2.风淫于内

某妪 今年风木司天，春夏阳升之候，兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上。肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚，故足膝无力。肝木内风壮火，乘袭胃土，胃主肌肉，脉络应肢，绕出环口，故唇舌麻木，肢节如痿，固为中厥之萌。观河间内火召风之论，都以苦降辛泄，少佐微酸，最合经旨。折其上腾之威，使清空诸窍毋使浊痰壮火蒙蔽，乃暂药权衡也。至于颐养工夫，寒暄保摄，尤当加意于药饵之先。

上午服：

金石斛（三钱） 化橘红（五分） 白蒺藜（二钱） 真北秦皮（一钱）草决明（二钱）冬桑叶（一钱）嫩钩藤（一钱）生白芍（一钱）

又 前议苦辛酸降一法，肝风胃阳已折其上引之威，是诸症亦觉小愈。虽曰治标，正合岁气节候而设。思夏至一阴来复，高年本病，预宜持护。自来中厥，最防于暴寒骤加，致身中阴阳两不接续耳。议得摄纳肝肾真气，补益下虚本病。

九制熟地（先用水煮半日，徐加醇酒、砂仁再煮一日，晒干，再蒸，如法九次。干者炒存性，八两） 肉苁蓉（用大而黑色者，去甲切片，盛竹篮内，放长流水中浸七日，晒干，以极淡为度，四两）生虎膝骨（另捣碎，研，二两）淮牛膝（盐水蒸，三两）制首乌（四两，烘）川萆薢（盐水炒，二两）川石斛（八两，熬膏）赤白茯苓（四两）柏子霜（二两）

上药照方制末。另用小黑穞豆皮八两，煎浓汁法丸，每早百滚水服三钱。

议晚上用健中运痰，兼制亢阳。火动风生，从《外台》茯苓饮意。

人参（二两）熟半夏（二两）茯苓（四两，生）广皮肉（二两）川连（姜汁炒，一两）枳实（麸炒，二两）明天麻（二两，煨）钩藤（三两） 白蒺藜（鸡子黄拌煮，洗净，炒去刺，三两）地栗粉（二两）

上末用竹沥一杯，姜汁十匙法丸，食远开水服三钱。

又 近交秋令，燥气加临，先伤于上，是为肺燥之咳。然下焦久虚，厥阴绕咽，少阴循喉，往常口燥舌糜，是下虚阴火泛越。先治时病燥气化火，暂以清润上焦，其本病再议。

白扁豆（勿研，三钱） 玉竹（三钱） 白沙参（二钱） 麦冬（去心，三钱） 甜杏仁（去皮尖，勿研，二钱）象贝母（去心，勿研，二钱）冬桑叶（一钱）卷心竹叶（一钱）

洗白糯米七合清汤煎。

又 暂服煎方：

北沙参（三钱） 生白扁豆（二钱） 麦冬（三钱） 干百合（一钱半） 白茯神（一钱半）甜杏仁（去皮尖，一钱半）

又 痰火上实，清窍为蒙。于暮夜兼进清上方法。

麦冬（八两）天冬（四两）苡米（八两）柿霜（四两）长条白沙参（八两） 生白扁豆皮（八两） 甜梨汁（二斤） 甘蔗浆（二斤）

水熬膏，真柿霜收。每服五钱，开水送下。

又 夏热秋燥，阳津阴液更伤。口齿咽喉受病，都属阴火上乘，气热失降使然，进手太阴清燥甘凉方法甚安。其深秋初冬调理，大旨以清上实下，则风熄液润，不致中厥，至冬至一阳初复再议。

燕窝菜（洗净另熬膏，一斤） 甜梨（去皮核，绢袋绞汁，熬膏，二十个）人参（另熬收，三两）九制熟地（水煮，四两）天冬（去心，蒸，二两）麦冬（去心，四两）黄芪皮（生用，四两）炙黑甘草（二两）五味（二两，蒸）云茯神（三两，蒸）

又 左关尺脉独得动数，多语则舌音不清，麻木偏着右肢，心中热炽，难以鸣状。此阳明脉中空乏，而厥阴之阳挟内风以纠扰，真气不主藏聚，则下无力以行动，虚假之热上泛，为喉燥多咳。即下虚者上必实意。冬至后早服方，从丹溪虎潜法。

九制熟地（照前法制，八两） 肉苁蓉（照前制，四两） 天冬（去心，蒸烘，四两）当归（炒焦，二两）生白芍（三两）川斛（熬膏，八两）黄柏（盐水炒，二两）淮牛膝（盐水蒸，三两）

上为末，另用虎骨胶三两，溶入蜜捣丸。服五钱，滚水送。

又 太太诸恙向安，今春三月，阳气正升，肝木主乎气候。肝为风脏，风亦属阳，卦变为巽，两阳相合，其势方张。内风夹阳动旋，脂液暗耗，而麻痹不已。独甚于四肢者，风淫末疾之谓也。经云：风淫于内，治以甘寒。夫痰壅无形之火，火灼有形之痰，甘寒生津，痰火风兼治矣。

天冬（四两） 麦冬（八两） 长白沙参（八两） 明天麻（四两，煨）白蒺藜（照前制，四两）甜梨汁（一斤）芦根汁（流水者可用，八两）青蔗浆（一斤）鲜竹沥（八两）柿霜（四两）

先将二冬、沙参、天麻、白蒺藜加泉水煎汁滤过，配入四汁，同熬成膏，后加柿霜收。每日下午食远服五钱，百滚水调服。

又 下虚上实，君相火亢，水涸液亏，多有暴怒跌仆之虞。此方滋液救焚，使补力直行下焦，不助上热。议铁瓮申先生琼玉膏方。

鲜生地，水洗净，捣自然汁二斤，绵纸滤清，随和入生白沙蜜一斤。另置一铅罐或圆铅球，盛前药，封坚固。用铁锅满盛清水，中做井字木架，放罐在上，桑柴火煮三昼夜，频添水，不可住火。至三日后，连器浸冷水中，一日顷取出，入后项药。

人参（蒸，烘，研细末，六两）白茯苓（蒸，研粉，十六两）真秋石（银罐内，候冷，研，一两）

三味拌入前膏，如干豆沙样，收贮小口瓷瓶内，扎好，勿令泄气。每早百滚水调服五六钱。

又 立冬后三日，诊得左脉小弦动数，右手和平略虚。问得春夏平安，交秋后有头晕，左目流泪，足痿无力，不能行走，舌生红刺，微咳有痰。此皆今年天气大热已久，热则真气泄越，虚则内风再旋。经言痿生大热，热耗津液。而舌刺、咳嗽、流泪者。风阳升于上也，上则下焦无气矣。故补肝肾以摄纳肾气为要，而清上安下，其在甘凉不伤脾胃者宜之。

制首乌（四两）杞子（炒，一两半）天冬（去心，二两）茺蔚子（蒸，二两） 黄甘菊（一两半） 黑穞豆皮（二两） 茯苓（蒸，二两）川石斛（熬膏，八两）虎骨胶（二两，水溶）

上末，以川斛膏同溶化虎骨胶捣丸，早上滚水服三四钱。

又 久热风动，津液日损。舌刺、咳嗽。议以甘药养其胃阴，老年纳谷为宝。

生扁豆（四两） 麦冬（四两） 北沙参（三两） 天花粉（二两）甘蔗浆（十二两） 柿霜（二两）白花百合（四两）

熬膏，加饴糖两许。每服时滚水调服三四钱，晚上服。

又 液燥下亏，阳挟内风上引，阴不上承。舌络强则言謇，气不注脉则肢痿，乏力步趋，凡此皆肝肾脏阴本虚。镇补之中，微逗通阳为法。以脏液虚，不受纯温药耳。

水制熟地（四两） 阿胶（二两） 女贞实（二两） 穞豆皮（二两）淡肉苁蓉（一两）茯神（二两）旱莲草（二两）川石斛（三两）

用精羯羊肉胶为丸，早上滚水服四五钱。

又 暂服煎方：

生地 沙参 茺蔚子 黑穞豆皮 川斛 牛膝

又 晚服丸方：

九蒸桑叶（八两） 三角胡麻（四两） 九制首乌（三两） 白茯神（三两）人参（二两）炙甘草（一两）酸枣仁（二两，炒）苡仁（二两）

上为末，桂圆肉三两煎汤法丸。每服三钱，百滚水下。

又 今年天符岁会，上半年阳气大泄，见病都属肝胃，以厥阴为风脏，而阳明为盛阳耳。阴阳不肯相依，势必暴来厥中，过大暑可免，以暑湿大热，更多开泄，致元气不为相接耳。然此本虚标实，气火升腾所致。经旨以苦寒咸润酸泄，少佐微辛为治。议进补阳明泄厥阴法。

人参（一钱） 生牡蛎（五钱） 生白芍（二钱） 乌梅肉（四分）川黄连（盐水炒，六分）熟半夏（醋炒，清水漂洗，一钱）

上午服。

丸方：

人参（二两） 茯苓（三两，生） 盐水炒黄连（五钱） 半夏（醋炒，水洗净，一两半）盐水炒广皮（二两）枳实（麸炒，一两半） 白蒺藜（鸡子黄制，一两半） 生白芍（一两半） 乌梅肉（蒸，一两）

为末，竹沥法丸。早上服三钱，百滚汤下。

又 夏月进酸苦泄热，和胃通隧，为阳明厥阴治甚安。入秋凉爽，天人渐有收肃下降之理。缘有年下亏，木少水涵，相火内风旋转，熏灼胃脘，逆冲为呕，舌络被熏则绛赤如火。消渴便阻，犹剩事耳。凡此仍属中厥根萌，当加慎静养为宜。

生鸡子黄（一枚） 阿胶（一钱半） 生白芍（三钱） 生地（三钱）天冬（去心，一钱）川连（一分，生）

上午服。

又 心火亢上，皆为营液内耗。先以补心汤，理心之用。

人参（同煎，一钱）川连（水炒，六分） 犀角（二钱，镑）元参（二钱）鲜生地（五钱）丹参（一钱）卷心竹叶（二钱）

又 苦味和阳，脉左颇和。但心悸少寐，已见营气衰微。仿金匮酸枣仁汤方，仍兼和阳，益心气以通肝络。

酸枣仁（炒黑，勿研，五钱）茯神（三钱）知母（一钱）川芎（一分）人参（六分，同煎）天冬（去心，一钱） （《临证指南医案》）

【评析】

本案为叶天士运用五运六气理法方药较完整的典型案例，案中第一诊，认为“今年风木司天”先立其年，以明其气，认为风火并交于上的病证与当年司天之气密切相关。其治法也说“苦降辛泄，少佐微酸，最合经旨”。《素问·至真要大论》云：“司天之气，风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之。”观其药方，多用凉药，加以息风之味，再佐以酸甘之白芍，是正切《黄帝内经》旨意。叶天士之妙用还在于“上午服”，一日之阴阳，上午是阳中之阳，风火之气在阴阳属性上都是阳邪，人体之正气亦合于阳，是大则合于岁气，微而合于一天气。所以“诸证亦觉小愈”，是“正合岁气节候而设”之功。

二诊，又考虑天地之阴阳转换，“夏至一阴来复”，冬至、夏至天地之阴阳气交转换，天人相应，人体之阴阳之气也随之转换。叶天士认为中风之证最忌阴阳之气的变化，尤其是年事已高之人，所以在消除“肝风胃阳”之后，合天时“夏至一阴来复”之时来调和阴阳。方中熟地的制法“徐加醇酒、砂仁”值得注意，增熟地之阳性而去其湿气之用，肉苁蓉以补阳，虎骨、牛膝、首乌以养肝肾等。可见，叶天士是守人身之本病，参天时之变化。一日用两方，是叶天士的又一特点。早晨是阳气渐盛，又用“百滚水”饮调阴阳之剂；晚上阴气渐盛，用茯苓饮消水湿之阴。可见叶天士运用运气之理不仅在岁气，一日之阴阳也在其中，是时时事事注重中医阴阳之理。

三诊，先明时令，燥气加临。先治其标，“其本病再议”，治其标是指去时邪。所谓标本缓急，急则治其标，缓则治其本，但标之外邪不去，其本难复，尤其是年迈之人，易受时气外侵。三诊外邪去除，四诊、五诊兼顾内外。

七诊，借天时以治病，六诊中提到“至冬至一阳初复再议”，是叶天士欲借天时之阳气来复人体之阳气。

十诊，在立冬后三日，问诊得知病起于立秋后。叶天士在阐释病机时提到“今年天气大热已久，热则真气泄越，虚则内风再旋”，是其重视时气之遗复，时气之影响大都当时发病，但也有不发病遗而后发者，这个时候的发病与本时之气相互交融，损伤人体。可见叶天士是谙熟运气之虚实，明察气运之盛衰，时时谨守天时之气的影响。

十五诊，叶天士依据气运以测病之预后。“今年天符岁会”，《素问·六微旨大论》云：“天符为执法，岁位为行令……中执法者，其病速而危；中行令者，其病徐而持。”这时如果得病多为难治之证，但是随气运而变，如果“过大暑可免”。大暑节气为湿热之气最盛节气，其性开越、发泄阳气与津液。过大暑则为秋令，即有肃降之气，所以叶天士是借运气节气之变化，得天之时令，而知病之预后。

纵观本则案例，足知叶天士运气医理运用之娴熟，处处谨守时气之变化对人体的影响，在本病的基础上，参以天时，是叶天士知运气、用运气的实例。