一 政策执行前的准备阶段

这一阶段的主要任务是依据历史数据和专家意见等方式筛选纳入病种分值表的病种、确定病种分值、设定医疗机构等级系数、不同险种之间的调整系数等规则。重点包括如下内容。

（一）筛选病种

这一环节的主要目的是将本地区常见病和多发病纳入病种分值表。一方面，可以减少病种分值表中病种数量，便于管理；另一方面，可以保证历年数据中有足够数量的此病种数据，提高数据分析的信度和效度。

1.基础数据的来源和数据口径问题

在做法上，一般情况下，医保部门首先收集本统筹地区内2～3年（3年为主，也有1年的地区）的所有住院患者的相关数据。但在具体实践中存在口径上的差异。

第一个差异是收集数据人群的范围。在实践中分为两类。一类是包含所有类型患者的数据，包括职工医保、居民医保、新农合和无医保人群的数据，其优点是可以平抑单个险种因为待遇水平较高导致的相应病种次均费用的扭曲，还原真实费用。一般因为费用增长过快的原因而进行支付方式改革的地区采用本方式的较多。缺点则是需要医院配合重新填报所有住院病例数据，时间长、工作量大；同时可能导致计算的某些病种的平均费用低于应用支付方式的险种内的病种实际费用，引发改革阻力。另一类则是仅包含医保患者的数据，其优点是数据易得、前期准备速度快；缺点是失去了调整扭曲价格的机会。

第二个差异则是费用内涵上的差异。部分城市收集的费用数据为全口径数据，除医保统筹基金支出外还包括自付费用，甚至自费费用。这可以最大限度地还原相应病种的费用结构。缺点是需要医疗机构的配合，耗时较长。当然，对于自费费用由各医院自主填报的准确性也有待考证。部分城市收集的数据则仅为医保统筹基金支付的费用，其优点是可及性和准确性高。但是，从调研看，这种方式引发了一系列问题，特别是对于个人自付费用因缺乏数据依据而缺乏有效管控的情况下，容易出现向患者自付转移费用的情况。

通常的做法上，数据包含内容多的地区，多由医保经办机构制作特定的数据收集表格和规范，发送到相应医疗机构由其组织专家对相应年份内的数据进行回顾和分析，最后按照标准格式填写并上传数据（见表2-1）。对于简单依据医保统筹基金支付数据的地区，则直接从医保数据系统中提取。

表2-1 某市发放到医疗机构进行数据统计的表格

基础数据，除了按病种分组的地区需要外，按病组分组的地区也同样需要考虑数据来源问题。由于按病组分组的地区对于数据的要求更高，特别是对于病案数据的要求更为详细、标准更高。一般是选择部分特定定点医疗机构作为样本机构提取数据，如金华就选择7家主要医疗机构作为样本数据来源机构。当然，按病种分组的地区在遭遇数据失真的困扰时，也多选择部分医疗机构的数据进行调整，如长沙2015年曾选择8家三级医院的数据进行深入分析。

需特别强调，大多数统筹地区在引入病种（组）分值结算之前，都未采取按病种付费，相应医疗机构医务人员和病案人员对于病案重视程度不足，医疗机构数据失真的问题非常普遍，不容忽视。在缺乏可用数据的地区，如石嘴山，也可选择简单移植其他地区分组和分值的方式，但往往首年运行存在较大问题，需要依据首年积累的数据年终调整，工作量较大。

2.数据统计和整理

首先，需要对汇总的数据进行核对修改，并统一疾病名称和编码，通常采用ICD-10（用于病种）和ICD-9（用于治疗方式）对数据进行编码。需要注意的是，尽管各个医院都为ICD-10或ICD-9编码系统，但仍可能存在版本上的差异，需要在数据收集时，提前考虑，采取统一版本。通常，医院会采取ICD-10编码依据病例第一诊断进行分类统计，部分地区还剔除了部分科室和不在相应医保范围内的病例，如淮安剔除了医保范围外病例，中山剔除了产科病例。

在此基础上，多依据每年发生若干例（一般为10例）以上作为常见病和多发病标志，纳入病种分值表，其他未选入的病种按照无对照病例处理。当然，也有地区依据统计学方式进行排序，按照发病率从高到低排序，将占全部病例95%的病种纳入病种分值表（见表2-2）。

表2-2 典型地区确定病种分值表涵盖的病种情况

表2-2 典型地区确定病种分值表涵盖的病种情况-续表

（二）确定病种分值

筛选完病种后，需要确定各个病种的分值。确定各个病种分值的基础为之前提取数据确定的各个病种的平均费用。重点是综合地反映出各病种在一定技术条件下的诊疗成本及工作量关系，也即资源消耗的差异。

部分地区在信息处理时，先行通过统计学方式处理，如汕头统计各病种住院医疗费用时剔除每一病种费用最高的2.5%及最低的2.5%。

由于可能存在费用数据的扭曲，往往还需征求多轮专家和协议医疗机构意见，调整各病种平均费用或分值。这一过程往往包括两个环节。

1.征求医疗机构和专家的意见

第一个环节是将数据分析确定的各个病种的平均费用或拟定的分值反馈给医疗机构和专家，并由其提出反馈意见的环节。通常为3～5轮反馈。由于各地基本学习淮安的经验，淮安的反馈机制非常具有代表性。淮安需经专家和医院的三轮反馈纠偏，修正初定费用和分值。第一轮是原始信息反馈，将各病种前三年实际住院次均费用反馈到各医疗机构，医疗机构组织专家讨论、征求意见，专家填写各病种经验（评估）费用并说明理由，由各医疗机构汇总。医保中心梳理汇总专家意见，综合专家经验费用后确定一个费用除以同样的固定参数折合成相应分值，对比得出的“专家综合意见折合分值”与初定病种分值，对有一定差别的分析原因。根据合理因素修正病种分值，得出“第一轮专家修正分值”。第二轮是对首次修正分值的反馈。将“第一轮专家修正分值”及“经专家评议修正费用平均值与实际平均值的差”一并再次反馈到各定点医疗机构，再次征求意见，专家对各病种打出“第二轮专家修正分值”。第三轮是再次修正分值的反馈。将“第二轮专家修正分值”印发给各定点医疗机构医保科，由医保科组织打出医院的修正病种分值。医保中心整理所有定点医疗机构修正的各病种分值，去掉一个最高值和一个最低值，平均后得出“医院修正后分值”，以此作为拟定实施的病种分值。其中，去掉一个最高值和最低值的原因是防止各个医院因为自身利益的原因，人为调高或调低分值。最后，将以上过程及三轮反馈的结果通过专家、院长座谈会的形式，进行进一步沟通，同时在更高层次上再次收集意见和建议。

当然，从各地情况看，也存在些许差异。部分地区三轮反馈都集中在次均费用金额上面，而非分值，原因是分值过于抽象、专家难以把握。在接受专家反馈意见时，重点在于分析专家反馈意见的合理性，特别是部分医疗机构根据自身特色科室的情况，可能存在填写数据不实的情况，需要特别关注。因此，此环节的重点是去伪存真、合理调整。

此外，在病组分值结算体系下，还存在另外一种思路的病种分值（病组权重）的调整方式。由于前述依托医院和医保办进行多轮调整的方式，往往呈现医院仅反馈分值设置偏低的病种和病组的情况，对于设置偏高的病组和病种往往没有反馈，医保经办机构需要耗费较多精力在制度运行数据中分析、寻找并逐步调低分值（权重）设置过高病组的分值（权重）。同时，在上述体系下，经过多次反馈调整后，往往会导致病种分值表总分值（权重）的上升，存在拉低分值单价的风险。因而，在病组分值结算中，部分地市探索以本地区专业组（临床科室）为单位进行分值调整，锁定每一个专业组内相应病组的总权重数，由本地区内所有本专业的医务人员协商确定调高或调低的病组，由于不能突破本专业组的总权重数，则会出现调高的病组，必然需要有病组调低，进而尽力保障权重单价的稳定。

2.确定基准数额或基准病种

第二个环节则是确定基准数值或病种，进而确定病种分值（见表2-3）。由于病种分值为一个相对概念，代表不同疾病的诊疗资源消耗的差异，因此在确定各个病种的分值时，需要一个相应的基数，即病种分值=该病种的平均费用÷基数。

表2-3 部分统筹地区确定病种（组）分值的步骤和基准病种（数额）

在实践中，这一基数存在两种不同的思路。一是选择一个固定数额，如淮安和中山等地，但是这一数额并不是整数，而是87元或61.8元这种非常不规则的数额，其目的是防止医生能够简单推算各个病种的费用，防止其依照病种费用治疗疾病和收治病人，保障患者的权益。二是在已整理好的数据中，按照临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定为标准筛选基准病种，明确基准病种的次均住院费用和基准分值（通常为1000分）。随后，依据下述公式计算分值：各病种分值=各病种的平均住院费用÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值。

最后，确定并公布病种分值。病种分值表需要保持阶段性稳定，但是对于因医疗技术进步等原因导致病种医疗费用出现明显变化的，需要组织专家及时论证和调整。

对于部分已有单病种付费的地区，其在转换到按病种分值结算的方式时，往往将原本单病种付费的定额标准除以基准病种或基准费用。对于无单病种付费标准的再按照上述办法处理，如安庆。

此外，尽管金华采用按病组分值结算法。但是其内部逻辑基本一致。金华的每一病组的基准点数（相当于分值）也是将每个病组的平均历史费用除以市区平均住院费用乘以100确定。

（三）确定协议医疗机构折算系数

协议医疗机构的折算系数实际主要用于平衡不同医疗机构之间诊疗疾病的成本差异。由于许多地区按照医院等级进行设定，也常被称为医院等级系数。医院等级系数表达的实际是诊疗成本的差异，调整的是各个病种的分值，而非价格。

1.确定方法

这一系数非常重要，需要依据当地不同级别医院的医疗条件、技术水平、人员配备、物价、平均费用等综合评估。一般有如下几种方式。

第一个是现实数据比较法，主要依据信息系统中的数据，计算出不同病种、不同级别医院之间的成本比例关系，加权得到相应的系数关系。具体包括如下可选方法：一是简单计算不同等级医疗机构次均费用的比例关系；二是筛选出各级别医疗机构均能收治的病种，分别计算各病种的平均住院费用比例关系，并以各比例关系的众数分布确定；三是根据不同级别医疗机构的医保结算额和所得分值总和，计算每分的结算额，根据每分结算额的比例关系确定；四是通过复杂的数学模型运算得出不同医院的等级系数。

第二个则是征求医疗机构意见法，主要通过征求意见的方式，了解不同医院对系数的看法及主观认定的系数水平，这往往作为现实数据方法的调整基础。

第三个是相关部门赋值讨论法，邀请相关部门负责人根据本部门掌握的情况，对不同医疗机构等级系数进行赋值，并讨论决定。

从现实中看，多是上述办法的汇总，其中以数据分析比较法为基础。多采用筛选出各级别医疗机构均能够收治的病种的方式，计算相应系数，并征求医疗机构和相应部门意见进行调整。当然，也有变通方式，如长沙依据各病种主要由哪个级别医疗机构提供诊疗服务，就依据哪个级别医疗机构的相应数据计算病种分值。

2.基本结构

从各地情况看，等级系数基本沿用了我国一、二、三级医院的分类体系，仅是在此基础上的进一步细分，如清远所谓的第一、第二、第三集团实际也是三个级别的医疗机构的另外称谓。当然，各地具体的细分程度也有巨大差异，部分地区仅简单分为三、二、一级分别赋值，另一部分地区则细分为十几类（见表2-4）。

表2-4 部分地区协议医疗机构的等级系数

特别是金华，金华承认每一个医疗机构诊疗每一个病组的成本差异，因此金华依据历史数据为每一个医疗机构的每一个病组都设定了折算系数。

（四）确定不同医保险种之间的待遇系数

如果实行按病种分值结算的地区，将多个险种纳入统一的按病种分值结算计划中，实行同病同值，则需要考虑不同医疗保险制度之间同病种次均医疗费用的差异，设置不同医保险种之间的待遇系数（或调整系数或折算系数）（见图2-1）。一般而言，居民医保和职工医保同病不同价的情况非常普遍，也是客观现实。但是，东营市率先实现了同病同价，其医保类型系数仅代表不同医保制度的医疗机构垫付数量的差异，反映的是报销比例的差异。当然，也存在其他的解决方案，如银川职工和居民医保单独运行，那么必然出现职工和居民同病不同价的问题。

图2-1 病种分值结算关键指标的设定方式