4.咳喘喉中水鸡声 射干麻黄用最灵

庄某某，男，86岁，住院病历号64887。主因“右侧胸部间断疼痛1天，右侧胸闷3小时”由急诊以“右侧自发性气胸”于2012年2月17日收入院。

患者系福建人，此次来北京旅游，住在女儿家，可能是数日来旅行劳累，1天前突然出现右侧胸部间断疼痛，未予重视。今晨起出现咳嗽咳痰，3小时前出现右侧胸闷，自觉呼吸困难，就诊于本院急诊科。查胸片提示：右侧气胸，右肺压缩约40%，双肺感染，肺气肿。遂由急诊以“右侧自发性气胸”收入本科。

入院症见：患者诉右侧胸部憋闷，呼吸困难，稍活动即加重，右侧胸部时有疼痛，不能平卧，无肩背部放射痛，时有咳嗽咳痰，色白质黏，时有发热，无寒战，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。

患者右侧自发性气胸诊断明确，入院当晚立即行右侧胸腔闭式引流术，术后自觉右侧胸闷憋气减轻。一般来说，这种气胸多是因肺部肺大泡破裂致肺内气体逸出胸腔，当胸腔内大量积气时又压迫肺脏，影响呼吸功能故见胸闷憋气、呼吸困难、胸痛等症状。西医常规给予胸腔闭式引流术治疗，多能在1周内引出胸腔内气体，肺裂口愈合，压缩的肺充分复张，病愈出院，当然如果CT查出肺部有较大的肺大泡也可考虑进一步手术治疗。

此患者行胸腔闭式引流术后胸闷憋气减轻，西医给予抗感染、化痰、平喘常规治疗。患者舌暗红、苔白腻，脉滑，加之年高体弱，遂给予益气化痰中药口服，处方：

2月22日，患者出现间断发热恶寒，无汗，咳嗽频频，痰少，无恶心呕吐，无头晕头痛，纳眠差，二便可。查舌暗红、苔白腻，脉浮紧。询问患者知其昨日不慎着凉，自觉胸闷烦躁，不能安卧，观其形体适中，面容倦怠，语声偏低，高枕卧位，唯咳嗽较前频繁，然痰甚少，偶尔咳出少量白色黏痰，蜷卧于床，却不时翻来覆去、左右欠伸。

看来留置胸腔闭式引流管后虽能将胸腔内气体引出，然由于患者不慎着凉感冒，加之年高体衰，既往吸烟60余年，每日1包，肺脏已亏，肺脏宣发肃降之用不能倏复，此非西医所长，必藉中医之力方能速愈出院。对于有外感咳嗽的患者笔者平时最喜欢用小青龙汤，多取速效。而此患者咳嗽频频、烦躁不安的症状使笔者又想到了《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》小青龙加石膏汤下的描述：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”当然，其症状亦与越婢加半夏汤之描述相似：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”然笔者仔细观察并询问患者发现并无“目如脱状”的感觉，遂决定用小青龙加石膏汤，况且患者年高体衰，肾气不足，单用小青龙汤难免有“发肾阳”“连根拔起”之虞，而小青龙加石膏汤则寒热互用、轻重相佐，甚是合理。遂处方：

2月25日，患者一般情况好转，咳嗽咳痰较前减少，无发热恶寒，无明显胸闷喘憋，纳眠可，二便调。3日来引流瓶内无明显气体引出，复查胸片见右肺复张良好，遂予拔除胸腔闭式引流管，拟择期出院。

不料，2月27日凌晨3点，患者再次出现胸闷喘憋，咳嗽咳痰，立即给予西药利尿、平喘、化痰及激素治疗后，症状方得以控制。复查胸片提示：右侧气胸，肺组织压缩约15%。向主治医师汇报病情后，我们都心照不宣：如果肺压缩带继续扩大怎么办？这么大岁数再次行胸腔闭式引流？还是手术？并且之前亦和家属沟通过手术的问题，其女亦表示暂不同意，由于父亲确实年事已高，此次千里迢迢从福建来北京，在自己身边出了这么大的事，母亲和其余兄弟都在福建老家，万一有个三长两短自己也没法交代，就希望父亲能赶紧治好平安返回老家。家属的苦衷笔者也明白，可是谁又能理解医生的难处呢？

笔者仔细询问患者的情况，目前自觉气短乏力，时有胸闷憋气，无胸痛，时有咳嗽咳痰，色白质黏，不易咳出，时有自汗，纳眠差，近日新增大便稀溏、不能自控，每次小便时大便即随之排出少量，舌暗红、少苔，脉弱。笔者认为患者目前的主要病机是痰浊阻肺、肺气不足，肺气不足故见气短乏力；痰浊阻肺、肺气失于输布故见咳嗽咳痰、胸闷喘憋；肺亏之甚，子盗母气，脾气亦亏，脾不升清，中气下陷，肾之关门不利故大便不能自禁随小便而出。为今之计，首当健中化痰、补脾益肺，又虑其感冒初瘥，既往慢支多年，治属“喘家”，遂予桂枝加厚朴杏子汤加减，处方：

其实，每次处仲景方后，笔者都怀有非常期待的心情，因为它已经带给笔者太多太多的惊喜了。随着每一首仲景方的使用和患者病情的反馈、好转，笔者对中医也有了逐渐深入的认识和更加浓厚的兴趣，它给笔者自己、笔者的亲人还有更多人带来了益处。处方后笔者便留心患者的症状，两天后，患者除了大便能控制住以外，其余咳喘痰的症状并无明显好转，以前用仲景方的经验告诉笔者桂枝加厚朴杏子汤并没有切中病机，可以说是击中了部分病机，所以大便不再失禁了。当然，以此健中补肺的思路继续治下去病情也应该能够好转，但什么时候能够好转就不好说了，1个月？3个月？况且这是在医院，患者本来不习惯北方的水土，又吃不好睡不好，生病了给女儿添这么多麻烦心情也不好。于是，笔者便经常去患者屋里溜达，留心他还有些什么重要症状没有告诉我，这个时候真感觉自己像是福尔摩斯！

一次偶然去病房，患者睡着了，我便站在旁边像往常一样静静地盯着他看，希望能发现什么。只见患者虽已耄耋之年，头发花白，但脸上皱纹并不多，眉宇开阔，两颧微微泛红。

这时，笔者突然听到患者喉中发出如拉风箱般的声音，笔者心中一阵激动。又仔细听了听，确实是患者发出的，并且就是如拉风箱般的声音，不是打鼾！这不就是《金匮要略》中描述的“喉中水鸡声”吗！这时笔者已对《伤寒论》中的“但见一症便是，不必悉具”和刘渡舟、印会河等老前辈所说的抓主症略有体会，遂快步走向办公室，径疏方：

当晚服药，次日早晨查房，见患者坐在床上、笑逐颜开，欣欣然已变一人矣！自觉痰咳大减、胸中舒畅，笔者亦窃喜！

2日后，患者痰咳喘几无，精神恢复八成，出院。

按：之后又遇到数例“喉中水鸡声”的患者，皆按射干麻黄汤原方药味处方，多能应手取效。