3.医疗事故技术鉴定的书面陈述

陈述人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

医疗机构：单位名称（要写全称），地址，联系电话。

法定代表人（负责人）：姓名，职务。

×年×月×日，陈述人到××医院（医疗机构名称）处就诊，因......（写明事实经过及认为构成医疗事故的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）

陈述人：××

×年×月×日

附：证据材料。

【填写说明】

医疗事故技术鉴定的书面陈述是患者用以说明医疗损害事实的存在及陈述认为构成医疗事故的理由的文书，是作医疗事故技术鉴定的必要材料。