22.疑似ICU综合征 从瘀论治效惊人
曾某某，男，68岁，住院病历号92702。主因“双下肢发凉疼痛、右足坏疽4个月”于2014年11月23日入院。
入院症见：双下肢发凉、乏力，左侧为甚，右足趾坏疽疼痛，左足发凉麻木疼痛，夜间加重，无发热，无心悸胸闷等不适，纳可，夜寐不安，二便可。
患者既往病史复杂，1998年诊断为“脑梗死”，分别于2004年、2008年患脑出血及蛛网膜下腔出血，均无明显后遗症。2013年5月外院行心脏起搏器植入术。因右足趾坏疽于2014年9月16日外院行“股动脉内膜剥脱术”，2014年10月24日外院行“右股-腘动脉人工血管转流术”。
查体见患者双下肢皮肤颜色苍黄不泽、干燥脱屑，汗毛稀疏，双足趾甲呈营养不良性改变，双小腿肌肉轻度萎缩，双下肢肤温低，左侧冰冷，右足第一、四、五趾坏疽，右足背可见水肿，右股腘动脉搏动可触及，右足背动脉搏动减弱，右胫后动脉搏动减弱，左股腘动脉及足背胫后动脉均未触及。
中医诊断：脱疽病，寒凝血瘀证。
西医诊断：闭塞性动脉硬化，脑出血，脑梗死，心律失常，心脏起搏器植入术后。
入院后给予常规抗感染、抗凝、祛聚、扩血管、营养周围神经及活血化瘀、局部换药等中西医综合治疗，患者右足坏疽疼痛明显减轻，左下肢凉麻疼痛诸症缓解不明显。下肢血管CTA提示：腹主动脉下段、双侧髂总动脉走行僵硬，可见多发斑块，管腔不同程度狭窄，局部重度狭窄，双侧髂内动脉局部管腔变窄，双侧髂外动脉管腔不同程度狭窄，局部重度狭窄，左侧髂外动脉远端及双侧股动脉闭塞，右侧股动脉桥血管通畅，远端与腘动脉相连，管腔未见明显狭窄，左侧腘动脉管腔粗细不均，双侧胫前胫后及腓动脉管腔粗细不均。
由于患者左下肢动脉广泛狭窄闭塞，住院治疗1月右下肢疼痛基本消失，然左下肢凉麻疼痛症状缓解不明显。患者既往曾多次手术治疗，双下肢症状均有明显改善，对手术治疗期望很高，全家主动要求尝试再次手术治疗，以缓解左下肢症状。遂于2014年12月26日行左髂-腘动脉人工血管转流术，术中患者生命体征不稳定，手术未能达到预期效果。术后在重症监护病房给予积极输血、营养支持、抗感染等抢救措施，患者成功脱离呼吸机。
2015年1月24日，患者出现幻视，胡言乱语，无心悸胸闷、无发热喘憋等不适，食欲缺乏，然每餐均可进少量饮食，睡眠颠倒，二便可。考虑：ICU综合征，建议病情平稳后转入普通病房继续治疗。此时患者原主治医生因轮转急诊值班，故将患者交笔者继续诊治。
2015年1月30日，查患者精神倦怠，抱膝而坐，无发热喘憋，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无胸闷胸痛，问其护工，言患者食欲缺乏，然每餐均可进少量饮食，大便近日偏干，每日均需使用开塞露始能排出少量粪球，如羊屎，且近日来睡眠颠倒，彻夜端坐，并说自己看到有白色小人环立四周，骂之不避，挥之不去，甚是骇人。余亲问患者，果如护工所言，并言“我不怕他们”，察其舌光如镜，两脉未觉有明显异常之处。
细审各项检查结果，目前较突出的问题除存在贫血（HGB：88g/L）外，尚无太大异常。中医角度考虑患者筋脉受损、气血乖错、阴阳两亏，为今之计，当先立其阴阳、顺其气血，复其升降出入之常，遂拟两方：一方：
一方早服，方取归芪建中汤加减，辛甘以壮其阳；二方晚服，皆峻补肝肾之品，取酸甘以复其阴。
2015年2月2日，患者精神较前稍有好转，食欲稍振，仍睡眠颠倒，夜间幻视现象减少，近日排便较前通畅，量增多且色黑，查便潜血阴性，考虑可能系体内瘀血自大便排出。予早服方继服，晚服方加桃仁10g、川牛膝50g增加逐瘀补肝之力。
2015年2月5日，患者近日夜间已无幻视现象，然笔者详细询问患者所在何处时，仍不能正确回答，询其家属，亦言其仍有言语错乱、思维不清，其余则纳食渐增，仍睡眠颠倒，排便通畅、色黑。察患者脉象较前振奋，然舌光如镜未变，窃思此镜面舌也，结合此症，应是气血阴阳不足、胃气亏虚的大虚之象也，诸书多责之胃阴不足，不妨于一方中加桑椹50g益其阴，以期胃之气阴渐复、舌苔渐生，二方守方继服。
余每日常思索患者病情，观其虽然精神较前稍增，纳食亦略增加，幻视已消失，仍有言语混乱、答非所问现象，病情看似好转，家属也比较满意，认为如此大病，只能慢慢调理恢复了，如今已稍见转机亦感欣慰。然窃思古人所谓中药“一剂知、两剂已”之功，并非仅指伤风感冒等小疾，而是如能对症下药即便数载沉疴、急危重症亦能覆杯取效，此类记载《伤寒论》《备急千金要方》中比比皆是，而今服药已一周，效果差强人意，定是处方用药未能正中病机，所谓取效也只是擦边球而已。
一日忽然忆及《伤寒论》之桃核承气汤所治之症有“其人如狂”，古人惜字如金，所指未必不是患者谵言妄语、幻视幻听的状态，况后世皆谓桃核承气汤所治乃太阳蓄血证，细思此案患者术后出现诸多精神类症状何不从瘀血论治，姑且不管它是瘀阻脑窍还是瘀阻经络，有瘀血是肯定的。至此，笔者若有所悟，其舌光如镜未尝不可责之瘀血，遂决定投桃核承气汤。
不料，患者因住院时间太久要求出院回家休养，细思此症若果因瘀血，出院亦必不能愈，况舌象如此，邪实正虚之象昭昭，遂与患者及家属商量出院继续口服中药汤剂治疗。患者及家属欣然同意，遂处方：
2015年2月10日，患者出院。
2015年2月27日，患者爱人至门诊复诊，代诉患者仍有乏力倦怠，时有低热37～38℃，尿量偏少（在400ml以上），睡眠颠倒，测血压偏低（在90/60mmHg上下），大便两日一行，通畅，色黄质软量适中。患者出院后一直无幻视现象，偶有言语错乱，反复询问并无腹泻便溏现象，不禁感慨仲圣方配伍之妙，因其有低热，遂予桃核承气汤合小柴胡汤上下午分服，予半夏秫米汤睡前服，具体处方如下：
一方：
2015年3月6日，患者爱人代诉其已无低热，仍睡眠颠倒，纳食渐增，大便正常。病情好转，当击鼓再进，前方合抵挡汤以增强逐瘀之力，处方：
2015年3月13日，家属非常高兴地告诉我：老曾全好了，说话思维一如常人，食欲大振，夜间可安睡，偶因下肢疼痛坐起。守方继服：
停服睡前方。
2015年4月3日，家属代诉患者有薄白的舌苔了，血压在150/70mmHg上下。患者舌苔渐生，胃气来复，病情有了实质性好转，继续守方调理1月。
两个月后患者再次住院复查时，已是精神焕发，有说有笑了。
按：ICU综合征是在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状，前驱症状是失眠，常见症状是谵妄与焦虑。有报道认为非机械通气患者发生率为20%～50%，而机械通气患者的发生率高达60%～80%。看来本患者发病当与呼吸机辅助通气有关。不论原因如何，事实上对于本病，现代医学并无实质性治疗方案，多以改善治疗环境及情绪疏导关怀等为主。然而，在历代中医古籍中对类似症状均有详细的描述并记载了有关的治疗方法，当然古代并没有呼吸机，但这并不代表我们不能用中医的方法去治疗此病。因为从中医的角度来看，致病因素或者致病方式可能变了，但是发病的人并没有变，人的五脏六腑、经络气血应该也没有太大的改变，所以我们相信仍然可以用中医独有的思维去分析病情、辨证施治。另外，本案中的患者和家属后来向笔者坦白说在此次治疗前他们根本不相信中医，也从未找中医治疗过，经过这次切身体会，他们已经笃信中医学的伟大了。