊液鼻漏的漏道形态、大小、位置及数量。
（4）局部鼻内荧光素法 可用于术前诊断、术中定位及术后复发的检测，为非创伤性检查，简单安全，灵敏度高。
（5）MRI及MRI水成像 常采用脑脊液最易漏出的体位，即俯卧位，选择轴位、矢状位或冠状位的T1加权像、T2加权像平扫及脂肪抑制的快速自旋回波T2加权像，可确定病因及漏口部位。现广泛使用的MRI水成像技术，定位漏口准确。
脑脊液鼻漏的非手术治疗有哪些措施？
答：一般情况下脑脊液鼻漏的患者均应先非手术治疗，尤其是外伤性脑脊液鼻漏非手术治疗也应贯穿于脑脊液鼻漏治疗的始终。疗程可根据病情而定，一般为2～4周，期间应密切观察。
（1）卧床休息 脑脊液鼻漏患者应绝对卧床，以避免加重脑脊液鼻漏。一般采用头高20°～30°半坐位，卧向患侧，脑组织可沉落于漏口，促使自然愈合。
（2）保证鼻腔洁净 保持鼻腔局部清洁及脑脊液流出畅通，即时擦洗漏出液，避免局部堵塞导致脑脊液逆流及局部细菌生长。
（3）预防颅内压增高 可酌情使用甘露醇、呋塞米（速尿）等降低颅内压，防止感冒，保持大便通畅，给予通便药物以避免便秘，不宜行屏气、擤鼻及咳嗽等增加颅内压动作。
（4）应用抗生素 视病情决定抗生素使用的用药时间、周期。由于漏口与颅外相通，脑脊液鼻漏患者有潜在并发脑膜炎的可能，一般来说，当脑脊液鼻漏超过24h，就有合并脑膜炎的可能，尤其是隐匿性脑脊液鼻漏，可并发脑膜炎的反复出现。一旦发生脑膜炎，应给予足量适当的抗生素，脑脊液鼻漏引起的颅内感染以革兰阴性菌多见，因此临床以头孢菌素类抗生素为主。
[住院医师或主治医师补充病历]
患者入院后按前述方法给予头高位卧床非手术治疗5天，患者精神状况有明显好转，面部肿胀逐渐消退，双眼睑淤血颜色变淡，仍诉低头或头侧卧位时右侧鼻腔有清亮液体流出，遂给予腰大池置管引流，继续予头高位卧床，静脉应用抗生素预防感染治疗，间断给予白蛋白支持治疗，近两天未再诉有鼻腔流液。
主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题
腰大池持续引流为何能治疗脑脊液鼻漏？
答：腰大池持续引流（LCFD）是应用腰椎穿刺的方法向椎管蛛网膜下腔置入引流管以达到引流脑脊液，分流减压的目的，通过持续低流量的引流分流脑脊液，降低颅内压，有利于硬膜破口的修复。
腰大池引流术后的注意事项有哪些？
答：腰大池引流术后注意事项如下。
（1）严密观察患者瞳孔、意识状态、生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍、颈部抵抗感等。置管后要去枕平卧6h，12h内要密切观察，24h后根据患者的病情定时监测，发现异常及时处理。
（2）密切观察引流量、颜色和性状，严格控制引流的速度，避免引流过量，防止继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等。集液袋入口处以高于外耳道平面10～20cm为佳，或根据每天引流量调节高度。引流量为200～300ml/d，即10ml/h左右。
（3）保持引流通畅 引流不畅时，积极找出原因。注意检查引流管是否扭曲、脱落；如堵塞或血性引流液较浓的患者，可经引流管定期用少量生理盐水冲洗，必要时更换引流管或重新置管。
（4）注意患者体位和引流管的高度 保持患者卧床（抬高床头30°），但可以左右翻身，转动体位时，可暂夹闭引流管。积极消除引起颅内压变化的因素，如控制患者咳嗽、保持大便通畅等。
（5）保持穿刺点敷料干燥及完整，如发现敷料潮湿，应立即查明原因，并及时更换。避免增加感染的机会。
（6）腰大池持续体外引流，丢失了大量的蛋白质，要鼓励患者进食或鼻饲高蛋白、高纤维素、高热量的食物，补足所需的营养。
（7）感染预防，严格无菌技术 保持局部皮肤干燥，减少探视和人员流动。严格控制置管引流时间，定期留取脑脊液做脑脊液的常规及生化检查，必要时可做细菌培养。
（8）随着脑脊液漏的消失，患者一般情况的好转，应及时拔管，以防止引流过久，导致感染发生。一般置管不超过7天，拔管后严密观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征，以防脑脊液漏的再发生。
[主治医师再次补充病历]
患者行腰大池置管引流术后1周未诉有鼻腔流液，初步考虑非手术治疗成功，给予拔管。患者下地活动3天后出现打喷嚏，随后诉鼻腔再次流液，情况同前，再次嘱患者抬高头位卧床，拟进一步检查寻找漏口，考虑行手术修补治疗。
主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题
脑脊液鼻漏的手术治疗指征是什么？
答：外伤性脑脊液鼻漏多采用非手术治疗，若非手术治疗4周以上不能自行愈合，或反复出现颅内感染或脑脊液漏愈合后又复发者具有手术治疗指征。急诊手术修补的适应证为：①前颅窝底粉碎性骨折，或合并颅骨缺损，漏液较多者；②鼻腔内有脑组织块流出者；③漏液多且有张力性气颅，颅内广泛积气者；④穿透性颅底骨折。急诊手术成功的关键在于寻找破损硬膜的边缘，分层修补。要逐一探查双侧颅前窝底、筛板、额窦后壁及蝶窦前壁。若必须要去骨瓣减压时，一定要修补好各窦腔。颅前窝底的硬膜修补均采用硬膜内外联合修补，这样才能保证不留有漏口。
如何术前或术中进行漏口确定？
答：如何准确地行脑脊液鼻漏漏口定位是手术成败的关键。术前常用的方法有：鼻腔粉剂冲洗法、椎管内注药法、核素扫描、影像学检查及鼻内镜检查等方法，这些方法对诊断脑脊液鼻漏有较大的帮助，并可提供漏口方位的信息，但对漏口的具体定位仍欠准确。对于脑脊液鼻漏漏口不明确的病例，术前可依靠三维CT成像技术行颅底重建，更加直观地显示骨折情况，以明确漏口部位，或间接从影像学上局限性的窦腔积液中得以判断。CT脑池造影特异性高，能直接显示脑脊液鼻漏的漏道形态、大小、位置及数量。必要时可借助鼻内镜检查寻找漏液的来源。临床上精确定位漏口，主要还是根据术前所获得的信息在术中仔细寻找漏口；开颅术中，有时寻找漏口较困难，因此对于颅底所有的骨折区或病变区均应逐一搜寻。鼻内镜手术术中脑脊液持续外流时，内镜可能直接发现脑脊液鼻漏的部位，脑脊液漏液量少或间断流出时，可以配合使用鞘内注射荧光素，以便发现漏口。
脑脊液鼻漏的手术方式有哪几种？
答：脑脊液鼻漏的手术修补方法较多，有颅内法和颅外法，其中颅外法分为鼻内入路和鼻外入路两种。
（1）开颅修补术 脑脊液鼻漏的传统手术治疗是由神经外科医生进行开颅修补术，其适应证包括：多发性骨折广泛颅脑损伤达开颅指征者，开颅处理血肿骨折及漏口；高颅压性脑脊液鼻漏，可导致脑疝致死者；其他方法修补后失败或复发者；颅内脓肿形成者；严重的颅底畸形；颅内外交通性肿瘤，鼻内镜及显微镜下单鼻孔入路显露困难者，当颅底骨质缺损或漏口较大时可首选。开颅修补术的优点是直视下修补漏口，可同时处理其他颅内病变；缺点是手术创伤较大，患者住院时间较长，术后嗅觉多受影响，对于多个漏口或较小的漏口术中容易遗漏，手术失败率高。
（2）内镜下鼻内入路脑脊液鼻漏修补术 1981年Wigand首次成功用纤维蛋白胶经鼻内镜下修复脑脊液鼻漏，现在该项技术广泛开展，显示出其极大的优势，为耳鼻咽喉科医生常用。鼻内镜修补术是治疗筛窦和蝶窦脑脊液鼻漏的首选术式，手术难点是术中漏口位置的确定，借助鼻内镜仔细寻找脑脊液鼻漏的来源，然后清除漏口周围的肉芽组织及坏死组织，充分冲洗术区，使用肌肉筋膜等修复材料，充分铺盖漏口，压迫。
（3）显微镜下鼻外入路常采用鼻外额窦、筛窦、蝶窦手术入路，鼻外入路处理额窦的脑脊液鼻漏其优点是手术野大，可结合鼻内法进行；缺点在于面部容貌受影响。在修补筛顶或蝶窦时中鼻甲常遭破坏，鼻部功能受影响。由于鼻内镜技术的发展，现在鼻外入路已逐渐被鼻内入路取代。
主任医师总结
该患者有明确的车祸头部外伤史，伤后有鼻腔流血及流液，伤后查体可见两侧眼睑“熊猫”眼征，合并存在嗅觉减退，头颅CT检查提示额骨骨折，右侧额窦前后壁骨质断裂，颅内积气。因此，前颅底骨折诊断明确，入院时患者存在脑脊液鼻漏，首先考虑非手术治疗，予绝对卧床，头高20°～30°半坐位，卧向患侧，以及相关对症支持治疗等处理，效果欠佳。在此基础上行腰大池引流术，继续予头高位卧床，非手术治疗1周后脑脊液鼻漏好转。后患者在打喷嚏后再次出现脑脊液漏复发，最终考虑采用开颅手术修补。
外伤性脑脊液鼻漏多采用非手术治疗，若非手术治疗4周以上不能自行愈合，或反复出现颅内感染或脑脊液漏愈合后又复发者具有手术治疗指征。如何准确地进行脑脊液鼻漏漏口定位是手术成败的关键。常用的方法有椎管内注药法、核素扫描、薄层CT与MRI影像学检查及鼻内镜检查等方法，这些方法对诊断脑脊液鼻漏有较大的帮助，并可提供漏口方位的信息，但对漏口的具体定位仍存在困难，仍有赖于术者的经验。
脑脊液鼻漏的手术修补方法较多，有颅内法和颅外法。脑脊液鼻漏的传统手术治疗是由神经外科医生进行开颅修补术，其优点是可直视下修补漏口，并能同时处理其他颅内病变；缺点是手术创伤较大，患者住院时间较长，术后嗅觉多受影响，对于多个漏口或较小的漏口术中容易遗漏，手术失败率高。内镜下鼻内入路脑脊液鼻漏修补术为耳鼻咽喉科医生常用，随着神经内镜的广泛使用，现在该项技术也在神经外科医生中得到广泛开展，显示出极大的优势。鼻内镜修补术是治疗筛顶窦和蝶窦脑脊液鼻漏的首选术式，手术难点是术中漏口位置的确定，优点是微创，手术简单，患者恢复快。
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