4.申请书（再次鉴定使用）

申请书（再次鉴定使用）

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称（要写全称），地址，联系电话。

法定代表人（负责人）：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷再次作医疗事故技术鉴定。

事实和理由

申请人与被申请人医疗纠纷一案，经××市医学会于×年×月×日作出鉴定，结论为××，申请人认为该结论不能真实反映客观事实，程序上存在严重错误，理由如下：

……

此致　　　　　　

××省医学会

申请人：××

×年×月×日

附：证据材料。