一 缘起

自城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）改革两江试点开始，经过20多年的实践探索、改革创新，我国多层次医疗保障制度改革发展取得了巨大成就。特别是十八大以来，全民医保在一些关键领域和环节取得了突破性改革进展，惠及全民的医疗保障体制机制不断完善，待遇水平不断提高，国家投入不断增加，灾难性卫生费用风险有效降低，在医改中的基础性作用正逐步发挥，对减轻群众医疗费用负担、维护社会稳定、推动卫生事业发展、促进医药产业创新发挥了重大作用。

目前，支撑全民覆盖医疗保障制度的“两纵”［城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）］、“三横”（医疗救助、基本医疗保险、商业健康保险）的多层次医疗保障制度格局已基本形成，并逐步完善。2017年底，基本医疗保险覆盖人数超过13.37亿人，参保率在95%以上。不仅基本建立起适应我国国情、覆盖全民的多层次医疗保障制度，较好地保障了人民群众的基本医疗需求，基本实现了“病有所医”的目标，被国际社会保障协会（ISSA）称为“举世无双的杰出成就”，而且，我国全民医保的探索实践也为全球实现全民医保目标贡献了中国方案和中国智慧，英国著名医学期刊《柳叶刀》发文称“中国医疗保险的发展令人瞩目，也将为其他类似发展情况的国家提供有益的借鉴”。

医保支付方式改革是历次医药卫生体制改革的重点之一。我国早在基本医疗保险制度（以下简称“医保”）初建时期就对医保支付方式作出了规定，各地也进行了相应探索。按照1997年医改的纲领文件要求《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出城镇职工医疗保险要“建立对医患双方的制约机制，积极探索科学合理的支付方式，有效地控制医药费用不合理增长”。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台建立城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”）后，1999年的配套文件《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》提出了医保支付方式的基本框架。这一时期，我国许多地方自主探索支付方式改革，出现了诸如上海的总额预付制度、淮安的总额控制下的按病种分值结算、牡丹江和济宁的单病种付费等各具特色的改革探索。

2009年开始的新一轮医改，将支付方式改革视为医改重要乃至核心的组成部分。当年的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）就提出“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。随后的配套文件《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》则提出“鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革”。在上述文件的要求下，人社和卫生部门都出台了相应的支付方式或付费方式改革文件。2011年，人社部出台《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），要求“以医保付费总额控制为基础，结合门诊统筹探索按人头付费，针对住院和门诊大病探索按病种付费”。2012年，人社部、财政部和卫生部根据制度发展情况出台《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）要求“用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制”。同年，国家卫计委也出台了《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）指导新农合改革工作。当然，不同部门文件强调的改革核心也不同。2012年《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》则将“改革完善医保支付制度”作为“加快健全全民医保体系”下的一项重点任务予以强调，要求“加大医保支付方式改革力度”。

在上述文件指导下，以基金预算管理（总额控制）为基础、协商谈判和风险共担机制为核心，以精细及科学化的总额控制，门诊按人头付费和基层管理、门诊大病和住院按病种付费为特点的支付方式改革总体框架基本确立。实践中，这一时期不少地区医保部门自发进行了各具特色的支付方式改革探索，积累了有益经验，付费方式逐步精细化、病种化，按床日付费出现按临床细节细分床日，近20个地市引入总额控制下的按病种分值结算，部分地市引入了疾病诊断相关分组（以下简称“DRGs”），门诊按人头付费日渐成为主流，部分地市逐步转为与年龄和疾病相关的人头费。

2017年国务院办公厅下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）（以下简称“55号文”），要求到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。这是关于支付方式改革的第一个国务院文件，意味着支付方式改革将是今后一段时期内医药卫生体制改革和医疗保险制度改革发展的重要任务之一。55号文提出“重点推行按病种付费”，“加强医保基金预算管理”，“各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制方法”。

在我国的医保管理实践中，部分统筹地区医保主管部门依据本地情况，创造性地融合了总额控制和按病种付费制度，建立了总额控制下的按病种（组）结算方式［以下简称病种（组）分值结算］，这是中国原生的、土生土长的疾病诊断相关分组（以下简称“DRGs”）的雏形，可以被称为中国版的疾病诊断相关分组类似系统（DRGs-like System）。由于其运行逻辑与计划经济时期农村工分制较为类似，加之相应的病组点数系统，又被称为点数法。这是中国在支付方式领域的中国方案和中国智慧，亟待总结和完善。病种（组）结算方式有效地融合了基金预算管理和按病种付费的支付机制。

总结当前文献，从效果上看，这一方式有效减缓了医疗费用的增长速度、维护了基金安全，并引导医疗机构主动控制成本、有序竞争，患者权益也得到了保障。江苏淮安作为此项支付方式的发明者，在2014年7月依靠其病种分值结算法获第四届“中国管理科学奖”，2015年1月获全国“十二五”民生改善优秀示范案例，2016年新华社和《人民日报》都对这一支付方式做了专题报道。55号文也提出“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制”。同时，从各地实践看，截至2017年底，按病种分值结算已在十数个地市应用，并多取得不错的效果。当前，广东省已发文在全省推行按病种分值结算方式。

因此，非常有必要对这一支付方式进行深入研究，总结其内在运行机制并进行效果评价。同时，在DRGs日益成为社会各界关注焦点和改革期望的情况下，比较研究按病种分值结算和DRGs的异同和适用性有着极其重要的现实意义。