1.1 医疗服务系统的特点
医生这一职业的真谛，恰如美国医生特鲁多的那句名言：医生治病，“有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰”。这句名言对于我们理解医疗服务系统，应该有两层意义。第一，由于人体的复杂性和医学的局限性，很多疾病（即使是常见的过敏或鼻炎）都是很难治愈的，接受治疗的目的往往在于缓解和支持，将人类的健康仅仅寄托于医学与技术的发展与进步或者某些医生的行为是不合理的。所以，为了实现医疗服务在效率与质量这两个维度上的优化目标，我们应当关注一个包含医院的更广范围的医疗卫生资源的集成与优化。第二，医疗服务中存在很多模糊、不确定的因素。一方面，医生的服务有很多主观的成分，医生的态度和他的主观判断（帮助与安慰）会对病人的治疗效果起到很大的作用。即便遵循相同的治疗程序和规则，两个态度不一样的医生可能导致同一个病人有不一样的治疗效果。另一方面，病人在选择医疗方式和执行医生的治疗建议方面也具有一定的自主性，知识背景和主观态度会决定他们的行为的准确性并最终影响治疗效果。所以，医疗服务系统的管理不可能像制造系统那样，仅仅依靠执业规则的约束就能够产生较高的效率和良好的效果，激发服务者的主观投入和被服务者的主动配合会起到很大的作用。
本书所有的研究归根到底就是遵循以上思想，在比较具体的情境中研究具体的问题。比如：在医疗呼叫中心，医务人员（通常是护士）通过电话为潜在病人提供分诊服务，分诊的准确性受到护士技能和耐心程度的影响。又如：在医院急症室的管理中，下游住院部床位的分配是由一名称为病床协调者的医务人员主要负责的，其个人的领导能力和性格特点也会影响分配的结果和病人流动的效率。
此外，医疗系统往往与政府密切相关，公立医院更是直接由政府领导。所以要正确理解医疗服务系统，首先需要了解相应的政策及其沿革。在本章中主要介绍美、英、德等国的医疗系统，在最后一章将具体讨论中国的政策环境及运营管理的应用潜力。
1.1.1 医疗服务者的特点
与其他行业不同，医疗行业具有进入壁垒高、专业知识要求高、人才培养周期长等特点。医务人员不同于其他领域的服务者，不仅需要具备专业的医疗技术，而且要有相当长时间经验的积累，因而在服务过程上也显示出与其他领域的服务者不同的特点。
一是服务质量与服务者的技能和耐心程度密切相关。医疗服务的质量与效果需要病人的正确配合，帮助和安慰焦急的病人是服务者的责任和义务，但在一味追求效率和产出的环境下，这一点往往被忽视。长期以来，运营管理常用基于排队论的数学建模方法来建模服务系统，这些模型有效地分析了基于顾客等待时间或资源利用率的性能指标以及其与资源投入的关系（Gans，Koole，&Mandelbaum，2003）。但是，在这些模型中，服务质量通常由基于服务效率的顾客满意度表示，因而服务质量与服务效率往往是统一的，即：提高了服务效率也就提高了服务质量，会令顾客满意。但是在医疗服务领域，保证质量（quality of care）一定要以保证必要的时间投入为前提。例如：医务人员诊断病人需要认真询问病情和病史，如果仓促判断，草率行医，会造成误诊，伤害病人。在这种环境下，服务质量和服务效率之间存在矛盾：单纯追求速度与效率，只会牺牲长远利益（包括病人的健康与信任）。所以，需要对这种特有的质量/效益关系做深入分析。
二是人（包括医疗服务提供者和消费者）的广泛参与给服务时间和服务需求的确定带来了更大的灵活性和复杂性，因而带来更多管理上的不确定性和复杂性。医生和护士是典型的白领劳动者，他们在确定服务时间和服务力度上有很大的自主性和灵活性。例如：一名医务人员在正常工作日可能用大约10分钟服务一名病人，但在流感高峰期可能会根据拥挤程度缩短单个病人的服务时间以服务更多病人。他们的这些主观决策会极大地影响服务质量。服务的对象——病人也具有自主性，对于接受医疗服务的种类和时间，他们可以自主选择决定。这些策略性的选择行为往往基于对医务人员的诊疗质量和服务系统的便利程度的预测。这种预测可能基于广告宣传，也可能基于病人本人及其亲友以往的经历和感受。忽略这些只会给管理者的决策带来极大偏差，损害顾客满意度和管理者利益。所以，需要对服务者在服务时间和服务力度上的自主性以及服务对象选择服务的自主性进行建模。
三是医疗职业的特殊性、疾病的复杂性和不可预见性、人类认识能力的有限性以及医学技术的局限性，必然造成医疗职业具有其他职业所没有的高风险性，也造成医患双方对于病情和诊疗方案的信息不对称。由于医生受过专业培养，掌握着患者没有的知识技术和健康信息，具有信息优势，而患者对于医疗服务的内容、质量、效果、价格等信息不是很了解，这给医生选择什么样的治疗方案留有很大的余地。在医患关系中，医生具有双重身份，他既是患者的代理人，又是医疗服务的提供者。当代理人（即医生）的利益与委托人（即患者）的利益不一致时，在一定的激励和约束机制下，代理人有可能利用信息优势（即病人缺乏对服务必要性的认识）而影响（许多情况下，是产生）医疗服务的需求，如：重复检查、开大处方、延长住院时间和防御性医疗等。
1.1.2 病人的特点
病人的特点主要体现在以下方面：
一是“医疗市场的顾客（即患者）不同于其他市场的顾客，他们对自己的需求很难定义”（Arrow，1963）。患者缺乏专业知识，又经常对于自己的病情估计过重。一些医学诊断上的小病可能会被焦急的病人当成大病，导致病人涌向大医院找名医就诊。特别是在中国，医疗资源分配不均的一个重要原因是“中国医疗体系缺少一个‘看门人’，就是缺少一名全科医生，在病人去医院前判断是否有必要。没有这个‘看门人’，哪怕是只需要简单家庭护理的病人，也会寻求昂贵的医院诊治”（Bekedam，2006）。
二是患者自身对医生行为的约束不够。患者虽然是医疗服务的接受者或者消费者，但是对医生行为的监督和控制作用并不明显。在医疗保险制度的作用下，患者对医生行为的激励与约束主要是通过医疗保险机构和医院来实现的，而这个过程包含患者对医疗保险机构、保险机构对医院、医院对医生等多重委托代理关系。委托代理关系本身存在一定的效率损失，极易减弱患者对医生的约束作用，合理的医生激励机制很难形成。在中国，由于医疗资源普遍分布不均，社区医疗卫生水平低，真正意义上的“守门人”制度还未建立，医患之间基本上是一次性的随机配对的短期关系，这给医生道德风险的产生提供了机会，医生有可能仅仅在避免医疗事故的前提下，为病人消除或控制病情，而不是根据患者的实际病情努力寻找医学和经济意义上的最佳治疗方案。
三是医患关系的特殊性。医患双方对医生职业行为的认识差距以及信息不对称，造成了二者既相互依赖又互不信任。在社会浮躁、利益导向的状况下，医生职业行为有可能发生扭曲。而疾病的复杂性和不可预见性、人类认识能力的有限性以及医学技术的局限性会在一定程度上掩盖医生的真实动机，使得患者更加怀疑医生玩忽职守，从而可能激化医患之间的矛盾。
1.1.3 医疗保险机构的特点
医疗保险机构作为医疗费用的筹集和支付者，与医生和患者之间也存在一定的信息不对称。在医保机构和患者之间，患者对自己的身体健康状况更加了解，处于相对的信息优势地位，而医保机构处于信息劣势地位。患者参加医疗保险之后，医保机构就会充当代理人的角色，代表患者向医生购买医疗服务。在医保机构与医生之间，医生处于相对的信息优势地位，而医保机构处于信息劣势地位。
在医患关系中，医生的主导地位决定着病人的医疗消费，如果没有有效的监督机制，医疗机构很可能在利益驱动下提供过度服务，以达到增收的目的，由此引起医疗资源的浪费和医疗费用的增加。与患者相比，医保机构可以对医疗机构起到较强的监督作用：一方面，医保机构通常在医药价格、医院的总体水平、医院就医人数等方面拥有更多信息，或者可以以较低的成本获得有价值的医疗信息；另一方面，医保机构比患者更具有议价能力，可以通过建立有效的机制来制约和规范医生的行为。
1.1.4 美、英、德国的医疗系统
本小节主要总结和对比各国医疗系统的特点，以理解医疗服务的政策背景。
1.美国的医疗系统
美国医院分为公立医院和私立医院，主要提供住院医疗服务。公立医院包括各级政府和公立大学办的医院，由政府拨款，占美国医院总数的约23%；私立医院有非营利和营利之分，分别占医院总数的约59%和约18%（Madden，2013）。美国的医疗保障制度是社会医疗保险、社会医疗救助和私营医疗保险的混合体（杨红燕，2002），以私营医疗保险中的商业医疗保险为主（尚颖和贾士斌，2012）。目前美国医疗保险是管理式医疗保险，即在美国的医疗保险体系下，无论病人还是医疗机构，均在保险公司的协调下采取医疗行为。保险机构存在所谓的“三管”：管医疗机构、管医生、管病人（张群，2007）。首先，保险公司与医疗机构或私人诊所签约，这些医疗机构或诊所成为投保人的定点医疗机构；其次，保险公司与医生签约，所有向该保险公司投保的病人均可在这些医生处就诊并获得保险偿付；最后，保险公司与投保人签约，一旦投保人生病，由他们来协调和负担全部或部分医疗费用（赵要军和王禄生，2009）。患者生病后到医疗服务机构就医，参加保险的病人看病所产生的医疗费用由医疗保险组织向医疗服务机构支付；未参加保险的病人的医疗费用则要自行承担。
在美国，主要的管理型医疗保险模式为健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）和优先提供者组织（Preferred Provider Organization，PPO）。HMO是管理式医疗活动的主要实施者，它是运行较为成功的商业健康保险组织模式之一，在具体的运行过程中，它主要采取定点医疗制、转诊制、按人头付费制等做法（李艳荣，2006）。与HMO相比，在HMO基础上发展起来的PPO模式下，病人自费的比例提高，但选择范围相对较宽，有更多的选择自由（刘薇薇，2015）。
虽然美国医疗卫生系统具有全世界最先进、最发达的医疗技术，但美国缺乏全国性医疗保险制度，而且高投入伴随低产出，人均医疗费用达8608美元，总医疗费用占国内生产总值的比例为17.2%，均为全世界最高（世界卫生组织，2011）。
截至2016年1月，美国共有5627家医院，其中联邦医院213家，社区医院4926家，其中，城市社区医院为3071家，乡镇社区医院为1855家。全美一共有90202张床位，其中社区医院床位占87%（美国医院协会，2016）。
前面提到，美国医疗保险是管理式医疗保险，医疗保险机构不再仅仅是医疗行为发生后医疗费用的报销者，而是集医疗服务提供、与医疗服务机构签约时进行谈判、对医疗服务过程严密监督、设计节约医疗成本的方案为一体的医疗费用的控制者（胡艳杰，2013）。医疗保险组织对医院的制约很大：严格规定了医疗费用的偿付标准和衡量医疗资源是否合理使用的标准，通过法律强制性设立了独立于保险组织和医院之外的医生同行评议组织（Peer Review Organizations，PRO）。这些机构和部门使用统一的标准评价病人入院的合理性，如发现不合理的情况，保险公司有权减付或拒付病人的医疗费用（Daemmrich &Pineiro，2010）。医疗保险机构对医院收入实行封顶控制，定期向医疗服务提供者支付预定的保险费用。医疗服务提供者从医疗保险机构收取预定的保险费用后，应向投保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续性的服务，并且必须接受保险机构对其医疗行为的监督和评估，以使医生更加注重提高服务质量和降低服务成本（尚颖和贾士斌，2012）。
除此之外，美国医院之间实行双向转诊制度，即：为了控制医疗费用，减少病人住院天数，要求病人在急性病医院经过治疗进入恢复期后，立即转到费用相对低廉的护理院或家庭护理中心，或直接在医生诊所随诊。医院、医生诊所、护理院、康复中心已经形成了紧密的合作链。医生诊所通常提供基本医疗服务，具有规模小、数量多、分布广、病人就医方便的优点。病人由医生诊所介绍到医院住院治疗，出院后仍回到原诊所随访看病，保证了病人治疗的连续性和较高的医疗质量。
在美国，医生大多是自由职业者，一般都有自己的诊所或联合诊所。一类医生主要在医院工作，但医院外服务不受医院的限制；另一类医生主要在诊所工作，以医院为依托。医生如要私人开业，要先与附近大医院联系并申请登记，大医院对家庭医生的资质进行审查并考察认可后，申请者就成了该医院的登记医师。尽管有些医生也参与医院的工作，但是他们和医院只存在业务协作关系，并不隶属于医院。由于美国医疗费用支付系统明确设立了医生的收费项目，因此医生与医院的收入是各自分开的，作为技术劳动价值的体现部分是支付给医生本人的，作为提供医疗设施的补偿部分是给医院的（朱星华，2011）。根据2009年的数据，78%的医生在私人诊所工作，其他医生在医院工作或者是医院的顾问（Daemmrich &Pineiro，2010）。
在美国，2014年，每万人拥有医生24.5名（世界卫生组织，2015）。病人看病有特定的流程。在HMO体制下，患者可选择家庭医生（即初级医疗医生），但是选择的范围比较有限，只能从内科、全科、妇科、小儿科类医生中筛选出一名作为家庭医生，并且只能从附近地区选择，范围较窄。如果生病，必须先预约去看家庭医生，如果家庭医生解决不了，经其同意后，再转诊到综合类医院，但往往需要等两周左右。在PPO体制下，病人自费的比例提高，因此患者的选择范围相对较宽（刘薇薇，2015；马亚楠和何钦成，2007）。在美国，病情严重的急诊病人可以直接去医院急诊室就诊。病情需要紧急处理，但并不严重且来不及预约的，可以去紧急医疗中心，一般设在医院急诊室和一些社区内的医生诊室。但是除了急诊或者紧急医疗以外，预约是门诊就医的必要环节。一般来说，保险公司报销病人在专科医生处的诊疗费用需要家庭医生的转诊说明。同时，许多拥有国际中心的医院也可以为海外患者提供可能的医疗预约服务，主要是通过电话预约或邮件预约实现。一旦医院接受了病人的预约申请，患者应给医院提供相关医疗材料，如门诊病历、住院病历、检测报告、影像原片等，并同医院进行更详细的沟通，确定治疗方案（超庚，2015）。
如果病人购买了医疗保险，那么根据不同险种，保险公司会承担全部或大部分医疗费，剩余部分的医药费，医院事后会给病人邮寄一份账单，提醒缴费。为确保医疗服务费用不超支，保险机构将采取各种措施来改善投保人的健康状况，减少其患病的概率，起到真正的预防作用。保险机构还要求投保人选择服务网络内的医院、医生就诊，投保人只有在保险公司指定的服务网络内的医疗服务提供者处接受服务才能享受到优惠。
美国医疗保险主要分为社会医疗保险和私营医疗保险两种，社会医疗保险主要是指政府性医疗保险计划，私营医疗保险主要包括营利性商业医疗保险和非营利私营医疗保险。整体而言，美国医疗保险的覆盖率较高，约占全民的85％（张群，2007）。
政府性医疗保险计划主要包括医疗保健计划（Medicare）、医疗救助计划（Medicaid）、儿童健康保险（Children's Health Insurance Program，CHIP）和其他保险（军人医疗保险、印第安人健康保险等）。医疗保健计划是美国第一个政府性医疗卫生社会保险计划，目的是为65岁以上的老年人、终身残障者及家属和晚期肾病患者提供医疗保险，医疗费用来源于联邦政府税收和个人缴纳的少量保险金，由政府下属的卫生财务管理局（Health Financial Administration）统一管理。据统计，2010年医疗保健计划支出占联邦政府预算总开支的12.5％，并且随着人口老龄化趋势的推进和“婴儿潮”时期的大批人口进入医疗保健计划的覆盖范围，医疗保健计划的支出压力将越来越大。仅在2010—2019年10年间，预计将耗资6.4万亿美元，占到联邦预算的14.8％（国际司，2015）。医疗救助计划则旨在为穷人提供医疗保险，费用由各州政府支付和自行管理。各州政府根据本州居民的收入水平来确定获得医疗补助的资格、补助标准及保险的覆盖范围。关于参保人的资格，各州间的规定差别很大，除了属于低收入群体外，还必须满足一定的条件要求，比如年龄、妊娠状况、残障、失明、收入和财产方面的要求，是不是美国公民，是不是合法移民，等等。在具体运营方式上，有些州将医疗补助交由私营健康保险机构办理，有些州则直接向提供服务的医院或医生支付补贴，但并不直接补贴个人，还有些州规定该项目的参保者在享受医疗服务时还要支付一定的费用。该项目比医疗保健计划覆盖面更广，但与医疗保健计划面临同样的情况，即随着美国人口结构的变化和医疗价格的上涨，预计未来医疗补助将保持持续的高增长态势，给美国的财政预算带来沉重的压力。这也迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用，联邦政府也一直在考虑如何改革医疗补贴制度，以减缓成本过快增长。
私营医疗保险主要包括商业医疗保险和非营利私营医疗保险计划。美国约50%的医疗费用来自私营医疗保险计划。美国私营医疗保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金（employer-provided insurance），这种情况约占90%（美国华人商会，2014）。然而，规模较小、实力较弱的小型企业的雇员则不享有雇主为其提供的医疗保险。商业医疗保险一般出于投保人自愿的原则，依据收取保险费额的不同，提供不同形式的医疗保险服务，并对费用昂贵的医疗项目单独设立险种。提供非营利私营医疗保险计划的公司包括：双蓝保险公司（Blue Shield Blue Cross）、Kaiser、Prudential及Aetna等保险公司。以双蓝保险公司为例，它提供的健康保险服务覆盖美国每个城市、社区和偏远的农村地区，并为受保人打造了全美范围最广、质量最高的就医网络。
2.英国的医疗系统
英国实行的是以公立医疗服务为主、私营医疗服务为辅的医疗制度（石菲菲，2015）。国家健康服务体系（National Health Service，NHS）由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等联合体组成（顾海、鲁翔和左楠，2008）。NHS基本上采取免费医疗（除牙科手术、视力检查和配镜以外），NHS资金的82％由政府财政拨款，12.2％由国民保险税（国民保险税实行比例税率，雇主和雇员的税率相同，由雇主负责扣缴和申报）提供，其余来自慈善机构的捐款及少量非免费医疗收入（顾海等，2008；石菲菲，2015）。管理体制上，英国对NHS实行政府统一垂直管理的方式，卫生部是最高权力机构，通过地区（regional）卫生局和地段（district）卫生局实行垂直领导，共三级。而且英国实行医药分家，诊所和医院都不卖药，患者只能去超市或者药店买药（石菲菲，2015）。如果有些小病小痛的话，通常可以去超市或者指定的商店里购买一些普通的药品，比如感冒药或者止疼药；如果超过规定的剂量，则需要去药房向专业的药剂师进行咨询，购买适合自己病症的药；如需购买处方药，则必须出具医生的处方。
目前，英国仍以公立医院为主，公立医院在英国通常称为NHS医院，由三类不同级别的医院组成，即社区医院（community hospital）、区综合医院（district general hospital）和区域性专科医院（regional and supra-regional specialty）（刘金峰和侯建林，2002）。为缓解政府财政压力，英国政府从1992年开始探索利用PPP（Public-Private-Partnership）模式建设和运营公立医院（景莹、严素勤和周成武，2006），即英国医院是利用私营组织或社区的基金来建立和日常维护，并由NHS初级保健信托基金（NHS Primary Care Trusts）管理（Daemmrich &Pineiro，2010）。2014年，英国有853个营利或者非营利的独立的医疗机构为NHS病人提供医疗服务（NHS联盟，2016）。
患者是在国家医疗服务的三级体系中接受治疗的（顾海等，2008），看病就医的程序大致可以分为以下几类：如果是急症，患者可以不必预约直接到医院急诊部进行治疗；如果只有头痛发烧等症状，一般到社区医院治疗；若患其他疾病但又不属于急症，家庭医生会代患者与医院里的专科医生进行联系安排，做进一步诊断治疗。一级机构即基本护理机构，比如社区医院，数量最多，一般常见病患者必须先到一级机构接受治疗。二级机构即区综合医院，是一个地区的医疗中心，它们同属于一个管理层管理。区综合医院接受的是由一级机构转诊的病人。最后，以紧急救治和重大疑难病治疗为主的三级机构也就是教学医院或区域性专科医院，直属卫生部（Ministry of Health），不仅接受由区综合医院转诊的病人，而且如果一级机构的病人被认为情况复杂，也可以直接转诊到三级机构。总之，一级、二级、三级机构层层递进，各自接受有不同需要的病人（顾海等，2008）。
在英国全民医疗体系下，主要由全科医生提供初级医疗服务，由专科医生承担专科和住院医疗等二、三级医疗服务（丁纯，2009）。在英国有完善的全科医生培养体制，全科医生并不是NHS的雇员，通常由数名全科医生联合开设全科诊所，负责所在社区居民的初级医疗保健（孙宁霞和赵凯，2010）。全英国有600多个全科诊所，200多个辅助社区卫生机构。每100人两周内平均有17人次看全科医生（张一飞和冯学山，2013）。全科医生作为向上级专科医疗转诊的批准者，扮演了医疗服务和费用“看门人”的角色。全科医生的服务项目与工资是依据每年英国医学协会（British Medical Association）下属的全科医疗服务委员会（General Medical Services Committee）和政府卫生部谈判的结果，按照其负责的居民数（由居民自愿选择其作为自己的家庭医生）和所需的平均费用给予补偿，全科医生的工资并不固定，而住院医生（即专科医生）获得的工资是固定的（丁纯，2009）。公立医院住院医生为国家公职人员（顾海等，2008），每年能直接从初级保健信托基金获得53000~80000英镑，具体金额取决于他们的服务时间和看诊的病人数量（Daemmrich &Pineiro，2010）。
在英国，2014年，每万人拥有医生28.1名，低于欧洲平均水平（世界卫生组织，2015）。英国所有纳税人或者在英国有居住权的人享有免费获取NHS服务的权利。该免费的、全面的医疗服务不是根据个人收入，而只根据个人的不同需求提供。但不是所有人都可以享有这项福利制度，其中一些限制包括：对于来自非英国的互惠国的居民，或在英国学习时间不足6个月的学生，或者居住不满6个月的人群，就医买药均需自费或者购买医疗保险，但在紧急情况下看病时免费。对于药费的负担，由于英国实行医药分业，因此除了16岁以下儿童、19岁以下全日制学生、老人、残障人士或者孕妇、产妇已获得免费证明外的其他人，均需自行负担药费，每个处方收费8英镑（李为民，2012）。
英国医疗保险的主要特点如下：1）政府既负责筹资又负责提供服务，卫生服务的全过程主要是政府行为，以政府税收作为主要的经费来源。2）卫生机构以公有制为主，政府直接参与其管理与建设，医疗服务活动具有国家垄断性。3）公共卫生和预防服务根据内容分别由各级政府负责提供，政府对医院按照计划给予预算补偿。公立医院医生为国家公职人员，领取工资。4）医疗保险可覆盖全体国民，医疗服务基本为免费服务或低收费服务。5）医疗卫生资源配置、医疗服务价格等主要通过政府计划调节。
NHS的实施中也出现了一系列问题。政府较强的控制导致效率和服务质量的下降以及国家财政负担过重。由于投资不足，英国医院基础设施落后数十年。NHS医院存在如下问题：一是转诊和预约等待时间长。二是英国免费医疗服务质量相对较差（顾海等，2008）。由于NHS医院由国家开办，医务人员领取固定工资，报酬与付出的劳动量无关，致使国家医疗服务体系工作积极性并不高，各种医疗事故索赔案件不断发生。不少患者为了得到及时、高质量的服务只能选择私立医院。
3.德国的医疗系统
德国的医疗卫生服务体系将公共卫生体系与一般医疗服务体系相结合，并且实行强制性的法定医疗保险，所有的公民必须参加保险（隋学礼，2012b）。德国公共卫生体系由其三级政府（联邦、州和县）卫生主管部门构成，有自下而上的信息传递体系。公共卫生服务由各级卫生部门直接承担，相关资金也全部来自政府财政预算，各级政府根据各自的职能及需要分担投入。德国医疗服务供给体系大致分为四类，业务范围和职业分工十分明确。一是私营诊所，主要负责一般门诊检查、咨询等；二是医院，负责各种形式的住院治疗；三是康复机构，负责经医院治疗后的康复；四是护理机构，负责老年人以及残障者的护理。管理体制上，德国实行政府与市场相结合的管制模式，主要体现在以下八个方面：1）较为严格的设施、设备投资和执业准入制度；2）规范的医院分级管理制度；3）间接性价格管制和严格的费用控制机制；4）包括医疗保险制度在内的较为完善的社会性管制制度；5）有效的转诊制度；6）间接而严格的医疗服务质量管制；7）对医疗服务体系实行“有管制的竞争”模式（李为民，2012）；8）在保险机构的管理上，推行高度自治、竞争和多样性的原则（丁纯，2008）。
医疗服务一般可分成三大部分：1）由私营开业医生提供的初级医疗和次级门诊医疗服务。2）由医院提供的住院医疗服务。3）由公共机构提供的公共卫生服务（丁纯，2008）。2014年，全德国共有医院1980家，总病床500680张，平均住院日7.4天，各项指标呈现下降趋势，但是病床占用率稳定在77.4%左右（德国联邦统计局，2015）。德国的医院由三部分组成：政府、公共团体和社会保险机构提供资金创办的公立医院，所占比重最大，在德国医疗服务中占主导地位；宗教慈善团体或者各种基金会创办的非营利医院；私营独资或合资创办的营利性医院。
与其他国家不同的是，德国的医院只设手术部和住院部，不接收门诊病人，只负责治疗由诊所送来的病人（王杞，2013）。医院一般不提供门诊服务，虽然2007年开始取消了这一严格限制（Daemmrich &Pineiro，2010），但也只有教学型医院因研究和教学目的才有正式的门诊室，服务主要集中在门诊的特殊服务（如化疗等）上（龚向光和胡善联，2002）。病人看病首先要到诊所，让诊所医生诊治，然后到大医院治疗。德国每个社区都有诊所，分为全科诊所和专科诊所，主要提供日常的门诊和急诊服务。所有门急诊服务包括初级和二级的门急诊服务，都由开业医生提供。绝大部分开业医生都有自己的诊所，几乎能提供所有的专科服务。一般的开业医生都必须将需要住院的病人转往医院接受住院服务，并在病人需要出院时接病人出院，因为术后治疗往往由开业医师而不是医院提供（龚向光和胡善联，2002）。
在医院的管理上，德国引进了医院双财务系统（Dual System of Hospital Finance），联邦政府进行资本投资，同时公立的和私营的保险公司来支付运营成本。州政府通过与地区医院协会（Regional Hospital Associations）、医生、保险基金（Insurance Funds）进行协商来出台医院规划。医院协会（Hospital Associations）代表医院与疾病基金（Sickness Funds）就服务价格、服务数量和质量保证措施进行谈判，确定医院服务提供数量、效率标准、医务人员的数量和质量等保证措施。疾病基金根据医院所提供的服务数量、质量等确定医院从疾病基金中获得的预算数目。如果在实际操作过程中，医院提供的数量和质量与预期相符，就保持原有的预算不变；如果高于预期，按较低的补偿比例对医院进行额外补偿；如果低于预期，则按一定的比例减少对医院的补偿。为了保证医院的服务质量，除了疾病基金的管理，政府还成立了质量监督委员会，对医院的临床诊断和治疗过程进行评价，要求这些服务既经济又有效（Daemmrich &Pineiro，2010）。
2013年，德国共有医生356000名，私人开业医生占43%，在医院工作的医生占48%，其他类型医生占9%（德国联邦统计局，2013）。从19世纪中叶开始，德国的医生加入医院协会。医院协会可以协商医生的报偿和工作条件。大部分医生都是单独工作或者群组工作，只有少部分人是被医院聘用的。患者可以自由选择医生，包括专科医生。对于医生的支付由保险基金协会（Association of Insurance Funds）和代表医生的医院协会通过每年一次的协商决定。医生可以向疾病基金要求付款，支付的依据是他们在结账期赚取了多少点值（每点服务的具体货币值是总预算费用除以该地区所有医生提供服务的总点数）。政府会设定一个点值的上限，对于超过上限的部分不给予支付以节省成本。为避免患者可能出现的过度需求，对于开业医生，收入只来自诊疗服务收入，与药品无关；而且，医生所开的处方的总价值也受到限制（Daemmrich &Pineiro，2010）。
在德国，2014年，每万人拥有医生38.9名，除了精神科医生数外，其他指标均高于欧洲地区的平均水平（世界卫生组织，2015）。在医疗需求方面，公众主要通过医疗保险来购买医疗服务。所有工薪劳动者中收入低于某一数额者都必须参加医疗保险，由个人和雇主分别承担一半的费用。退休、失业和无收入者等也必须参加保险。军人和从事社会公益活动者的保险由政府购买，只要参加保险，家属自动享受保险待遇。国家公务员以及家属发生的医疗费用由政府承担50%，另外50%可以选择私营或者法定保险等方式解决。自雇佣人员以及收入高于法定数额的员工可以自由选择保险形式，也可以不参加任何保险。目前，强制性社会保险所覆盖的人群大约占75%。
德国医疗系统包括有效的转诊制度。患者从一个普通医生或专家处去医院需要转诊（除了紧急情况之外）。每一个参加医疗保险的人，都可以自由选择一名开业医生提供基本诊疗服务。病人也可以通过从初级的医院转诊而进入更高级的医院，整个过程的病例和治疗资料由各个服务机构共享。
法定医疗保险与私营医疗保险是德国医疗保险双轨制的两大主体，它们各自提供不同类型的保险，服务于各自的成员与被保险人（隋学礼，2012a）。法定医疗保险是社会福利国家的产物，其保险组织为政府批准成立的非营利法定保险机构。法定疾病基金只通过成员缴纳保险费进行筹资，并基于性别和年龄而有所不同。参保人的家属只要没有工作或者收入低于国家规定的标准，就可以自动享有法定医疗保险，而不需要再缴纳法定医疗保险的保费，此为家庭联保（隋学礼，2012a）。保险费率按工资总额的一个百分比确定（对其设定上限），保险费在雇员和雇主间等额分配，例如：2007年，平均个人缴费占工资总额的13.9%（王川和陈涛，2009）。
私营医疗保险是市场经济的产物，由营利性私营保险机构承办。2009年1月，德国立法规定，针对所有在德国有固定住所的人实施普遍强制保险，即一个人如果不参加法定医疗保险，除非他有另外的医疗保险，否则必须加入私营医疗保险（隋学礼，2012a）。三年的平均年收入超过70000美元的德国人、政府工作人员和自由职业者不在强制保险范围之内，他们可以选择可提供不同保费的私营保险（Private Insurance Plans）。私营的保险公司通常在客户年轻且健康时为客户建立专用账户去积累资金，以便在客户年老时能维持保费水平（Daemmrich &Pineiro，2010）。
医疗保险机构作为患者的代理人与医院之间是合同关系。医疗保险机构根据医院的服务质量和服务水平，确定合理的支付方式为患者选择医院和购买医疗服务，这既可促进医院之间的竞争，也可在一定程度上改变患者的被动地位。近年来，德国通过允许投保人自由调换法定疾病保险机构来加大它们彼此间的竞争程度，以提高效率（丁纯，2008）。