医改错在起点上

在当前有关改革的争论中，医改无疑是一个焦点。看病难、看病贵、药价虚高、医生收红包，成为千夫所指。这些问题的根源则被归结为医疗的市场化改革。不仅网民这样说、海归经济学家这样说、卫生部的官员这样说，甚至连最权威的国务院发展研究中心所做的详尽的调查报告也这样说。

我国医改的失败真的是市场化的失败吗？当前医疗中的种种问题都应该由市场化承担责任吗？要回答这些问题，并对我国二十多年的医改作一个评价，首先要弄清楚，什么是医疗的市场化。

一种完整的市场化既包括让价格主导资源配置，也包括政府发挥应有的作用。用一句话来概括，就是“市场能做到的，尽管交给市场，市场做不到的由政府来做”。市场化医疗的供求双方包括消费者（患者）和生产者（医院）。医疗是和理发、旅游一样的劳务，医院提供各种层次不同的服务，患者根据自己的支付能力选择购买这些服务。医疗服务的价格调节使供求平衡。患者可以得到自己需要的服务，医院可以靠提供这些服务生存与发展。如果说这种市场与其他市场有什么不同的话，那就是患者既可以自己付费，也可以购买医疗保险，由保险公司付费。通过保险降低了每个人面临的医疗风险。在这种市场化的医疗市场上，政府的责任是维护市场秩序，例如，对医院、医生和药品实行准入制等等。

但医疗与理发、旅游等劳务有一个重要的不同。医疗是人的基本需求之一。人无论有钱没钱，有病应该得到应有的治疗也是基本人权之一。人人有医疗保障是每一个社会都应该实现的。每一个社会总有一些人由于收入低无力承受市场化的医疗服务。对这些人则要由政府提供医疗保障。一个社会还要有政府负全责的公共卫生防疫体系。即使在医疗市场化程度高的国家，政府的这种职责也是必不可少的。

由此看来，完整的医疗市场化应该包括：医疗市场主体是作为企业的医院和作为消费者的患者，市场决定医疗资源配置；全民商业医疗保险形成患者的购买力，保证了医疗市场正常运行；政府维护医疗市场秩序，并提供基本医疗保障和公共卫生防疫体系。这几条缺了哪一条都不是市场化改革，或者是伪市场化改革。我们医改的问题正出在伪市场化改革上。

早在1979年，甚至更早，当时的卫生部领导已经在宣传和推动医改。当然，当时还没有市场化思路，改革只是“运用经济手段管理卫生事业”。由于传统计划经济下医疗体系的弊端日益明显，1985年成为医改的启动年，其改革的中心思路基本是遵循“放权让利，扩大自主权”的国企改革模式。不过由于当时政府财政困难，给出的方法是“给政策不给钱”。

“给政策不给钱”是中国医改的起点，但绝不是真正意义上的市场化。在没有建立全民商业医疗保险体系、人民收入水平普遍不高、医院没有成为市场经济中真正的企业，且竞争极为不充分的情况下，把医院推向市场，让它们自谋生路，绝对不是市场化，而是政府在推卸自己在市场化中应承担的责任。其结果是，政府的负担的确减少了。1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4。在一些省份，这种减少更明显。例如，江苏省省财政补助在医院工资总额中占的比例由1985年的60.39%，降至1988年的31%。也就从那时起，医院的乱收费之风越刮越烈，这正是“看病贵”等问题的根源。把“看病贵”归结为市场化，不是对市场改革本来就有偏见，就是无知。

市场经济并不是“一切向钱看”的经济。“给政策”其实就是给乱收费的权力。医院内有生存与发展的压力，又有赚钱的动力，再加上外部竞争又不充分，缺乏有效的监督，怎能不乱收费、高收费呢？不负责任地把医院推向市场和把学校推向市场一样，犯了方向性错误。就医改而言，这不是市场化之错，而是政府医疗主管部门失职之错。

21世纪初的医改也如同国企改革一样是“国退民进”。卫生部的一位官员表示，在医疗体制改革中，国家要“大踏步”后退，只办部分公立医院。允许民营资本、外资进入医疗市场，一些原来的国有医院在迅速非国有化。应该说，这是医改市场化重要的一步——使医院成为独立的企业。从宿迁的经验来说，应该承认基本是成功的。但这绝不是医改市场化的全部，如果没有相应的配套改革，不是整体推进市场化，恐怕这一步也难免失败。这就包括：建立商业保险体系，放开医疗市场价格，更多的医院非国有化，政府加大对医疗机构中商业贿赂的打击，建立政府主导的医保体系，等等。医改和任何一种改革一样，是一个系统工程，缺了哪一环都不行。当市场化改革存在一个“短板”时，就不能称为市场化，也不会成功。仅仅是让医院成为企业或放开价格，都不能称为市场化，只能称为伪市场化。

医疗中的各种问题引起人们对医改市场化的怀疑。这就是近期，反医改市场化，主张回到类似于计划经济下公费医疗的全民医保体系的呼声甚高的原因。这也被称为“政府主导派”。在整个经济市场化的前提下，我认为这条回头路是走不通的。加拿大、英国这些国家都实行政府出资的全民医疗保险或全民免费医疗服务。这种医疗体系类似于计划经济下的公费医疗（但不像公费医疗那样只覆盖城市就业人口，而是包括全民），其效率低下、医疗水平低、资源浪费等种种弊病在历史上已被盖棺论定。何况，我们现在的财力也无法支撑一个政府主导的全民医保体系。这种理想再好，也只是一种单相思的“乌托邦”。倒退回公费医疗，无论采取什么形式，都是不会成功的。

市场经济进行到今天仍有相当大的反对声音就在于少数本来就反对改革的人利用改革中的问题大做文章，而绝大多数群众把一些伪市场经济改革的做法当成真市场化。这是李鬼败坏了李逵的名声，李逵蒙受了不白之冤。

改革到了今天，已经不能再摸着石头过河了。必须从理论和实践上分清什么是真市场化、什么是假市场化，改革才能最终成功，人民才会支持改革。这就是我们从医改经历中得出的结论。