第二节 抗高血压药物

基础降压药物共有5类:利尿药、钙通道阻滞药(calcium channel blocker，CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibition，ACEI)、血管紧张素受体拮抗药(angiotensin receptor blocker，ARB)和β受体拮抗药。新的欧美指南中β受体拮抗药不作为首选推荐。目前认为对于高血压患者而言，病死率和心脑血管风险的降低等获益主要来自于血压的降低。我国的指南认为5类药物在相当的剂量下具有相似的降压作用，对于单纯血压升高的患者，可选择5类药物中的任何一种作为起始治疗。

欧美新指南中血压控制目标适当放宽，我国指南目前降压目标尚未更改。各国指南中的血压控制目标见表5-2-1。

新欧美指南中未就降压药物进行层次性推荐，而是强调个体化药物治疗，根据临床及人口学特征、患者的个体情况、药物作用特点等选用药物。根据临床症状药物选择见表5-2-2。α受体拮抗药、中枢作用药物、直接血管扩张剂等因其不良反应多及缺乏循证医学证据，不作为优先选用的降压药物，但因其价格低廉，基层社区仍在使用。

降压药物的使用应遵循从小剂量开始、优先选择长效制剂、联合应用及个体化4项原则。常用降压药物的联合使用见表5-2-3。

一、利尿药

利尿药通过影响肾小管的滤过、重吸收和分泌等功能，从而促进电解质和水的排出。主要用于水肿性疾病、心力衰竭、高血压的治疗。利尿药用于降压的作用机制复杂，除利尿、排水、降低血容量外，还可能具有肾外因素，如与增加前列腺素E2的含量、降低血管内皮对缩血管物质的反应性等有关。

(一)应用原则与注意事项

1.对磺胺类药物过敏、电解质紊乱(低血钾、低血钠、高血钙等)、高尿酸血症或痛风、严重的肾功能不全、严重的肝功能不全、糖尿病、红斑狼疮、胰腺炎患者应谨慎使用噻嗪类药物。

2.利尿药一般不单独用于高血压的治疗(吲达帕胺除外)，多与其他降压药物(特别是ACEI或ARB)合用，发挥协同降压作用，为难治性高血压的基础用药之一。

3.利尿药可导致耳毒性，应小剂量使用，避免同具有耳毒性的药物(氨基糖苷类等)合用。

4.袢利尿药和噻嗪类可导致低钾血症，合用洋地黄类、胺碘酮药物时易出现不良反应，在使用排钾利尿药时应补钾或合用保钾药物。

5.应小剂量服用，利尿药剂量增加利尿效果增强，而降压作用未见明显增加。于清晨服药。

6.长期使用时应定期复查血压、电解质、血糖、血尿酸、肌酐、尿素氮等。

(二)药物各论

呋塞米Furosemide

【其他名称】

速尿

【药理作用】

本药抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCl的主动重吸收，增加水、Na+、K+、Ca2+、Mg2+、Cl－的排泄，增加肾血流量。

【药动学】

吸收率为60%～70%，进食可减慢吸收，血浆蛋白结合率为91%～97%。口服和静脉用药后的作用开始时间分别为30～60分钟和5分钟，达峰时间分别为1～2小时和0.33～1小时，作用持续时间分别为6～8小时和2小时。t1/2β正常人为30～60分钟，无尿患者延长至75～155分钟，肝、肾功能同时严重受损者延长至11～20小时。88%以原形经肾脏排泄，12%经肝脏代谢由胆汁排泄。肾功能受损者经肝脏代谢增多。不被透析清除。

【适应证】

1.水肿性疾病，包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病引起的水肿，可与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。

2.高血压。

3.预防急性肾衰竭。

4.高钾血症、高钙血症。

5.稀释性低钠血症。

6.抗利尿激素分泌过多症。

7.急性药物及毒物中毒。

【用法用量】

1.口服

(1)水肿性疾病:起始20～40mg，qd，必要时6～8小时后追加20～40mg。最大剂量虽可达一日600mg，但一般应控制在100mg以内，分2～3次服用。长期维持剂量可减少至20～40mg，qod，或1周中连续服药2～4日。

(2)高血压:起始一日40～80mg，分2次服用，并酌情调整剂量。

(3)高钙血症:一日80～120mg，分1～3次服用。

2.静脉注射

(1)急性左心衰竭:起始40mg，必要时每小时追加80mg。

(2)急性肾衰竭:200～400mg加入100ml氯化钠注射液内静脉滴注，滴注速度不超过4mg/min。一日总剂量不超过1g。

(3)水肿性疾病:开始20～40mg，必要时每2小时追加剂量。

(4)慢性肾功能不全:一日40～120mg。

(5)高血压危象:起始40～80mg，酌情增加剂量。

(6)高钙血症:一次20～80mg。

【不良反应】

1.水、电解质紊乱，直立性低血压，休克，乏力，肌肉酸痛，心律失常。

2.糖脂代谢异常。

3.耳毒性。

4.少见过敏反应、视觉模糊、食欲缺乏、恶心、呕吐、高尿酸血症;高钙血症时可引起肾结石。尚有报道可加重特发性水肿。

【禁忌证】

对磺酰胺类、噻嗪类药物过敏者，低钾血症、肝性昏迷、超量服用洋地黄者禁用。

【药物相互作用】

1.增加下列药物的耳毒性，如抗组胺药物、两性霉素B、头孢菌素、氨基糖苷类等;增加下列药物的肾毒性，如非甾体抗炎药、锂、两性霉素B、头孢菌素、氨基糖苷类等。

2.增加降压药物的降压效果;降低降血糖药物、抗痛风药物的疗效;降低抗凝药物和抗纤溶药物的作用。

3.与多巴胺合用时利尿效果增加;乙醇制剂可增加利尿和降压作用;与巴比妥类、麻醉药合用易导致直立性低血压。

4.肾上腺皮质激素降低本药的利尿作用，增加电解质紊乱;与拟交感神经药物及抗惊厥药物合用时降低利尿作用。

5.增强非去极化肌松药的作用。

6.合用水合氯醛可致出汗、面色潮红和血压升高。

7.与碳酸氢钠合用易发生低氯性碱中毒。

8.与氯贝丁酯合用时两药的作用均增加，可出现肌肉疼痛、强直。

【注意事项】

1.注意交叉过敏。

2.下列情况慎用，包括无尿或严重的肾功能损害者，后者因需加大剂量，故用药的间隔时间应延长，以免出现耳毒性等不良反应;糖尿病;高尿酸血症或痛风;严重的肝功能损害;急性心肌梗死;胰腺炎或有此病史者;有低钾血症倾向者(尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者);红斑狼疮;前列腺肥大。

3.在用药期间应定期检查血电解质、血压、肾功能、血糖、血尿酸、酸碱平衡情况、听力。

4.肠道外用药宜静脉给药，不主张肌内注射。

5.静脉注射时用氯化钠注射液稀释。

6.低钾血症或有低钾血症倾向时注意补充钾盐。

7.少尿或无尿患者应用最大剂量后24小时仍无效时应停药。

【特殊人群用药】

孕妇避免应用;哺乳期妇女慎用;新生儿的用药间隔应延长;老年人用药的风险增多;运动员慎用。

托拉塞米Torasemide

【其他名称】

特苏尼，伊迈格

【药理作用】

同呋塞米，但对肾小球滤过率、肾血浆流量或体内的酸碱平衡无显著影响。

【药动学】

代谢产物M1和M5的达峰时间为1～2小时，消除半衰期为3.5小时，血浆蛋白结合率＞99%。80%在肝脏代谢，代谢产物无活性。20%经肾脏排泄。

【适应证】

水肿性疾病、原发性高血压。

【用法用量】

1.口服

(1)充血性心力衰竭:初始剂量为一次10mg，一日1次;可增至一次20mg，一日1次。

(2)原发性高血压:起始剂量为一次5mg，一日1次;可增至一次10mg，一日1次。

2.注射

(1)充血性心力衰竭所致的水肿、肝硬化腹水:初始剂量为一次5mg或10mg，一日1次，缓慢静脉注射，也可稀释后进行静脉注射;一日最大剂量为40mg，疗程不超过1周。

(2)肾脏疾病所致的水肿，初始剂量为一次20mg，一日1次，可逐渐增加剂量至最大剂量一日100mg，疗程不超过1周。

【不良反应】

常见头痛，头晕，乏力，失眠，鼻炎，咳嗽，腹泻，胸痛，心电图异常，便秘，恶心，消化不良，食欲缺乏，关节痛，咽喉痛，肌肉痛，水肿，神经质，排尿过度，高血糖症，低钾血症;偶见瘙痒，皮疹，光敏反应;罕见口干，肢体感觉异常，视觉障碍。

【禁忌证】

肾衰竭无尿患者、肝性昏迷前期或肝性昏迷患者、对本品或磺酰脲类药过敏的患者、低血压、低血容量、低钾或低钠血症患者、严重的排尿困难者禁用。

【药物相互作用】

同呋塞米。

【注意事项】

1.肝硬化和肝病腹水患者慎用，防止肝性昏迷。

2.必须缓慢静脉注射，单独配制，可用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释。

3.口服可长期用药，静脉给药的疗程限于1周。其余同呋塞米。

【特殊人群用药】

孕妇和哺乳期妇女不推荐使用。

布美他尼Bumetanide

【其他名称】

利了

【药理作用】

基本同呋塞米，利尿作用为呋塞米的20～60倍。但对远端肾小管无作用，故排钠作用小于呋塞米。

【药动学】

口服全部迅速吸收，血浆蛋白结合率为94%～96%。口服和静脉注射的作用开始时间分别为30～60分钟和数分钟，作用达峰时间分别为1～2小时和15～30分钟，作用持续时间约4小时。t1/2β为60～90分钟，肝、肾功能受损时延长。77% ～85%经尿排泄，其中45%为原形，15%～23%由胆汁和粪便排泄。经肝脏代谢者较少。不被透析清除。

【适应证】

同呋塞米，对某些呋塞米无效的病例仍可能有效。

【用法用量】

1.水肿性疾病

(1)口服:成人的初始剂量为一次0.5～2mg，一日1次，必要时每隔4～5小时重复，最大剂量为一日10～20mg，可间隔用药;儿童口服按体重一次0.01～0.02mg/kg，一日1次，必要时每4～6小时1次。

(2)肌内或静脉注射:成人起始一次0.5～1mg，必要时每隔2～3小时重复，最大剂量为一日10mg;儿童按体重一次0.01～0.02mg/kg，必要时每4～6小时1次。

2.急性肺水肿及左心衰竭

静脉注射，起始一次1～2mg，必要时隔20分钟重复;也可一次2～5mg，加入0.9%氯化钠注射液500ml中稀释后缓慢静脉滴注，滴注时间不短于30～60分钟。

【不良反应】

同呋塞米。偶见未婚男性遗精和阴茎勃起困难。大剂量时可发生肌肉酸痛、胸痛、男性乳腺发育。对糖代谢的影响可能小于呋塞米。

【禁忌证】

对本品及磺胺类、噻嗪类过敏者，妊娠3个月内的孕妇禁用。

【药物相互作用】【注意事项】【特殊人群用药】同呋塞米。

氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide

【其他名称】

双克

【药理作用】

本药抑制远端小管前段和近端小管(作用较轻)对氯化钠的重吸收，抑制碳酸酐酶和磷酸二酯酶的活性，收缩肾血管而降低肾血流量和肾小球滤过率。

【药动学】

口服吸收迅速但不完全，部分与血浆蛋白结合，部分进入红细胞内。口服2小时起作用，达峰时间为4小时，作用持续时间为6～12小时。t1/2为15小时，肾功能受损者延长。主要以原形由尿排泄。

【适应证】

用于水肿性疾病、高血压、中枢性或肾性尿崩症、肾石症(预防含钙盐成分形成的结石)。

【用法用量】

口服。

1.成人

一次25～50mg，一日1～2次，或隔日治疗，或1周连服3～5日;高血压，一日25～100mg，分1～2次服用，并按降压效果调整剂量。

2.儿童

按体重一日1～2mg/kg或按体表面积一日30～60mg/m2，分1～2次服，并按疗效调整剂量;＜6个月的婴儿剂量可达一日3mg/kg。

【不良反应】

水、电解质紊乱，口干，烦渴，肌肉痉挛，恶心，呕吐和极度疲乏无力，高血糖症，高尿酸血症;少见过敏反应，血白细胞减少或缺乏症，血小板减少性紫癜;罕见胆囊炎，胰腺炎，性功能减退，光敏感，色觉障碍。

【禁忌证】

对磺酰胺类、噻嗪类药物过敏者禁用。

【药物相互作用】

1.与降压药物有协同作用。

2.降低抗痛风药物、降血糖药、抗凝血药物的作用。

3.激素、两性霉素B可降低本药的利尿作用，增加发生电解质紊乱的机会。

4.多巴胺增加其利尿作用。

5.与碳酸氢钠合用可增加低氯性碱中毒的机会。

【注意事项】

1.与其他利尿药有交叉过敏反应。

2.以下情况慎用，如糖尿病、高尿酸血症或痛风、高钙血症、低钠血症、红斑狼疮、胰腺炎、交感神经切除者、婴儿黄疸、哺乳期妇女。

3.严重肝功能损害者，水、电解质紊乱可诱发肝性昏迷。无尿或严重肾功能减退者大剂量可致药物蓄积。

4.从最小有效剂量开始用药。在用药期间应定期检查血电解质、血糖、血尿酸、血肌酶、尿素氮和血压。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女、有黄疸的婴儿慎用;老年人用药发生不良反应的风险增加。

螺内酯Spironolactone

【其他名称】

安体舒通

【药理作用】

本药的结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂。作用于远曲小管和集合管，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，增加Na+、C1－和水的排泄，减少K+、Mg2+和 H+的排泄，对Ca2+和PO3－4的作用不定。对肾小管以外的醛固酮靶器官也有作用。

【药动学】

生物利用度＞90%，血浆蛋白结合率在90%以上，80%由肝脏迅速代谢为有活性的坎利酮。口服后1日左右起效，2～3日达高峰，停药后作用仍可维持2～3日。平均t1/2为9～24小时，从肾脏和胆道排泄。

【适应证】

1.水肿性疾病，可用于特发性水肿。

2.高血压。

3.原发性醛固酮增多症的诊断和治疗。

4.低钾血症的预防。

【用法用量】

口服。

1.水肿性疾病

成人一日40～120mg，分2～4次服，至少连服5日;儿童开始按体重一日1～3mg/kg或按体表面积一日30～90mg/m2，单次或分2～4次服，连服5日后酌情调整剂量，最大剂量为一日3～9mg/kg或90～270mg/m2。

2.高血压

开始一日40～80mg，分2～4次服，至少2周，以后酌情调整剂量。

3.原发性醛固酮增多症

手术前患者一日100～400mg，分2～4次服用。不宜手术的患者则选用较小剂量维持。

4.诊断原发性醛固酮增多症

螺内酯试验，一日400mg，分2～4次服，连续3～4周。老年人的开始用量宜偏小。

5.慢性心力衰竭

初始剂量为一日10mg，最大剂量为一日20mg。

【不良反应】

1.常见高钾血症，尤其是单独用药、进食高钾饮食、与钾剂或含钾药物如青霉素钾等以及存在肾功能损害、少尿、无尿时，以心律失常为首发表现。

2.胃肠道反应。

3.低钠血症，与其他强效利尿药合用时可发生。

4.抗雄激素样作用或对其他内分泌系统的影响，长期服用本药在男性可致男性乳房发育、阳痿、性功能低下，在女性可致乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降。

5.长期或大剂量服用本药可发生行走不协调、头痛等中枢神经系统表现。

6.罕见的有过敏反应，暂时性血浆肌酐、尿素氮升高，轻度的高氯性酸中毒，肿瘤。

【禁忌证】

高钾血症禁用。

【药物相互作用】

1.下列药物可降低本药的作用，如促肾上腺皮质激素、雌激素、非甾体抗炎药、拟交感神经药物、甘珀酸钠、甘草类制剂等。

2.多巴胺可增强本药的利尿作用;与降压药物合用，利尿、降压作用均增加。

3.与ACEI/ARB类药物、含钾药物、库存血、环孢素合用可增加高钾血症的发生率;与葡萄糖胰岛素液、碱剂、钠型降钾交换树脂合用可降低高钾血症的发生率。

4.本药可延长地高辛的半衰期。

5.增加具有肾毒性的药物的毒性。

6.与氯化铵合用易发生代谢性酸中毒。

【注意事项】

1.下列情况慎用，如肝功能不全者，可诱发肝性昏迷;肾功能不全者;无尿、低钠血症、酸中毒、乳房增大或月经失调者。

2.给药应个体化，从最小有效剂量开始使用，早晨服药。

3.监测患者的血钾浓度，注意特殊情况如酸中毒。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女慎用;老年人用药较易发生高钾血症和利尿过度。

阿米洛利Amiloride

【其他名称】

氨氯吡咪

【药理作用】

本药为保钾利尿药，作用于肾脏远端小管，阻断钠-钾交换机制，促使钠、氯排泄而减少钾和氢离子分泌。作用不依赖于醛固酮。

【药动学】

自胃肠道吸收。作用半衰期为6～9小时，单次口服的起效时间为2小时，血清浓度达峰时间为3～4小时，有效作用的持续时间为6～10小时。约50%以原形药从尿液中排泄，40%在72小时内随粪便排出。

【适应证】

水肿性疾病、难治性低钾血症的辅助治疗。

【用法用量】

口服，一次2.5mg，一日1次;必要时一次2.5mg，一日2次，与食物同服。

【不良反应】

常见高钾血症;偶见低钠血症，高钙血症，轻度的代谢性酸中毒，胃肠道反应，头痛，头晕，胸闷，性功能低下，过敏反应。

【禁忌证】

严重的肾功能不全及高钾血症患者禁用。

【药物相互作用】

肾上腺皮质激素减弱本药的利尿作用，而拮抗本药的潴钾作用。非甾体消炎镇痛药尤其是吲哚美辛能降低本药的利尿作用，且合用时肾毒性增加。与具有肾毒性的药物合用时肾毒性增加。与氯化铵合用易发生代谢性酸中毒。甘珀酸钠、甘草类制剂具有醛固酮样作用，可降低本药的利尿作用。

【注意事项】

同螺内酯。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女慎用;老年人用药较易发生高钾血症和肾损害。

吲达帕胺Indapamide

【其他名称】

钠催离，寿比山

【药理作用】

本药通过抑制肾皮质稀释段对钠的重吸收而达到利尿效果。调节血管平滑肌细胞的钙内流;刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成;减低血管对血管加压胺的超敏感性，从而抑制血管收缩。降压时对心排血量、心率及心律的影响小或无影响。不影响血脂及碳水化合物的代谢。

【药动学】

生物利用度为93%，不受食物影响。血浆蛋白结合率为71%～79%。1～2小时血药浓度达高峰，24小时降压作用达峰;多次给药8～12周达高峰作用，作用维持8周。半衰期为14～18小时。在肝内代谢，约70%经肾排泄，其中7%为原形，23%经胃肠道排出。肾衰竭者的药动学参数没有改变。

【适应证】

原发性高血压。

【用法用量】

口服。普通制剂一次2.5mg，一日1次;缓释制剂一日1.5mg，晨服。

【不良反应】

与剂量相关，有腹泻，头痛，食欲缺乏，失眠，反胃，直立性低血压;有皮疹、瘙痒等过敏反应;低血钠，低血钾，低氯性碱中毒。

【禁忌证】

对磺胺类过敏者、严重的肾功能不全、肝性脑病或严重的肝功能不全、低钾血症患者禁用。

【药物相互作用】

与二甲双胍合用易出现乳酸酸中毒;与胺碘酮合用易出现心律失常;与其他降压药物具有协同作用;与锂剂合用增加血锂浓度;与大剂量的水杨酸盐合用时，脱水患者可发生急性肾衰竭。

【注意事项】

使用前后应监测对血钾、血钠、血钙、血糖、尿酸等的影响。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女应避免使用;交感神经切除术后慎用;老年人慎用;运动员慎用。

托伐普坦Tolvaptan

【其他名称】

苏麦卡

【药理作用】

本药为选择性的血管加压素V2受体拮抗剂，拮抗精氨酸血管加压素(AVP)的作用，提高自由水的清除和尿液排泄，降低尿液的渗透压，最终促使血清钠浓度提高。

【药动学】

40%以上被吸收，2～4小时血药浓度达峰值。饮食并不影响其生物利用度。血浆蛋白结合率较高(99%)，主要通过CYP3A代谢。消除半衰期约为12小时。

【适应证】

高容量性和正常容量性低钠血症，包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)的患者。

【用法用量】

口服，起始剂量为15mg，每日1次。服药至少24小时以后，可将服用剂量增加到30mg，每日1次。最大可增加至60mg，每日1次。

【不良反应】

最常见的不良反应包括口渴、口干、乏力、便秘、尿频或多尿以及高血糖。

【禁忌证】

急需快速升高血清钠浓度的患者;对口渴不敏感或对口渴不能正常反应的患者;低容量性低钠血症;与强效CYP3A4抑制剂合并应用;无尿症患者;对本药过敏者禁用。

【药物相互作用】

与酮康唑或其他强效CYP3A4抑制剂(如克拉霉素、伊曲康唑等)的联合应用使暴露量增高。与利福平或其他诱导剂(巴比妥类药物、苯妥英、卡马西平等)合并应用使疗效降低。与华法林、洛伐他汀、地高辛、呋塞米、氢氯噻嗪合并应用对暴露量没有影响。

【注意事项】

不能与强效CYP3A4抑制剂合用。监测血清电解质和血容量的变化情况。避免在治疗最初的24小时内限制液体摄入，指导患者口渴时应及时饮水。过快纠正低钠血症的血清钠浓度［＞12mmol/(L·24h)］有发生渗透性脱髓鞘综合征的风险。限制液体摄入会增加发生脱水和体液量减少的风险。不推荐与高渗盐水合并应用。可能导致血清钾浓度升高。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及18岁以下的患者禁用。

(三)药物特征比较

利尿药物的作用机制比较见表5-2-4。

二、钙通道阻滞药

钙通道阻滞药(CCB)选择性地阻滞细胞膜电压依赖型钙通道的钙离子内流，降低细胞内的钙离子浓度。CCB类药物具有舒张血管平滑肌、扩张冠状动脉、缓解血管痉挛、抗动脉硬化、抑制心室肥厚等作用，而且CCB类药物对体内的血糖、血脂、血钾几乎无影响，CCB类药物更适合老年高血压、单纯收缩期高血压、伴有稳定型心绞痛、动脉粥样硬化及周围血管病患者。

临床常分为二氢吡啶类(硝苯地平)、非二氢吡啶类(地尔硫)及其他。二氢吡啶类多用于降压治疗;非二氢吡啶类也可用于降压，但临床中更多用于心律失常、心绞痛的治疗。

(一)应用原则与注意事项

1.严重的心力衰竭、心动过缓、二度以上的房室传导阻滞者应禁用非二氢吡啶类CCB;重度主动脉瓣狭窄、严重的低血压、心源性休克禁用二氢吡啶类CCB;急性冠状动脉综合征、心力衰竭、孕妇、肝肾功能不全者应慎用。

2.短效CCB(第一代)不推荐用于常规降压治疗。

3.CCB类药物通过肝脏代谢，易与其他药物发生相互作用。

(二)药物各论

硝苯地平Nifedipine

【其他名称】

拜新同，伲福达

【药理作用】

本药抑制钙离子向细胞内流动，引起心肌收缩性降低和血管扩张。

【药动学】

血浆蛋白结合率为92%～98%。经CYP3A4氧化成无活性的代谢物，24小时后90%的药物消除，经尿排泄。缓释片和控释片可控制药物的释放速度，达到长效降压作用。

【适应证】

高血压、冠心病、心绞痛。

【用法用量】

1.口服

(1)普通片剂:初始剂量为一次10mg，一日3次;维持剂量为一次10～20mg，一日3次。冠状动脉痉挛者可一次20～30mg，一日3～4次;单次最大剂量为30mg，一日最大剂量为120mg。

(2)缓释片剂、缓释胶囊剂:一次10～20mg，一日2次;单次最大剂量为40mg，一日最大剂量为120mg。

(3)控释片剂:一次1片(30或60mg)，一日1次。缓控释制剂不可掰开或嚼服。

2.静脉滴注

遮光，一次2.5～5mg加入5%葡萄糖注射液250ml稀释后在4～8小时内缓慢滴入，最大剂量为一日15～30mg，可重复使用3天，以后改为口服制剂。

【不良反应】

常见面部潮红、头晕、头痛、恶心、腹痛、消化不良、下肢水肿、低血压、心动过速、便秘;少见变态反应、焦虑、睡眠异常、呼吸困难、贫血;罕见胸痛、昏厥、胆石症、过敏性肝炎、皮疹、牙龈增生等。

【禁忌证】

对本品过敏者、心源性休克、怀孕20周内的孕妇和哺乳期妇女禁用。

【药物相互作用】

CYP3A4诱导剂利福平、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等可降低其浓度，禁止与利福平合用;CYP3A4抑制剂西咪替丁、大环内酯类、酮康唑等可升高其浓度;与其他降压药合用增加降压作用;可增加地高辛的浓度。

【注意事项】

1.严重肝功能不全时减小剂量;严重主动脉瓣狭窄者慎用。

2.终止服药应缓慢减量。

【特殊人群用药】

孕妇或哺乳期妇女禁用;儿童用药的安全性资料欠缺;老年人应从小剂量开始使用;可影响驾车和机械操作的能力。

氨氯地平Amlodipine

【其他名称】

络活喜

【药理作用】

本药选择性地抑制钙离子跨膜转运，对血管平滑肌细胞的作用要比对心肌细胞的作用强。作用于血管平滑肌，降低外周血管阻力和血压。抑制血管痉挛，恢复冠状动脉以及小动脉的血流灌注。

【药动学】

6～12小时血药浓度达至高峰，绝对生物利用度为64%～90%，不受食物的影响。肝脏被广泛(约90%)代谢为无活性的代谢产物，经尿液排出，血浆蛋白结合率约为93%。终末消除半衰期为35～50小时，7～8天血药浓度达稳态。药动学不受肾功能损害的影响。

【适应证】

高血压、稳定型心绞痛和变异性心绞痛。

【用法用量】

口服，一次5mg，一日1次;最大剂量为一次10mg，一日1次;初始剂量可减为2.5mg。

【不良反应】

常见因血管扩张导致的头晕、头痛、潮红、水肿(踝部、牙龈)、低血压;少见心悸、恶心及其他胃肠不适、嗜睡、精神抑郁;罕见心绞痛、心律失常(心动过速、心动过缓)、直立性低血压;过敏反应可见药疹、发热、肝功能异常。

【禁忌证】

对本品过敏者、重度主动脉瓣狭窄者、严重低血压者禁用。

【药物相互作用】

与地高辛、苯妥英钠、华法林、吲哚美辛、西咪替丁、抗酸剂、西地那非、阿托伐他汀、乙醇无明显的药动学影响;与其他降压药有协同作用。

【注意事项】

1.在极少数伴有严重的冠状动脉阻塞性疾病的患者使用或加量钙离子阻滞药时，可增加心绞痛发作的频率，甚至增加心肌梗死的发生。

2.肝功能不全时半衰期延长，应慎用。肾功能损害可采用正常剂量。不能被透析清除。

3.心力衰竭患者慎用。

【特殊人群用药】

孕妇慎用;哺乳期妇女使用应中止哺乳;6岁以上的儿童可减量使用;老年人宜从小剂量使用。

非洛地平Felodipine

【其他名称】

波依定

【药理作用】

同氨氯地平。

【药动学】

有广泛的首关代谢，生物利用度约为20%，生物利用度受饮食影响。2.5～5小时血药浓度达峰值，蛋白结合率约99%，经肾脏排泄。

【适应证】

高血压、心绞痛。

【用法用量】

口服，初始剂量为一次2.5mg，一日2次;维持剂量为一次5mg或10mg，一日1次;可增减剂量。缓释片、缓释胶囊初始剂量为一次5mg，一日1次;维持剂量为一次5mg或10mg，一日1次;可增减剂量。

【不良反应】

同氨氯地平。

【禁忌证】

对本品过敏者、失代偿性心力衰竭、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、孕妇禁用。

【药物相互作用】

经CYP3A4代谢，相互作用同硝苯地平。

【注意事项】

主动脉瓣狭窄、肝脏损害、严重的肾功能损害、心功能不全患者慎用。肝功能不全时减小剂量，并注意监测血压;肾功能不全不需要调整剂量。

【特殊人群用药】

同硝苯地平。

贝尼地平Benidipine

【其他名称】

元治

【药理作用】

同氨氯地平。

【药动学】

1小时血药浓度达峰值，半衰期为1～2小时。在肝脏代谢。尿中排泄约为35%，粪中排泄约为36%。

【适应证】

原发性高血压。

【用法用量】

早餐后口服，一次2～4mg，一日1次;可增至一次8mg，一日1次。高龄患者初始剂量为一次2mg，一日1次。重症高血压患者一次4～8mg，一日1次。

【不良反应】

同氨氯地平。

【禁忌证】

心源性休克患者、孕妇、哺乳期妇女禁用。

【药物相互作用】

与其他降压药有协同作用;增加地高辛的血药浓度;与西咪替丁合用降压作用增强;与利福平合用降压作用减弱。

【注意事项】

严重的肝功能不全、血压过低者慎用;本药可致血压过度降低，引起一过性意识消失、眩晕等;停用时应逐渐减量并注意观察。

【特殊人群用药】

同硝苯地平。

尼群地平Nitrendipine

【药理作用】

同氨氯地平。

【药动学】

有明显的首关效应，蛋白结合率为98%，t1/2为10～22小时，约1.5小时血药浓度达峰值。口服后30分钟收缩压开始下降，60分钟后舒张压开始下降，降压作用在1～2小时最大，持续6～8小时。在肝内广泛代谢，其代谢产物70%经肾排泄、8%随粪便排出。肝病患者的血药浓度和消除半衰期增加。

【适应证】

高血压。

【用法用量】

口服，初始剂量为一次10mg，一日1次;以后可调整为一次20mg，一日2次。

【不良反应】

同氨氯地平。

【禁忌证】

对本品过敏者、严重的主动脉瓣狭窄者禁用。

【药物相互作用】

同贝尼地平。

【注意事项】

肝功能不全时慎用;肾功能不全对本品的影响较小，也应慎用。少数接受β受体拮抗药者加用此药后出现心力衰竭，有主动脉瓣狭窄的患者危险性更大;少数严重冠状动脉狭窄患者使用后心绞痛或心肌梗死的发生率增加。在用药期间须定期测量血压、心电图。

【特殊人群用药】

同硝苯地平。

拉西地平Lacidipine

【药理作用】

同氨氯地平。

【药动学】

有首关效应，绝对生物利用度平均约为10%，30～150分钟可达到血浆峰浓度。经肝脏代谢(包括CYP3A4)。70%从粪便排泄，其余经尿排泄。平均终末半衰期为13～19小时。

【适应证】

高血压。

【用法用量】

口服，初始剂量为一次2mg，一日1次;根据患者反应，每3～4周调整剂量，可加量至一次4～6mg，一日1次，晨服。

【不良反应】

同氨氯地平。

【禁忌证】

对本品过敏者、严重的主动脉瓣狭窄者禁用。

【药物相互作用】

与其他降压药有协同作用;通过CYP3A4代谢，与西咪替丁合用增加血药浓度;与地高辛、华法林、甲苯磺丁脲无相互作用。

【注意事项】

下列情况慎用:窦房结和房室结活性异常，新发心肌梗死，不稳定型心绞痛，心脏储备力差，Q-T间期延长者。肝功能不全时慎用，应减量使用。

【特殊人群用药】

孕妇慎用;哺乳期妇女避免使用;老年人可正常使用;儿童无资料。

乐卡地平Lercanidipine

【药理作用】

本药为新一代CCB，具有较强的血管选择性，起效平缓，降压作用强，作用时间长，负性肌力作用小。对血管平滑肌有直接的舒张作用，对心率和心排血量的影响较小。

【药动学】

吸收完全，血药浓度达峰时间为1.5～3小时，蛋白结合率为98%。通过CYP3A4酶代谢，转化为无活性的代谢产物，50%尿液排泄。

【适应证】

轻、中度原发性高血压。

【用法用量】

口服，餐前15分钟服用，一次10mg，一日1次;根据患者反应可增至一次20mg，一日1次。

【不良反应】

同氨氯地平。

【禁忌证】

对二氢吡啶类过敏者;左心室流出道梗阻;未控制的充血性心力衰竭;不稳定型心绞痛;严重的肾脏或肝脏疾病;1个月内发生心肌梗死的患者禁用。

【药物相互作用】

同硝苯地平，乙醇可强化降压作用。

【注意事项】

肝、肾功能不全者需要适当调整剂量;下列情况慎用:行透析治疗、心脏病或需安装起搏器者。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及儿童不宜服用;老年患者无须调整剂量。

尼卡地平Nicardipine

【药理作用】

本药具有高度的血管选择性，对血管平滑肌的钙离子拮抗作用强于心肌作用的3万倍。

【药动学】

7天内达稳态。半衰期约为7.6小时。通过肝脏广泛代谢，21%的代谢物由尿液排出。

【适应证】

注射剂用于手术时异常高血压的急救处置及高血压急症;口服制剂用于高血压、稳定型心绞痛。

【用法用量】

1.口服

初始剂量为一次20mg，一日3次;维持剂量为一次20～40mg，一日3次;增加剂量前至少连续给药3日以上。缓释片、缓释胶囊一次40mg，一日2次。

2.静脉滴注

用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，配成浓度为0.01%～0.02%，根据血压调节滴注速度。

(1)手术时异常高血压的紧急处理:滴注速度为每分钟2～10μg/kg，可增至每分钟10～30μg/kg。

(2)高血压急症:滴注速度为每分钟0.5～6μg/kg。

【不良反应】

同氨氯地平。

【禁忌证】

对本品过敏者;颅内出血尚未完全止血;脑卒中急性期颅内压增高;重度的主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、低血压;急性心功能不全、心源性休克患者禁用。

【药物相互作用】

同硝苯地平。

【注意事项】

严重的肝功能不全时半衰期延长，需要减少剂量;中度肾功能不全时从小剂量开始使用;下列情况慎用:有脑卒中史，主动脉瓣狭窄，心力衰竭，青光眼，急性脑梗死和脑缺血患者;在用药期间应定期监测血压、心率、心电图。

【特殊人群用药】

同硝苯地平。硫氮酮，合心爽，恬尔心

【药理作用】

本药抑制钙离子内流，扩张心外膜和心内膜下的冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛所致的心绞痛;减少心肌需氧量，增加运动耐量并缓解劳力型心绞痛;松弛血管平滑肌，降低周围血管阻力;有负性肌力作用，并可减慢窦房结和房室结的传导。

【药动学】

胃肠道吸收较完全(92%)。6～11小时达血药浓度峰值，消除半衰期为5～7小时。2%～4%的原药由尿液排出。血浆蛋白结合率为70%～80%。

【适应证】

口服制剂适用于冠状动脉痉挛引起的心绞痛和劳力型心绞痛、高血压、肥厚型心肌病;注射制剂适用于室上性心动过速、手术时异常高血压的急救处置、高血压急症、不稳定型心绞痛。

地尔硫Diltiazem

【其他名称】

【用法用量】

1.口服

初始剂量为一次30mg，一日4次，每1～2天增加一次剂量;维持剂量为一日90～360mg。缓释片、缓释胶囊初始剂量为一次60～120mg，一日2次;维持剂量为一日240～360mg。控释胶囊一次180mg，一日1次。

2.静脉注射:

用5ml以上的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解。

(1)室上性心动过速:单次静脉注射10mg，约3分钟内缓慢静脉注射，适当增减。

(2)手术时异常高血压的急救处置:单次静脉注射10mg，约1分钟内缓慢静脉注射，适当增减;静脉滴注，每分钟5～15μg/kg，血压达目标值后调节滴注速度。

(3)高血压急症:静脉滴注，每分钟5～15μg/kg，调节滴注速度。

(4)不稳定型心绞痛:静脉滴注，每分钟1～5μg/kg。从小剂量开始，根据情况增减，最大滴速为每分钟5μg/kg。

【不良反应】

常见水肿、头痛、恶心、眩晕、皮疹、乏力。其他可见心血管系统如房室传导阻滞、心动过缓、束支传导阻滞、充血性心力衰竭、心绞痛、低血压、心律失常;神经系统影响如感觉异常、抑郁、失眠、嗜睡等;消化系统如食欲缺乏、呕吐、腹泻、便秘等。罕见急性肝损害，停药后可恢复;以及暂时性皮肤反应等。

【禁忌证】

对本品过敏者;病态窦房结综合征(未安装起搏器);二或三度房室传导阻滞(未安装起搏器);严重的低血压或心源性休克;严重的充血性心力衰竭患者禁用。

【药物相互作用】

增强降压药物的降压作用;与β受体拮抗药合用可出现心动过缓、传导阻滞、负性肌力增强等;与洋地黄类药物或其他抗心律失常药物合用可出现心动过缓、传导阻滞;经肝脏代谢，与其他经肝药酶代谢药物有相互作用。

【注意事项】

1.可延长房室结不应期，可减慢心率或致房室传导阻滞，具有负性肌力作用。

2.下列情况慎用，如急性心肌梗死或肺充血;严重的心肌病;心房扑动或心房颤动合并房室旁路通道;室性心动过速，充血性心力衰竭，心肌病，心动过缓，一度房室传导阻滞，低血压，正在使用β受体拮抗药者。

3.肝、肾功能不全时需减量慎用，长期给药应定期监测肝、肾功能。

4.静脉使用时注意引起直立性低血压。

5.静脉配伍时，如pH＞8，则可能析出。

【特殊人群用药】

孕妇禁用;哺乳期妇女使用须停止哺乳;儿童用药的安全性未证实;老年人应从低剂量开始。

(三)药物特征比较

常用CCB类药物的分类及作用特点见表5-2-5。

三、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗药

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素受体拮抗药(ARB)通过作用于肾素-血管紧张素系统(RAS)发挥作用。循证医学证明，阻断RAS系统对于高血压、心力衰竭等心血管疾病可获得良好的疗效及远期预后的改善。

ACEI类药通过作用于血管紧张素Ⅰ转换酶(ACE)，抑制血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)转变为AngⅡ而发挥作用。ACEI还可抑制缓激肽的降解，继而产生扩血管作用，也是ACEI类药物易产生干咳的原因。ARB类药物直接拮抗AngⅡ与血管紧张素受体(心血管作用主要为AT1)结合而发挥作用。ARB对缓激肽无作用，故无干咳等不良反应。ACEI/ARB类药物具有肾脏保护、降低蛋白尿的作用，还可改善胰岛素抵抗，各国的高血压诊疗指南推荐使用，适用于各年龄阶段的高血压患者，尤其适用于伴有糖尿病、肾病和心功能不全的患者。

(一)应用原则与注意事项

1.下列情况禁用，如对本品过敏、孕妇、双侧肾动脉狭窄、高钾血症。严重的肾衰竭、主动脉狭窄、严重的梗阻性心肌病、哺乳期妇女、有特发性血管神经水肿的患者应慎用。

2.用前和使用中应监测肾功能。使用期间注意血钾、血肌酐监测，特别是肾功能损害及合用保钾利尿药、β受体拮抗药、非甾体抗炎药等的患者。

3.肝功能不全时谨慎使用，必要时减量使用。

4.首剂低血压反应。对已接受多种或大剂量的利尿药，伴低钠血症、脱水、低血容量，严重的心力衰竭患者在首剂治疗时可能出现低血压。

(二)药物各论

卡托普利Captopril

【其他名称】

甲巯丙脯酸

【药理作用】

本药为竞争性血管紧张素转化酶抑制剂，抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ。抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留。通过干扰缓激肽的降解扩张外周血管。对心力衰竭患者可降低肺毛细血管楔压及肺血管阻力，增加心排血量及运动耐受时间。

【药动学】

吸收率为75%以上。口服后15分钟起效，1～1.5小时达血药峰浓度，持续6～12小时。25%～30%与蛋白结合。半衰期短于3小时，肾功能损害时会产生药物潴留。数周达最大降压作用。在肝内代谢，经肾脏排泄，40%～50%以原形排出，血液透析可清除。不能通过血脑屏障。

【适应证】

高血压、心力衰竭、高血压急症。

【用法用量】

1.口服

餐前1小时服药。成人高血压，初始剂量为一次12.5mg，一日2～3次;按需要1～2周内增至一次50mg，一日2～3次。心力衰竭，初始剂量为一次12.5mg，一日2～3次;根据耐受情况逐渐增至一次50mg，一日2～3次;近期大量服用利尿药者初始剂量为一次6.25mg，一日3次。

2.静脉注射

需个体化给药。常用量为一次25mg，溶于10%葡萄糖注射液20ml中缓慢静脉注射10分钟，随后用50mg溶于10%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注1小时。儿童降压与治疗心力衰竭，初始剂量为按体重一次0.3mg/kg，一日3次，必要时每8～24小时增加0.3mg/kg。

【不良反应】

常见皮疹，心悸，心动过速，胸痛，咳嗽，味觉迟钝;少见蛋白尿，眩晕，头痛，昏厥，血管性水肿，心率快而不齐，面部潮红或苍白，白细胞与粒细胞减少。

【禁忌证】

对本品过敏者、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者、孕妇禁用。

【药物相互作用】

与利尿药、降压药或其他扩血管药同用使降压作用增强。与潴钾药物如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利同用可能引起血钾过高。与内源性前列腺素合成抑制剂如吲哚美辛同用降压作用减弱。与锂剂联合可能使血清锂水平升高而出现毒性。

【注意事项】

1.下列情况慎用，如自身免疫性疾病如严重的系统性红斑狼疮，骨髓抑制，脑动脉或冠状动脉供血不足，血钾过高，肾功能不全，主动脉瓣狭窄，严格饮食限制钠盐或进行透析者。

2.监测白细胞计数和分类计数，过低则暂停使用。

3.可使血尿素氮、肌酐浓度增高，偶有血清氨基转移酶增高。

4.可致高钾血症，与保钾利尿药合用时尤应注意检查血钾。

5.蛋白尿逐渐增多时应暂停或减量。

6.出现血管神经水肿时应停用，迅速皮下注射1∶1000肾上腺素0.3～0.5ml。

【特殊人群用药】

孕妇禁用;哺乳期妇女使用需权衡利弊;儿童仅限于其他降压治疗无效时;老年人酌减剂量。

依那普利Enalapril

【其他名称】

悦宁定

【药理作用】

本药水解为依那普利拉，抑制血管紧张素转化酶。

【药动学】

为前体药物，在肝内水解为依那普利拉发挥降压作用。口服68%被吸收，食物不影响其吸收。依那普利拉3.5～4.5小时达血浆峰浓度，半衰期为11小时，2天后与血管紧张素转化酶结合达到稳态，最终半衰期为30～35小时，主要由肾脏排泄。血液透析可清除。

【适应证】

原发性高血压、肾性高血压、心力衰竭。

【用法和用量】

口服。

1.原发性高血压

初始剂量为一次5～10mg，一日1次;维持剂量为一次10～20mg，一日1次;最大剂量为一日40mg，分1～2次服。

2.肾性高血压

初始剂量为一次5mg或5mg以下，一日1次，根据需要调整剂量。服用利尿药时应提前2～3天停用利尿药，或减小初始剂量。

3.心力衰竭

初始剂量为一次2.5mg，一日1次，并密切监测反应;根据耐受情况逐渐加量至一日5～20mg，分1～2次服。

【不良反应】

常见头晕，头痛，疲乏，咳嗽;少见肌肉痉挛，口干，恶心，呕吐，腹泻，便秘，消化不良，心悸，心动过速，阳痿，直立性低血压，失眠，神经过敏，感觉异常，皮疹;罕见血管神经性水肿，男子女性型乳房。

【禁忌证】

对本品过敏者、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者禁用。

【药物相互作用】

尚不明确。

【注意事项】

1.下列情况慎用，如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、哺乳期妇女。

2.在用高流量透析膜(如AN69)进行血液透析时有较高的类过敏反应发生率。

3.其余见卡托普利。

【特殊人群用药】

孕妇禁用，哺乳期妇女慎用;儿童无须调整剂量;在新生儿和肾小球滤过率＜30ml/min的儿童患者中不推荐使用。

贝那普利Benazepril

【其他名称】

洛汀新

【药理作用】

本药水解为贝那普利拉，抑制血管紧张素转化酶。

【药动学】

37%被吸收。贝那普利拉60～90分钟达血浆峰浓度，半衰期为10～11小时，2～3天后达稳态，血清蛋白结合率约95%，终末半衰期约为22小时，主要经肾和胆汁消除。

【适应证】

高血压、充血性心力衰竭。

【用法用量】

口服。

1.高血压

初始剂量为一次10mg，一日1次，可加至一日20mg;最大剂量为一次40mg，一日1次。服用利尿药时提前2～3天停用利尿药或减小初始剂量至一次5mg，一日1次。

2.心力衰竭

初始剂量为一次2.5mg，一日1次，并严密监测反应;根据耐受情况逐渐加量至一次5～20mg，一日1次。

【不良反应】【禁忌证】【药物相互作用】【注意事项】【特殊人群用药】见卡托普利。

赖诺普利Lisinopril

【其他名称】

捷赐瑞

【药理作用】

同卡托普利。

【药动学】

7小时血药浓度达峰值。累积有效半衰期为12.6小时。与血浆蛋白无结合。经由肾排泄，可通过肾透析清除。

【适应证】

高血压、充血性心力衰竭、急性心肌梗死。

【用法用量】

口服。

1.高血压

初始剂量为一次10mg，一日1次;维持剂量为一次20～40mg，一日1次;最大剂量为一次80mg，一日1次。服用利尿药时提前2～3天停用利尿药或减小初始剂量至一次5mg，一日1次。

2.心力衰竭

初始剂量为一次2.5mg，一日1次;根据耐受性逐渐加量至一次5～20mg，一日1次。

3.急性心肌梗死

首剂5mg，24小时及48小时后再分别予5mg和10mg，此后一次10mg，一日1次;收缩压＜120mmHg或心肌梗死后3天内给予较低量一次2.5mg，一日1次。用药应持续6周，出现心力衰竭症状时应继续使用。

【不良反应】【禁忌证】【药物相互作用】【注意事项】【特殊人群用药】同卡托普利。

雷米普利Ramipril

【其他名称】

瑞泰，瑞素坦

【药理作用】

本药水解为雷米普利拉，抑制血管紧张素转化酶。

【药动学】

雷米普利拉的血药浓度2～4小时达峰值，有效半衰期为13～17小时，约4天后达稳态血药浓度。60%从尿中排泄，40%从粪便排泄。

【适应证】

原发性高血压、充血性心力衰竭、急性心肌梗死后出现的轻到中度心力衰竭(NYHAⅡ和Ⅲ级)、非糖尿病肾病。

【用法用量】

口服。

1.高血压

初始剂量为一次2.5mg，一日1次，晨服;根据需要3周后增加剂量，维持剂量为一次2.5～5mg，一日1次;最大剂量为一日10mg。

2.急性心肌梗死后的轻到中度心力衰竭

初始剂量为一日1.25～2.5mg，分2次服用;间隔1～2日剂量可加倍，最大剂量为一日5mg，分2次服用。

3.非糖尿病肾病

初始剂量为一次1.25mg，一日1次;2～3周后剂量加倍，维持剂量为一日5mg;肌酐清除率＜60ml/min时最大剂量为一日5mg。

4.心脑血管疾病二级预防

初始剂量为一次2.5mg，一日1次;1周后剂量加倍，3周后维持剂量为一日10mg。

服用利尿药时应提前2～3天停用或减少利尿药并减小初始剂量。

【不良反应】

见卡托普利。

【禁忌证】

1.对本品过敏者;有血管神经性水肿史;双侧肾动脉狭窄;肾移植后;主动脉或二尖瓣狭窄;肥厚型心肌病;原发性醛固酮增多症;孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

2.急性心肌梗死后的轻到中度心力衰竭有下列额外的禁忌证，如持续的低血压、直立性低血压、严重的心力衰竭、不稳定型心绞痛、致命的室性心律失常、肺源性心脏病者禁用。

3.不能用于下列情况，如正接受甾体、非甾体抗炎药物，免疫调节剂和(或)细胞毒性化合物治疗的肾病，透析，原发性肝脏疾病或肝功能损害，未经治疗的失代偿性心力衰竭。

【药物相互作用】

见卡托普利。

【注意事项】

1.下列情况慎用，如电解质紊乱、免疫反应紊乱或结缔组织病、全身应用免疫抑制性药物。

2.在用高流量透析膜(如AN69)进行血液透析时有较高的类过敏反应发生率。

3.其余见卡托普利。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

培哚普利Perindopril

【其他名称】

雅施达

【药理作用】

本药水解为培哚普利拉，抑制血管紧张素转化酶。

【药动学】

65%～70%被吸收。培哚普利拉达血药峰浓度的时间为34小时，血浆蛋白结合率少于30%，平均达到稳态浓度的时间为4天，累积半衰期约为24小时。

【适应证】

高血压、充血性心力衰竭。

【用法用量】

口服，餐前服用。

1.原发性高血压

一次4mg，一日1次;酌情在3～4周内逐渐增量，最大剂量为一次8mg，一日1次。

2.肾性高血压

初始剂量为一次2mg，一日1次，后根据病情调整剂量。

3.充血性心力衰竭

初始剂量为一次2mg，一日1次;维持剂量为一次2～4mg，一日1次。

4.严重的心力衰竭

初始剂量为一次1mg，一日1次。

服用利尿药时应提前2～3天停用利尿药或减小初始剂量至一次2mg，一日1次。

【不良反应】

同卡托普利。

【禁忌证】

对本品过敏者;双侧肾动脉狭窄;有血管神经性水肿史;妊娠4～9个月的孕妇;哺乳期妇女;先天性半乳糖血症、葡萄糖和半乳糖吸收障碍综合征、缺乏乳糖酶的患者禁用。

【药物相互作用】

同卡托普利。

【注意事项】

以下情况慎用:动脉硬化、严重的心力衰竭(心功能Ⅳ级)、胰岛素依赖型糖尿病。老年人开始治疗之前应检查肾功能和血钾。起始剂量应根据血压变化进行调整。其余同卡托普利。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

福辛普利Fosinopril

【其他名称】

蒙诺

【药理作用】

本药水解为福辛普利拉，抑制血管紧张素转化酶。

【药动学】

吸收率为36%，不受食物影响。福辛普利拉约在3小时达峰，半衰期平均为11.5小时。可通过肝、肾两种途径消除，肾或肝功能不全的患者可通过替代途径代偿性排泄。

【适应证】

高血压、心力衰竭。

【用法用量】

口服。

1.高血压

初始剂量为一次10mg，一日1次;4周后根据需要加量，维持剂量为一日10～40mg。同时服用利尿药时提前2～3天停用利尿药或在给予本品后监测几小时直至血压稳定。

2.心力衰竭

初始剂量为一次10mg，一日1次，并严密监测反应;根据耐受情况逐渐加量至一次20～40mg，一日1次。

【不良反应】【禁忌证】【药物相互作用】同卡托普利。

【注意事项】

下列情况慎用:自身免疫性疾病、骨髓抑制、脑或冠状动脉供血不足、血钾过高、肾功能障碍、肝功能障碍、严格饮食限制钠盐或进行透析治疗者。其余同卡托普利。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

咪达普利Imidapril

【其他名称】

达爽

【药理作用】

本药转换为咪达普利拉，抑制血管紧张素转化酶。

【药动学】

咪达普利拉6～8小时达最高血药浓度，半衰期为8小时，血药浓度在3～5日趋于稳定状态，24小时内的尿中总排泄率为服用剂量的25.5%。

【适应证】

原发性高血压、肾实质性病变所致的继发性高血压。

【用法用量】

口服，一次5～10mg，一日1次。严重高血压及肾实质性病变继发性高血压的初始剂量为一次2.5mg，一日1次。

【不良反应】

见卡托普利。

【禁忌证】

对本品过敏者;有血管神经性水肿史;双侧肾动脉狭窄;妊娠或可能妊娠的妇女;用葡萄糖硫酸纤维素吸附器进行治疗的患者;用丙烯腈甲烯丙基磺酸钠膜(AN69)进行血液透析的患者禁用。

【药物相互作用】

见卡托普利。

【注意事项】

1.手术前的24小时内最好不用本药。

2.伴有1型糖尿病的患者用药初期可能出现肾功能迅速恶化和高钾血症，须监测血清肌酐值和血清钾值，如发现肾功能迅速恶化和血清钾值上升，需减量或终止给药。其余同卡托普利。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

西拉普利Cilazapril

【其他名称】

一平苏

【药理作用】

本药转化为西拉普利拉，抑制血管紧张素转化酶。

【药动学】

西拉普利拉的生物利用度约为60%，2小时内达到最高血药浓度，浓度与剂量有直接关系，有效半衰期为9小时，并以原形从肾脏排出。

【适应证】

原发性高血压、肾性高血压、慢性心力衰竭。

【用法用量】

口服。

1.原发性高血压

初始剂量为一次1mg，一日1次;维持剂量为一次2.5～5.0mg，一日1次。服用利尿药时提前2～3天停用利尿药并减少初始剂量至一次0.5mg，一日1次。

2.肾性高血压

初始剂量为一次0.25～0.5mg，一日1次;维持剂量按个体调整。

3.慢性心力衰竭

初始剂量为一次0.5mg，一日1次;根据病情逐渐增至一次1～2.5mg，一日1次;最大剂量为一次5mg，一日1次。

【不良反应】【禁忌证】【药物相互作用】同卡托普利。

【注意事项】

与具降压作用的外科麻醉剂合用时能导致动脉性低血压，应以静脉输液法扩大血容量，无效时应静脉滴注血管紧张素Ⅱ。其余同卡托普利。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

氯沙坦Losartan

【其他名称】

科素亚

【药理作用】

本药与AT1受体选择性结合，阻断任何来源或任何途径合成的血管紧张素Ⅱ所产生的相应的生理作用，不抑制降解缓激肽的血管紧张素转化酶。

【药动学】

首关代谢后形成羧酸型活性代谢物及其他无活性的代谢物。生物利用度约为33%。氯沙坦及其活性代谢产物的血药浓度分别在1小时及3～4小时达到峰值。食物不影响氯沙坦的血药浓度。血浆蛋白结合率≥99%。终末半衰期分别为2小时和6～9小时。35%从尿排泄，58%从粪便排泄。

【适应证】

原发性高血压。

【用法用量】

口服，一次50mg，一日1次;可增加到一次100mg，一日1次。血管容量不足的患者初始剂量为一次25mg，一日1次。

【不良反应】

可见乏力，胸痛，水肿;心悸，心动过速;腹痛，腹泻，消化不良，恶心，食欲缺乏;背痛，肌肉痉挛;头晕，头痛，失眠;咳嗽，鼻充血;偶有面部水肿，发热，直立性低血压，昏厥，心绞痛，二度房室传导阻滞，心肌梗死，心律不齐，焦虑，共济失调，脱发，皮炎，光敏感，瘙痒，皮疹，荨麻疹，视力模糊，阳痿。大剂量应用可引起高钾血症。

【禁忌证】

对本品过敏者禁用。

【药物相互作用】

1.与保钾利尿药、补钾剂或含钾的盐代用品合用时可导致血钾升高。

2.锂的排泄可能会减少。

3.非甾体抗炎药物(NSAIDs)可能降低利尿药和其他抗高血压药的作用，使用NSAIDs治疗的有肾功能损害的患者同时服用ARB/ACEI可能导致进一步的肾功能损害。

4.已确认和氢氯噻嗪，地高辛、华法林、西咪替丁、苯巴比妥、酮康唑和红霉素不具有临床意义上的药物相互作用。

【注意事项】

以下情况慎用:血管容量不足的患者;肾功能不全肾功能依赖于肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的患者(如严重的充血性心力衰竭患者);双侧肾动脉狭窄或只有单侧肾脏而肾动脉狭窄的患者;肝硬化患者氯沙坦的血药浓度明显增加;对肝功能不全患者应该考虑使用较低剂量。

【特殊人群用药】

孕妇及哺乳期妇女禁用。不推荐肾小球滤过率＜30ml/min和肝脏受损的儿童使用本品。

缬沙坦Valsartan

【其他名称】

代文

【药理作用】

本药无须代谢，直接与AT1受体选择性结合。

【药动学】

吸收量差异很大，平均绝对生物利用度为23%，94%～97%与血清蛋白结合。以原形排泄，70%从粪便排出、30%从尿排出。

【适应证】

轻、中度原发性高血压。

【用法用量】

口服，一次80mg，一日1次;降压效果不佳者一次160mg，一日1次，或加用利尿药。

【不良反应】

少见直立性血压改变;偶见轻度头痛，头晕，疲乏，腹痛，干咳，血钾增高，中性粒细胞减少，血红蛋白和血细胞比容降低，血肌酐和氨基转移酶增高;有腹泻，鼻炎，咽炎，关节痛，恶心。

【禁忌证】

对本品过敏者、孕妇禁用。

【药物相互作用】

几乎不经过代谢，药物相互影响较少。与保钾利尿药、补钾或使用含钾制剂可导致血钾浓度升高和引起心力衰竭患者的血清肌酐升高。

【注意事项】

1.肝功能不全时不需要调整剂量，胆道梗阻患者因排泄减少，使用时应小心。

2.肾功能不全时不需要调整剂量，但肌酐清除率＜10ml/min时需要注意。

3.低钠及血容量不足的患者注意避免出现低血压。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

厄贝沙坦Irbesartan

【其他名称】

安博维

【药理作用】

同缬沙坦。

【药动学】

绝对生物利用度为60%～80%，不受进食影响。血浆蛋白结合率为96%，由细胞色素P450酶CYP2C9氧化代谢，口服后1.5～2小时可达血药峰浓度。终末清除半衰期为11～15小时，3天内达到血浆稳态浓度。厄贝沙坦及其代谢产物由胆道和肾脏排泄。

【适应证】

原发性高血压。

【用法用量】

口服，初始剂量为一次150mg，一日1次;根据病情可增至一次300mg，一日1次。进行血液透析和年龄超过75岁的患者初始剂量为一次75mg，一日1次。

【不良反应】【禁忌证】同缬沙坦。

【药物相互作用】

与华法林、甲苯磺丁脲(CYP2C9底物)和尼非地平(CYP2C9抑制剂)没有观察到有意义的药动学和药效学的相互影响。其余同氯沙坦。

【注意事项】

肾功能损害的患者无须调整剂量;进行血液透析的患者初始可考虑使用低剂量(75mg)，并定期监测血清钾和肌酐。以下情况慎用:血容量不足的患者，肾血管性高血压，主动脉和二尖瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。不推荐原发性醛固酮增多症的患者使用本品。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

坎地沙坦Candesartan

【其他名称】

必洛斯

【药理作用】

同氯沙坦。

【药动学】

绝对生物利用度约为15%，达峰时间为3～4小时，蛋白结合率＞99%，极少通过血脑屏障，主要以原形经尿、粪排泄，排泄半衰期约为9小时。

【适应证】

原发性高血压。

【用法用量】

口服，一次4～8mg，一日1次;必要时可增加剂量至一次12mg，一日1次。

【不良反应】

同缬沙坦。

【禁忌证】

对本品过敏者、孕妇、严重的肝功能不全者、肾功能不全者、胆汁淤滞患者禁用。

【药物相互作用】【注意事项】【特殊人群用药】同缬沙坦。

替米沙坦Telmisartan

【其他名称】

美卡素

【药理作用】

同缬沙坦。

【药动学】

绝对生物利用度约为50%。血浆蛋白结合率＞99.5%，与葡萄糖苷酸结合后进行代谢，结合产物无药理学活性。终末清除半衰期超过20小时。几乎完全以原形经粪便排泄。

【适应证】

原发性高血压。

【用法用量】

口服，应个体化给药。初始剂量为一次40mg，一日1次;最大剂量为一次80mg，一日1次。

【不良反应】【禁忌证】【注意事项】【特殊人群用药】【药物相互作用】同缬沙坦。

奥美沙坦Olmesartan

【其他名称】

奥坦

【药理作用】

同氯沙坦。

【药动学】

呈线性药动学特性。3～5天之内可以达到稳态血药浓度。绝对生物利用度约为26%，进食不影响生物利用度。口服给药1～2小时之后即达血药峰浓度。血浆蛋白结合率高达99%，不易通过血脑屏障。以双相方式被消除，最终消除半衰期约为13小时。有35%～50%被吸收的药物从尿液中排出，其余经胆汁从粪便中排出。

【适应证】

高血压。

【用法用量】

口服，通常起始剂量为一次20mg，一日1次;2周治疗后仍需进一步降低血压的患者，剂量可增至一次40mg，一日1次。

【不良反应】【禁忌证】【药物相互作用】【注意事项】【特殊人群用药】同缬沙坦。

(三)药物特征比较

ACEI类药物根据化学结构可分为巯基取代(—SH)的卡托普利等;羧基取代(—COOH)的培哚普利、依那普利、赖诺普利等;次磷酸取代(—POOR)的福辛普利等。大部分ACEI药物为前体药物，卡托普利与赖诺普利除外。ACEI类药物的药动学比较见表5-2-6。

ACEI药物的特征不良反应为刺激性干咳、咽部不适，有5%～10%的发生率。咳嗽发生与剂量的关系不强，多发生于用药1周或更长时间后，夜间多发，停药后可消失。不同品种的咳嗽发生率由多到少排序为雷米普利＞依那普利＞赖诺普利＞卡托普利＞福辛普利＞喹那普利＞贝那普利。

ARB类药物的作用机制相似，药动学存在差异，同AT1受体的亲和性也存在差异。目前认为同AT1受体的亲和力由强到弱为替米沙坦＞奥美沙坦＞坎地沙坦＞缬沙坦＞氯沙坦。ARB类药物的药动学比较见表5-2-7。

四、β受体拮抗药

在新的欧美高血压管理指南中，β受体拮抗药(β-RB)单纯作为降压药物的地位下降。而对于年轻、中心性肥胖及与交感神经兴奋相关的患者，β-RB仍具有一定的优势作用。

β-RB对循环系统有多个方面的作用，包括阻断心脏和肾脏的肾上腺素β1受体，降低心肌收缩力和心排血量，抑制肾素分泌，导致AngⅡ降低;透过血脑屏障进入中枢，抑制交感神经系统兴奋和儿茶酚胺的作用;阻断外周去甲肾上腺素β2受体，减少去甲肾上腺素的释放;促进前列环素生成等。β-RB因阻断β受体，还可产生收缩支气管平滑肌，影响糖代谢、脂代谢，抑制甲状腺素T4转化，降低眼压等作用，部分β-RB还具有内在拟交感活性或膜稳定作用。通过以上多种机制，β-RB可用于降压、抗心律失常、心绞痛、心力衰竭、甲亢等的治疗。

β-RB可分为4类:Ⅰ类，即非选择性阻断β受体，阻断β1和β2受体;Ⅱ类，即选择性阻断β1受体;Ⅲ类，即阻断α、β受体;Ⅳ类，即阻断β1受体，激动β2受体。

(一)应用原则与注意事项

1.禁用于支气管哮喘、心源性休克、二及三度房室传导阻滞、重度心力衰竭及窦性心动过缓患者。以下情况慎用:过敏史，充血性心力衰竭，糖尿病，肺气肿，肝功能不全，甲状腺功能减退，雷诺综合征或其他周围血管疾病，肾功能衰退等。

2.用药剂量应个体化，特别对于心功能不全的患者，应从小剂量开始使用，逐渐加量至耐受剂量。长期使用后严禁突然停用，应以逐渐减量的方式停药，持续约2周时间。

3.用药期间应定期检查血常规、血压、心功能、肝肾功能等;糖尿病患者应定期检查血糖。

(二)药物各论

普萘洛尔Propranolol

【其他名称】

心得安

【药理作用】

本药为非选择性竞争抑制肾上腺素β受体拮抗药。阻断心脏上的β1、β2受体，拮抗交感神经兴奋和儿茶酚胺的作用，降低心脏的收缩力与收缩速度，同时抑制血管平肌收缩，降低心肌耗氧量，抑制心脏起搏点电位的肾上腺素能兴奋;通过中枢、肾上腺素能神经元阻滞，抑制肾素释放以及心排血量降低等作用，拮抗异丙肾上腺素和去甲肾上腺素的作用;阻断β2受体，降低血浆肾素活性，抑制胰岛素分泌;通过膜稳定作用及抑制血小板膜的Ca2+转运起到抗血小板聚集的作用。

【药动学】

吸收较完全，在肝内代谢，生物利用度约30%。给药后1～1.5小时达血药浓度峰值，消除半衰期为2～3小时，血浆蛋白结合率为90%～95%。个体血药浓度存在明显差异。经肾脏排泄，主要为代谢产物。不能经透析排出。

【适应证】

高血压，心绞痛，室上性快速性心律失常、室性心律失常，心肌梗死，肥厚型心肌病，嗜铬细胞瘤，偏头痛、非丛集性头痛，甲状腺功能亢进症的心率过快，甲状腺危象。

【用法用量】

1.成人

(1)口服:①高血压:初始剂量为一次10mg，一日3～4次，可单独使用或与利尿药合用;剂量应逐渐增加，一日最大剂量为200mg。②心绞痛:一次5～10mg，一日3～4次; 每3日可增加10～20mg，渐增至一日200mg，分次服用。③室上性、室性快速性心律失常:一次10～30mg，一日3～4次，根据需要及耐受程度调整用量。④心肌梗死:一次30～240mg，一日2～3次。⑤肥厚型心肌病:一次10～20mg，一日3～4次，按需要及耐受程度调整剂量。⑥嗜铬细胞瘤:控制心动过速:一次10～20mg，一日3～4次，术前用3天，一般应先用α受体拮抗药，待药效稳定后加用本品。⑦偏头痛:一日30～100mg，分3次服。宜从小剂量开始，逐渐增加达到最适治疗剂量。

(2)静脉注射:缓慢注射一次1～3mg，必要时5分钟后可重复，总量为5mg。

2.儿童

静脉注射，按体重一次0.01～0.1mg/kg，缓慢注入(＞10分钟)，不宜超过1mg。

【不良反应】

1.眩晕，头昏，支气管痉挛，呼吸困难，充血性心力衰竭，神志模糊(尤见于老年人)，精神抑郁，反应迟钝，发热，咽痛，粒细胞缺乏，出血倾向(血小板减少)，四肢冰冷，腹泻，倦怠，眼、口、皮肤干燥，指趾麻木，异常疲乏等;嗜睡，失眠，恶心，皮疹。

2.个别病例有周身性红斑狼疮样反应，多关节病综合征，幻视，性功能障碍(或性欲下降)。

3.剂量过大时引起低血压(血压下降)，心动过缓，惊厥，呕吐;可诱发缺血性脑梗死;可有心源性休克，甚至死亡。

【禁忌证】

支气管哮喘、心源性休克、二及三度房室传导阻滞、重度心力衰竭、窦性心动过缓患者禁用。

【药物相互作用】

1.与抗高血压药物合用增强降压作用。

2.与洋地黄合用可发生房室传导阻滞而使心率减慢;与维拉帕米合用增加对心肌和传导系统的抑制;与肾上腺素、去氧肾上腺素或拟交感胺类合用可引起显著的高血压、心率过缓，也可出现房室传导阻滞。

3.与异丙肾上腺素或黄嘌呤合用可使后者的疗效减弱。

4.与氟哌啶醇合用可导致低血压及心脏停搏。

5.氢氧化铝凝胶可降低普萘洛尔的肠吸收;乙醇可减缓本品的吸收速率。

6.与苯妥英、苯巴比妥和利福平合用可加速本品的清除;与氯丙嗪合用可增加两者的血药浓度;与安替比林、茶碱类和利多卡因合用可降低本品的清除率。

7.与甲状腺素合用导致T3浓度的降低。

8.与西咪替丁合用可降低本品的肝代谢，增加普萘洛尔的血药浓度。

9.可影响血糖水平，故与降血糖药同用时需调整后者的剂量。

【注意事项】

1.以下情况慎用，如对本品曾有过敏史、充血性心力衰竭、糖尿病、肺气肿、肝功能不全、甲状腺功能减退、雷诺综合征或其他周围血管疾病、肾功能衰退等。

2.用药期间应定期检查血常规、血压、心功能、肝肾功能等。

3.β受体拮抗药的耐受量个体差异大，用量必须个体化。首次使用本品时需从小剂量开始，逐渐增加剂量并密切观察反应以免发生意外。

4.不宜骤停，否则可出现心绞痛、心肌梗死或室性心动过速等反跳现象。

5.长期应用本品可在少数患者出现心力衰竭，倘若出现，可用洋地黄苷类和(或)利尿药纠正，并逐渐递减剂量，最后停用。

6.对糖尿病患者可引起血糖过低，对非糖尿病患者无降糖作用，故糖尿病患者应定期检查血糖。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及儿童慎用;老年人需调节剂量。

阿替洛尔Atenolol

【其他名称】

氨酰心安

【药理作用】

本药为选择性β1肾上腺素受体拮抗药，不具有膜稳定作用和内源性拟交感活性，不抑制异丙肾上腺素的支气管扩张作用，其降血压与减少心肌耗氧量的机制与普萘洛尔相同。治疗剂量对心肌收缩力无明显抑制。

【药动学】

吸收率为50%，于2～4小时达血药峰浓度，持续时间可达24小时，小量可通过血-脑脊液屏障。血浆半衰期为6～7小时，主要以原形自尿排出，肾功能受损时半衰期延长，可在体内蓄积，血液透析时可予清除。脂溶性低，对脑部组织的渗透很低，血浆蛋白结合率为6%～16%。

【适应证】

高血压、心绞痛、心肌梗死、心律失常、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤。

【用法用量】

口服，成人初始剂量为一次6.25～12.5mg，一日2次，按需要及耐受量渐增至50～200mg;儿童初始剂量为按体重一次0.25～0.5mg/kg，一日2次。

【不良反应】

低血压，心动过缓，头晕，四肢冰冷，疲劳，乏力，肠胃不适，精神抑郁，脱发，血小板减少症，银屑病样皮肤反应，银屑病恶化，皮疹及干眼，心脏传导阻滞。

【禁忌证】

二至三度房室传导阻滞、心源性休克、病窦综合征及严重的窦性心动过缓、支气管哮喘患者禁用。

【药物相互作用】

与其他抗高血压药物及利尿药并用能加强其降压效果。与Ⅰ类抗心律失常药、维拉帕米、麻醉剂合用要特别谨慎。β受体拮抗药会加剧停用可乐定引起的高血压反跳，如两药联合使用，本药应在停用可乐定前几天停用;如果用本药取代可乐定，应在停止服用可乐定数天后才开始β受体拮抗药的疗程。

【注意事项】

1.本药可使末梢动脉的血液循环失调，患者可能对用于治疗过敏反应的常规剂量的肾上腺素无反应。

2.其余见普萘洛尔。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及儿童慎用。

美托洛尔Metoprolol

【其他名称】

倍他乐克

【药理作用】

同阿替洛尔。

【药动学】

生物利用度为40%～50%。1～2小时达到最大的β受体拮抗作用。在肝脏由CYP2D6代谢，血浆半衰期为3～5小时，约5%的美托洛尔以原形由肾排泄，其余的均被代谢。控释制剂释放约20小时以上。

【适应证】

高血压，心绞痛，心肌梗死，肥厚型心肌病，主动脉夹层，心律失常，心房颤动控制心室率，甲状腺功能亢进症，心脏神经症，慢性心力衰竭，室上性快速性心律失常，预防和治疗急性心肌梗死患者的心肌缺血、快速性心律失常和胸痛。

【用法用量】

1.口服

(1)高血压:普通制剂一日100～200mg，分2次服用;缓释制剂一次47.5～95mg，一日1次;控释制剂一日0.1g。

(2)心绞痛、心律失常、肥厚型心肌病、甲亢:普通制剂一次25～50mg，一日2～3 次;或一次100mg，一日2次。缓释制剂一次95～190mg，一日1次。控释制剂一日0.1g，早晨顿服。

(3)心力衰竭:应在使用洋地黄和(或)利尿药、ACEI等抗心力衰竭治疗的基础上使用本药。

1)酒石酸美托洛尔:初始剂量为一次6.25mg，一日2～3次;以后视临床情况每2～4周可增加剂量，一次6.25～12.5mg，一日2～3次;最大剂量可用至一次50～100mg，一日2次。

2)琥珀酸美托洛尔缓释片:心功能Ⅱ级的稳定性心力衰竭患者，治疗起始的2周内一次23.75mg，一日1次。心功能Ⅲ ～Ⅳ级的稳定性心力衰竭患者，起始剂量为一次11.875mg，一日1次，以后每2周剂量可加倍。长期治疗的目标用量为一次190mg，一日1次。

2.静脉注射

应在心电监测下谨慎使用。

(1)急性心肌梗死、不稳定型心绞痛:立即静脉给药5mg，2分钟后可重复给予，直到最大剂量一次15mg。之后的15分钟开始口服，一次25～50mg，每6～12小时1次，共24～48小时;以后50～100mg，一日2次。有下列情况的患者不能立即静脉给药:心率＜70次/分，收缩压＜110mmHg，或一度房室传导阻滞。

(2)室上性快速性心律失常:初始以每分钟1～2mg的速度静脉注射，一次5mg;如病情需要，可间隔5分钟重复注射，总剂量为10～15mg;注射后4～6小时若心律失常已经控制，用口服制剂维持，一日2～3次，每次的剂量不超过50mg。

【不良反应】

心率减慢，心脏传导阻滞，血压降低，心力衰竭加重，外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及，雷诺现象，疲乏和眩晕，抑郁，头痛，多梦，失眠，幻觉，恶心，胃痛，便秘，腹泻，气急，关节痛，瘙痒，腹膜后腔纤维变性，耳聋，眼痛等。

【禁忌证】

重度或急性心力衰竭、二或三度房室传导阻滞、失代偿性心力衰竭(肺水肿、心衰引起的低灌注或低血压)、有临床意义的窦性心动过缓或病态窦房结综合征、心源性休克、末梢循环灌注不良、严重的周围血管疾病、哮喘及喘息性支气管炎、治疗室上性快速性心律失常时、收缩压＜110mmHg的患者不宜采用静脉给药。

【药物相互作用】

与西咪替丁、肼屈嗪、选择性的5-羟色胺重摄取抑制剂(SSRI)如帕罗西汀、氟西汀和舍曲林合用，美托洛尔的血药浓度会增加。酶诱导作用使美托洛尔的代谢增加。吲哚美辛可抵消β受体拮抗药的抗高血压作用。其余同阿替洛尔。

【注意事项】

1.下列情况慎用，如肝脏功能不全、低血压、心脏功能不全、慢性阻塞性肺疾病。

2.嗜铬细胞瘤应先行使用α受体拮抗药。

3.对于要进行全身麻醉的患者，至少在麻醉前的48小时停用本品。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期及儿童不宜使用。

比索洛尔Bisoprolol

【其他名称】

康忻

【药理作用】

本药为高选择性的β1肾上腺受体拮抗药，同阿替洛尔。

【药动学】

生物利用度为90%，血浆蛋白结合率约为30%，血浆半衰期为10～12小时，在血浆中可维持24小时。50%通过肝脏代谢为无活性的代谢产物从肾脏排出，50%以原形药从肾脏排出。

【适应证】

高血压、冠心病、期前收缩、快速性室上性心动过速、中至重度慢性稳定性心力衰竭。

【用法用量】

口服。

1.高血压或心绞痛

一次5mg，一日1次;轻度高血压患者可以从2.5mg开始治疗，可增至一次10mg，一日1次。

2.慢性稳定性心力衰竭

一次1.25mg，一日1次;每隔1周逐渐加量至5mg，然后每隔4周逐渐加量至10mg维持治疗;一日最大剂量为10mg。

【不良反应】【禁忌证】【药物相互作用】【注意事项】【特殊人群用药】同美托洛尔。

艾司洛尔Esmolol

【药理作用】

本药为快速起效、作用时间短的选择性β1肾上腺素受体拮抗药。

【药动学】

在体内代谢迅速，主要受红细胞胞质中的酯酶作用，使其酯键水解而代谢。分布半衰期约2分钟，消除半衰期约9分钟。5分钟内即可达到稳态血药浓度。73%～88%的药物以酸性代谢产物的形式由尿排出，仅2%以原形由尿排出。55%与血浆蛋白结合，其酸性代谢产物10%与血浆蛋白结合。

【适应证】

心房颤动、心房扑动时控制心室率，围术期高血压，窦性心动过速。

【用法用量】

静脉注射或滴注。

1.心房颤动、心房扑动时控制心室率

成人的负荷量按体重每分钟0.5mg/kg，静脉注射约1分钟;维持量按体重每分钟0.05mg/kg，静脉滴注，4分钟后若疗效理想则继续维持，若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量按每分钟0.05mg/kg的幅度递增。维持量最大可加至每分钟0.3mg/kg，但每分钟0.2mg/kg以上的剂量并未带来明显的好处。

2.围术期高血压或心动过速

初始剂量按体重1mg/kg，30秒内静脉注射，继续以1分钟0.15mg/kg的速度静脉滴注，最大维持量为1分钟0.3mg/kg，逐渐控制剂量，同室上性心动过速的治疗。

【不良反应】

1.心血管系统有低血压、心动过缓、传导阻滞、外周灌注不足的症状。

2.神经系统有头痛、头晕、嗜睡、乏力、惊厥等。

3.呼吸、消化系统有气管痉挛、呼吸困难、消化不良、腹部不适、恶心、呕吐、便秘、口干等。

4.注射部位发生炎症反应，如水肿、红斑、烧灼感、血栓性静脉炎和外渗性皮肤坏死。

【禁忌证】

支气管哮喘或有支气管哮喘病史、严重的慢性阻塞性肺疾病、窦性心动过缓、二～三度房室传导阻滞、难治性心功能不全、心源性休克、对本品过敏者禁用。

【药物相互作用】

与交感神经节阻滞药合用会有协同作用，应防止发生低血压、心动过缓、晕厥。与地高辛合用时，地高辛的血药浓度可升高10%～20%。与吗啡合用时，本品的稳态血药浓度会升高46%。与琥珀胆碱合用可延长琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用5～8分钟。降低肾上腺素的药效。与维拉帕米合用于心功能不良患者会导致心脏停搏。

【注意事项】

1.肾衰竭患者的半衰期延长，应注意监测。

2.糖尿病患者应用时应小心，因可掩盖低血糖反应。

3.用药期间应定期监测血压、心率、心功能变化。

4.高浓度给药(＞10mg/ml)会造成严重的静脉反应，包括血栓性静脉炎;20mg/ml的浓度在血管外可造成严重的局部反应，甚至坏死，故应尽量经大静脉给药。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女、儿童及老年人慎用。

拉贝洛尔Labetalol

【药理作用】

本药有选择性α1和非选择性β受体拮抗作用，静脉注射时两种作用之比约为1∶6.9，口服时两种作用之比约为1∶3。大剂量时具有膜稳定作用，内源性拟交感活性甚微。降压强度与剂量有关，不伴反射性心动过速和心动过缓，立位血压下降较卧位明显。

【药动学】

绝对生物利用度为25%，长期用药可增加至70%。1～2小时血药浓度达峰值。半衰期为6～8小时，55%～60%的原形药物和代谢产物由尿排出。血液透析和腹膜透析均不易清除。口服后2～4小时达到峰值作用，可持续8～12小时。治疗效应与血药浓度明显相关。

【适应证】

各种类型的高血压。

【用法用量】

1.口服

一次100mg，一日2～3次，2～3天后根据需要加量。常用维持量为一次200～400mg，一日2次。饭后服。一日最大剂量为2400mg。

2.静脉注射

一次25～50mg，加10%葡萄糖注射液20ml，于5～10分钟内缓慢注射，如降压效果不理想可于15分钟后重复一次，直至产生理想的降压效果。总剂量不应超过200mg。

3.静脉滴注

100mg加5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250ml，以每分钟1～4mg的速度滴注，取得较好效果后停止滴注，有效剂量为50～200mg，但对嗜铬细胞瘤患者可能需300mg以上。

【不良反应】

眩晕，乏力，幻觉，恶心，消化不良，腹痛，腹泻，口干，头皮麻刺感，心动过速，急性肾衰竭，瘙痒，乏力，胸闷，直立性低血压。

【禁忌证】

病态窦房结综合征、心脏传导阻滞(二～三度房室传导阻滞)未经安装起搏器的患者、重度或急性心力衰竭、心源性休克、脑出血、支气管哮喘、对本品过敏者禁用。

【药物相互作用】

与三环抗抑郁药同时应用可产生震颤。西咪替丁可增加本品的生物利用度。本品可减弱硝酸甘油的反射性心动过速，但降压作用可协同。与维拉帕米类钙通道阻滞药联用时需十分谨慎。甲氧氯普胺可增强本品的降压作用。本品可增强氟烷对血压的作用。

【注意事项】

1.下列情况慎用，如有严重的过敏史，慢性心力衰竭，糖尿病，甲状腺功能减退，肺气肿或非过敏性支气管炎，肝、肾功能不全，雷诺综合征或周围血管疾病者。

2.少数患者可在服药后2～4小时出现直立性低血压，因此用药剂量应该逐渐增加。若降压过低，可用去氧肾上腺素或阿托品予以拮抗。

3.用量必须强调个体化，不同个体、不同疾病的用量不尽相同;避免突然停药。

4.本品用于嗜铬细胞瘤的降压有效，但少数病例有血压反常升高的报道，故用药时应谨慎。忌用静脉注射。

【特殊人群用药】

可安全有效地用于妊娠高血压;哺乳期妇女慎用，忌静脉注射;儿童用药的安全性尚不明确;老年人需减少用药剂量。

卡维地洛Carvedilol

【其他名称】

达利全

【药理作用】

本药有非选择性的β受体拮抗、α受体拮抗作用和抗氧化作用。

【药动学】

1小时达到最大血清浓度，有明显的首关效应，绝对生物利用度约为25%。卡维地洛是一种亲脂性化合物，血浆蛋白结合为98%～99%，消除半衰期为6～10小时。消除主要通过胆道，由粪便排出，少部分以代谢产物的形式经肾脏排出。

【适应证】

原发性高血压、有症状的心力衰竭。

【用法用量】

口服。

1.有症状的充血性心力衰竭

起始剂量为一次3.125mg，一日2次;每隔2周渐增剂量直至一次25mg，一日2次。剂量必须增加到患者能耐受的最高限度。体重＜85kg者，一次最大剂量为25mg，一日2次;体重＞85kg者，一次最大剂量为50mg，一日2次。卡维地洛停药超过2周时，再次用药的方法同上。

2.高血压

开始2日一次12.5mg，一日1次;以后一次25mg，一日1次。最大剂量为一日50mg，分1～2次服用。

【不良反应】

常见头晕、头痛、水肿、房室传导阻滞、心动过缓、低血压、使原有间歇性跛行或雷诺现象的患者症状加重、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘;偶见肾功能损害和肝功能异常;罕见过敏反应。

【禁忌证】

1.对本品过敏者禁用。

2.纽约心脏病协会分级为Ⅳ级的失代偿性心力衰竭，需使用静脉正性肌力药的患者禁用。

3.哮喘患者、伴有支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者禁用。

4.严重的肝功能异常者禁用。

5.二～三度房室传导阻滞、严重的心动过缓(心率＜50次/分)、病窦综合征(包括窦房传导阻滞)者禁用。

6.心源性休克患者禁用。

7.严重的低血压(收缩压＜85mmHg)者禁用。

8.手术前48小时内禁用。

【药物相互作用】

1.增强抗高血压药物的作用。

2.与维拉帕米及地尔硫等钙通道阻滞药或Ⅰ类抗心律失常药合用时，应严密监视患者的心电图和血压情况，并严禁静脉联合使用此类药物。

3.在高血压患者可使地高辛的稳态谷浓度增加16%。

4.增强胰岛素或口服降血糖药的作用。

5.麻醉期间患者使用卡维地洛时，应密切观察卡维地洛与麻醉药协同导致的负性肌力作用及低血压等。

6.卡维地洛与强心苷联合使用可能延长房室传导时间。

【注意事项】

1.下列情况慎用，如糖尿病患者;伴有糖尿病的充血性心力衰竭患者;伴有低血压(收缩压＜100mmHg)的充血性心力衰竭患者;有支气管痉挛倾向的患者;慢性阻塞性肺疾病患者;外周血管疾病的患者;变异性心绞痛患者。

2.密切监测肾功能，发生肾功能减退时应减量或停药。

3.嗜铬细胞瘤患者使用卡维地洛前应先使用α受体拮抗药。

【特殊人群用药】

孕妇禁用;哺乳期妇女应避免使用;18岁以下的患者慎用;老年人应从低剂量(10mg)开始使用。

索他洛尔Sotalol

【其他名称】

施太可

【药理作用】

本药列入Ⅲ类抗心律失常药物，兼有第Ⅱ和第Ⅲ类抗心律失常药物的特性，是非心脏选择性、无内在拟交感活性类的β受体拮抗药，有拮抗β1和β2受体的作用。并能延长心肌动作电位、有效不应期及Q-T间期，抑制窦房结、房室结传导时间，并延长房室旁路的传导。心电图表现为P-R间期延长，QRS时限轻度增宽，Q-T间期显著延长。有轻度的正性肌力作用。

【药动学】

口服的生物利用度为95%。2～3小时血药浓度达峰值水平，2～3天达稳态血药浓度。无肝脏首关效应，不与血浆蛋白结合，不代谢，由肾脏排泄。t1/2为15～20小时，肾功能受损者t1/2明显延长。

【适应证】

各种危及生命的室性快速性心律失常。

【用法用量】

1.口服

一次40～80mg，一日2次。从小剂量开始，逐渐加量。室性心动过速一日160～480mg。

2.静脉注射

推荐剂量为按体重0.5～1.5mg/kg，用5%葡萄糖溶液20ml稀释，10分钟内缓慢推注，如有必要可在6小时后重复。

【不良反应】

低血压，支气管痉挛，疲倦，心动过缓(低于50次/分)，呼吸困难，心律失常，乏力，眩晕，扭转型室性心动过速，多源性室性心动过速，心室颤动。

【禁忌证】

支气管哮喘、窦性心动过缓、二～三度房室传导阻滞、先天性或获得性心电图Q-T间期延长综合征、心源性休克、未控制的充血性心力衰竭及对本品过敏者禁用。

【药物相互作用】

与其他Ⅰa、Ⅱ、Ⅲ类抗心律失常药同用时有协同作用。与钙通道阻滞药同用时可加重传导障碍，进一步抑制心室功能，降低血压。与儿茶酚胺类药(如利血平、胍乙啶)同用产生低血压和严重的心动过缓。有血糖增高，需增加胰岛素和降血糖药的报道。

【注意事项】

1.下列情况慎用，如支气管痉挛性疾病的患者、不稳定性糖尿病患者或自发性低血糖患者、病态窦房综合征患者、心力衰竭患者在用洋地黄和(或)利尿药控制心功能不全后方可慎用本品、肾功能不全者、孕妇或哺乳期妇女、老年人。

2.用药期间检测血药浓度、血钾与血钙浓度及心电图等。本品所引起的严重心律失常多发生在开始用药的最初7天或调整药物剂量后的最初3天，故患者宜住院观察。

3.不应突然停药，长期服药的患者宜在1～2周内逐渐减量，特别是伴有心肌缺血性疾病的患者。

4.避免与能延长Q-T间期的药物合用，当Q-T间期超过500毫秒时应酌情减量或停药。

5.服用本品前应严密监测下停用其他抗心律失常药，一般停用时间至少为该药物血药浓度半衰期的2～3倍。如停用药物为胺碘酮，则应待Q-T间期恢复正常时再给予本品。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及老年人慎用。

(三)药物特征比较

选择性β1受体拮抗药如美托洛尔、比索洛尔等对心脏的选择性强，对支气管痉挛的影响相对小，在治疗冠心病、心力衰竭等方面具有更多的证据，临床使用更为广泛。

亲脂性β-RB能较好地透过细胞膜及血脑屏障，发挥更好的β受体拮抗效益，在抗心力衰竭等方面，亲脂性β-RB的疗效优于亲水性β-RB。普萘洛尔、醋丁洛尔等β-RB具有奎尼丁样阻滞Na+通道、稳定心肌细胞膜电位的作用，具有局部麻醉作用，但与β-RB的治疗作用基本无关。吲哚洛尔、醋丁洛尔等β-RB在与β受体结合时可产生激动效应，具有内在拟交感活性，对心脏及支气管的收缩作用减弱，可使心率及心排血量增加。

β受体拮抗药的药动学比较见表5-2-8。

五、α受体拮抗药

阻断α1受体可抑制儿茶酚胺的缩血管作用，扩张动静脉，降低血压及外周阻力，在低血容量时降压更明显，反射性引起心率加快、心排血量增加及水钠潴留。阻断α2受体可增加交感神经活性。α受体拮抗药可作用于前列腺括约肌等非血管平滑肌，降低括约肌张力，改善前列腺增生患者的排尿困难。α受体拮抗药引起明显的直立性低血压及其他不良反应，目前不作为降压的基础用药，多用于前列腺增生或嗜铬细胞瘤患者的治疗。

α受体拮抗药可分为3类:①阻断α1、α2受体:短效类如酚妥拉明等，长效类如酚苄明等;②阻断α1受体:哌唑嗪;③阻断α2受体:育亨宾等。

(一)应用原则与注意事项

首次给药或加大剂量时应卧床时给药，不做快速起立动作，以免发生直立性低血压反应。剂量必须按个体化原则，以降低血压反应为准。老年人对降压作用敏感，注意老年人可发生体温过低或低血压。谨慎同其他降压药物合用。

(二)药物各论

哌唑嗪Prazosin

【药理作用】

本药选择性地抑制突触后α1受体，扩张动静脉血管，降低周围血管阻力，降低血压。

【药动学】

生物利用度为50%～85%，蛋白结合率为97%，1～3小时血药浓度达峰值。t1/2为2～3小时，心力衰竭患者延长至6～8小时。持续作用10小时。在肝脏代谢，经胆汁、粪便排泄，少量经尿排泄。

【适应证】

高血压、严重的难治性充血性心力衰竭，也用于麦角胺过量。

【用法用量】

口服。

1.成人

首剂0.5mg，睡前顿服;此后一次0.5～1mg，一日2～3次;逐渐按疗效调整为一日6～15mg，分2～3次服。

2.儿童

7岁以下一次0.25mg，一日2～3次;7～12岁一次0.5mg，一日2～3次。按疗效调整剂量。

【不良反应】

可见直立性低血压引起的晕厥;常见眩晕，头痛，嗜睡，心悸，呕吐，腹泻，便秘，水肿，抑郁，易激动，皮疹。少见腹痛，肝功能损害，感觉异常，幻觉，大小便失禁，手足麻木，阳痿，阴茎持续勃起。不良反应主要在服药初期出现。

【禁忌证】

对本品过敏者禁用。

【药物相互作用】

与其他降压药或利尿药同用，降压作用加强而水钠潴留可能减轻。与非甾体抗炎镇痛药同用，尤其与吲哚美辛同用，降压作用减弱。与拟交感类药物同用，降压作用减弱。与磷酸二酯酶Ⅴ抑制剂合用，可引起血压过度降低，应避免同时使用。

【注意事项】

1.精神病患者、机械性肠梗阻引起的心力衰竭患者慎用。

2.剂量必须按个体化原则，以降低血压反应为准。首次给药及以后加大剂量时，建议应卧床时给药，不做快速起立动作，以免发生直立性低血压反应。

3.肝、肾功能不全的患者应减小剂量，起始剂量以一次1mg，一日2次为宜。

4.可以单独或与其他药物联合应用来控制妊娠期严重高血压。

5.老年人对本品的降压作用敏感，有使老年人发生体温过低的可能;老年人肾功能降低时剂量需减小。

6.与其他降压药合用时降压作用加强，较易产生低血压，而水钠潴留可能减轻。

7.治疗心力衰竭时可能出现耐药性。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女可用;儿童慎用;老年人需减量慎用。

特拉唑嗪Terazosin

【其他名称】

高特灵

【药理作用】

本药选择性地抑制突触后α1受体，降低血压;有松弛膀胱、前列腺平滑肌的作用;还可降低总胆固醇、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白的浓度。

【药动学】

1小时血药浓度达峰值，蛋白结合率为90%～94%，半衰期为12小时，以粪便排泄为主(60%)，肾功能不影响药动学参数。

【适应证】

轻度或中度高血压的治疗;良性前列腺增生引起的排尿症状。

【用法与用量】

口服，一日1次，首次睡前服用，初始剂量为1mg，1周后逐渐增量。停药后重新开始治疗时再从1mg开始。高血压的维持剂量为一日2～10mg，最大量为20mg。良性前列腺增生的维持剂量为一日5～10mg，最大剂量不超过10mg。

【不良反应】

常见体虚、疲乏、心悸、恶心、外周性水肿、眩晕、嗜睡、鼻充血、鼻炎和视觉模糊、弱视。其他可见背痛、头痛、心动过速、直立性低血压、晕厥、水肿、肢端疼痛、性欲降低、抑郁、神经质、感觉异常、呼吸困难、鼻窦炎、阳痿。偶见过敏反应、血小板减少症和阴茎异常勃起等。

【禁忌证】

对本品过敏者、孕妇禁用。

【药物相互作用】

与利尿药和某些β肾上腺素能阻断药合用降压作用增强。与镇痛抗炎药物、抗生素、抗胆碱能/拟交感神经药物、抗痛风药物、心血管药物、皮质激素类药物、消化系统药物、降血糖药物、镇静和安定药物合用无相互作用。与卡托普利合用，特拉唑嗪的最大血药浓度随剂量呈线性增加。

【注意事项】

1.肾功能损伤患者无须改变剂量。

2.加用噻嗪类利尿药或其他抗高血压药时应减少本药的用量。

3.建议特拉唑嗪不用于有排尿晕厥史的患者。建议给予初始剂量的12小时内或剂量增加时应避免从事驾驶或具有危险性的工作。

4.首次用药、剂量增加时或停药后重新用药会发生眩晕、轻度头痛或瞌睡，一般连续用药阶段不会再发生该反应。如果发生眩晕，应当将患者放置为平卧姿势。

5.使用本品治疗良性前列腺增生前应排除前列腺癌的可能性。

【特殊人群用药】

孕妇禁用;哺乳期妇女使用应停止授乳;老年患者慎用。

酚妥拉明Phentolamine

【其他名称】

立其丁

【药理作用】

本药为α肾上腺素受体拮抗药，对α1与α2受体均有作用，对α1受体的阻断作用为α2受体的3～5倍。具有扩张周围血管、降低血压的作用，可拮抗肾上腺素和去甲肾上腺素的缩血管作用。

【药动学】

肌内注射20分钟血药浓度达峰值，持续30～45分钟;静脉注射2分钟血药浓度达峰值，持续15～30分钟。蛋白结合率为54%。静脉注射的t1/2约19分钟。主要经尿排泄(70%)。

【适应证】

1.预防和治疗嗜铬细胞瘤所致的高血压发作，包括手术切除时出现的阵发性高血压，也可用于协助诊断嗜铬细胞瘤。

2.用于心力衰竭(特别是左心衰竭)时减轻心脏负荷，与正性肌力药物合用可治疗顽固性充血性心力衰竭。

3.用于室性期前收缩的治疗。

4.用于血管痉挛性疾病，如雷诺综合征、手足发绀等。

5.用于感染中毒性休克。

6.注射液局部浸润可用于防止去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺等静脉给药外溢引起的皮肤坏死。

【用法用量】

1.成人常规剂量

(1)口服给药:室性期前收缩，开始的2日一次50mg，一日4次;如无效，可在接下来的2日剂量增至一次75mg，一日4次;如仍无效，可增至一日400mg;如还无效即应停药。不论何种剂量，一旦有效则按该剂量继续服用7日。

(2)肌内注射:血管痉挛性疾病，一次5～10mg，20～30分钟后可按需要重复给药。

(3)静脉注射:①酚妥拉明试验:静脉注射5mg，也可先注入2.5mg，若反应阴性，再给5mg，如此则出现假阳性的机会可以减少，也减少血压剧降的危险性;②嗜铬细胞瘤手术:术前1～2小时静脉注射5mg，术时静脉注射5mg或静脉滴注0.5～1mg/min，以防手术时肾上腺素大量释出;③血管痉挛性疾病:一次5～10mg，20～30分钟后可按需要重复给药。

(4)静脉滴注:①防止皮肤坏死:在含有去甲肾上腺素的溶液每1000ml中加入本药10mg静脉滴注，可作预防用;②心力衰竭:本药0.17～0.4mg/min静脉滴注，以减轻心脏负荷;③抗休克:本药0.3mg/min静脉滴注;④嗜铬细胞瘤手术:参见静脉注射。

(5)局部浸润:防止皮肤坏死，已经发生去甲肾上腺素外溢时用本药5～10mg加入氯化钠注射液10ml中做局部浸润，此法在外溢后的12小时内有效。

2.儿童常规剂量

(1)静脉注射:①酚妥拉明试验:一次1mg，亦可0.1mg/kg或3mg/m2。②嗜铬细胞瘤手术:术前1～2小时静脉或肌内注射1mg，亦可0.1mg/kg或3mg/m2，必要时可重复;术时静脉注射1mg，亦可0.1mg/kg或3mg/m2。

(2)肌内注射:①酚妥拉明试验:一次3mg;②嗜铬细胞瘤手术:参见静脉注射。

【不良反应】

常见直立性低血压、心动过速、心律失常、鼻塞、恶心、呕吐;少见晕厥、乏力;罕见心绞痛、心肌梗死、神志模糊、头痛、共济失调、言语含糊。

【禁忌证】

1.对本药过敏者禁用。

2.严重的动脉粥样硬化者禁用。

3.肝、肾功能不全者禁用。

4.胃炎或胃、十二指肠溃疡患者(因本药有拟胆碱及组胺样作用，可使胃肠道平滑肌兴奋，胃酸分泌增加)禁用。

5.低血压患者［收缩压＜12kPa(90mmHg)、舒张压＜8kPa(60mmHg)］禁用。

6.心绞痛、心肌梗死患者以及其他心脏器质性损害患者禁用。

【药物相互作用】

苯巴比妥类、格鲁米特等加强本品的降压作用。忌与铁剂配伍。其余同酚苄明。

【注意事项】

1.下列情况慎用，如精神病、糖尿病。

2.必须监测血压，明显的低血压可能会发生心肌梗死、脑血管痉挛和脑血管闭塞。

3.可影响驾车和机械操作的能力。

4.由于存在亚硫酸酯，可能导致急性气喘、休克或失去知觉等过敏反应。

【特殊人群用药】

孕妇慎用;哺乳期妇女要选择停药或者停止哺乳;老年人慎重应用。

乌拉地尔Urapidil

【其他名称】

亚宁定

【药理作用】

本药具有中枢和外周双重的作用机制，外周可阻断突触后α1受体，抑制儿茶酚胺的缩血管作用;中枢系统可兴奋5-羟色胺-1A受体，调整循环中枢的活性，减轻因交感反射引起的血压升高和心率加快。

【药动学】

蛋白结合率为80%，半衰期为2～4小时。50%～70%通过肾脏排泄，其余通过胆汁排泄。

【适应证】

重症高血压、高血压危象、难治性高血压、控制围术期高血压。

【用法用量】

1.口服

缓释制剂30～60mg，一日2次;维持剂量为一日30～180mg。

2.静脉注射或滴注

静脉注射一次20～50mg，监测血压变化，降压效果应在5分钟内即可显示，可重复用药。静脉滴注的最大浓度为4mg/ml，推荐初始的输入速度为每分钟2mg，维持剂量的速度为平均每小时9mg。血压下降的程度由前15分钟内输入的药物剂量决定，然后用低剂量维持。

【不良反应】

可见头痛，头晕，恶心，呕吐，出汗，烦躁，乏力，心悸，心律失常，呼吸困难;少见过敏反应(瘙痒、皮肤发红、皮疹等);罕见血小板计数减少;超量用药可见头晕，直立性低血压，虚脱，疲劳等。

【禁忌证】

对本品过敏者、主动脉峡部狭窄或动静脉分流(肾透析时的分流除外)、哺乳期妇女禁用。

【药物相互作用】

同时使用其他抗高血压药物、饮酒或患者存在血容量不足的情况可增强本品的降压作用。同时应用西咪替丁可使本品的血药浓度上升，最高达15%。不能与碱性液体混合。

【注意事项】

1.肝功能不全者应慎用。

2.如果联合其他降压药，使用本品前应间隔一定的时间，必要时调整本药的剂量。

3.可能影响驾驶或操纵机械的能力。

4.注射剂应静脉注射或滴注，患者须取卧位。治疗期限一般不超过7日。

【特殊人群用药】

孕妇仅在绝对必要的情况下方可使用本品;哺乳期妇女禁用;老年人应小剂量慎用。

(三)药物特征比较

α受体拮抗药的药动学比较见表5-2-9。

六、血管扩张药物

根据作用机制可分为钾通道开放剂和直接舒张血管平滑肌剂。

(一)应用原则与注意事项

用药期间应经常监测血压。注意药物禁忌证。其余见具体药物。

(二)药物各论

硝普钠Sodium Nitroprusside

【其他名称】

亚硝基铁氰化钠

【药理作用】

本药通过血管内皮细胞释放一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶，增加血管平滑肌内的cGMP水平，扩张动脉和静脉，降低外周阻力和心排血量。

【药动学】

静脉给药后立即起效并达到作用高峰，静脉滴注停止后可维持1～10分钟。由红细胞代谢为氰化物，再经肝脏代谢为硫氰酸盐，由肾脏排泄。半衰期为7天。

【适应证】

高血压急症、急性心力衰竭、急性肺水肿。

【用法用量】

用前将本品50mg溶解于5%葡萄糖注射液5ml中，再稀释于250～1000ml 5%葡萄糖注射液中，在避光输液瓶中静脉滴注。成人开始按体重每分钟0.5μg/kg，根据治疗反应以每分钟0.5μg/kg递增，逐渐调整剂量;常用剂量为每分钟3μg/kg，极量为每分钟10μg/kg，总量为3500μg/kg。儿童常用量按体重每分钟1.4μg/kg，按效应逐渐调整用量。

【不良反应】

1.血压降低过快、过剧时可出现眩晕、大汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张、焦虑、烦躁、胃痛、反射性心动过速、心律失常，症状的发生与静脉给药速度有关。

2.硫氰酸盐中毒或逾量时可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短。

3.光敏感、皮肤石板蓝样色素沉着、过敏性皮疹。

4.氰化物中毒或超量时可出现反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸浅、瞳孔散大。

【禁忌证】

对本品过敏者、代偿性高血压(如动静脉分流或主动脉缩窄)、孕妇及哺乳期妇女禁用。

【药物相互作用】

与其他降压药同用可使血压剧降。与多巴酚丁胺同用可使心排血量增多而肺毛细血管嵌压降低。与拟交感胺类同用可使降压作用减弱。

【注意事项】

1.下列情况慎用，如脑血管或冠状动脉供血不足;麻醉中控制性降压时应先纠正贫血或低血容量;脑病或其他颅内压增高;肝、肾功能不全;甲状腺功能过低;肺功能不全;维生素B12缺乏。

2.肾功能不全而本品应用超过48～72小时者，每天须测定血浆中的氰化物或硫氰酸盐，保持硫氰酸盐不超过100μg/ml、氰化物不超过3μmol/ml。

3.不可静脉注射，应缓慢滴注或使用微量输液泵。

4.在用药期间应经常监测血压，急性心肌梗死患者使用本品时须监测肺动脉舒张压或嵌压。

5.药液有局部刺激性，谨防外渗。

6.如静脉滴注已达每分钟10μg/kg，经10分钟降压仍不满意，应考虑停用本品。

7.左心衰竭伴低血压时，应用本品须同时加用心肌正性肌力药如多巴胺或多巴酚丁胺。

8.偶尔出现耐药性，视为氰化物中毒的先兆，减慢滴速即可消失。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女禁用;儿童、老年人的用量宜酌减。

地巴唑Bendazol

【药理作用】

本药直接松弛血管平滑肌;对胃肠道平滑肌有解痉作用;对中枢神经系统有轻度的兴奋作用，能促进受损神经修复，恢复传导功能。

【药动学】

尚未明确。

【适应证】

轻度高血压、脑血管痉挛、胃肠道平滑肌痉挛、脊髓灰质炎后遗症、外周颜面神经麻痹、妊娠后高血压综合征。

【用法用量】

口服。用于高血压、胃肠痉挛，一次10～20mg，一日3次;用于神经疾患，一次5～10mg，一日3次。

【不良反应】

大剂量时可引起多汗、面部潮红、轻度头痛、头晕、恶心、血压下降。

【禁忌证】【药物相互作用】【注意事项】【特殊人群用药】尚未明确。

二氮嗪Diazoxide

【药理作用】

本药激活ATP敏感性K+通道，松弛小动脉平滑肌而降压。还可抑制胰岛素分泌。

【药动学】

静脉注射30秒内起效，3～5分钟作用达峰。

【适应证】

恶性高血压、高血压危象、幼儿特发性低血糖症、胰岛细胞瘤引起的严重低血糖。

【用法用量】

1.静脉注射

成人一次150mg或按体重一次1～3mg/kg，严重高血压5～15分钟后重复注射1次，已达疗效出现，此后按需要每4～24小时1次，直到随后所用的口服抗高血压药发生作用，此过程一般需4～5天。极量为一日1.2g。儿童按体重一次1～3mg/kg，用法同成人。

2.快速静脉注射

成人一次200～400mg，在15～20秒内注完。抢救高血压危象时，可在0.5～3小时内再注射1次。一日总量不超过1200mg。儿童按体重一次5mg/kg。患者卧位快速静脉注射。症状缓解后再改以口服降压药维持。

【不良反应】

水钠潴留，水肿，尿量减少;少见血糖过高，心律失常，低血压，胸闷，神志模糊，发热，皮疹，出血，手麻，眩晕或头晕，味觉改变，便秘，胃肠道反应，背痛，脸潮红，头痛，乏力，耳鸣，注射部位静脉发热和疼痛，肝、肾功能损害，水、电解质紊乱。

【禁忌证】

对本品过敏者、充血性心力衰竭、糖尿病、孕妇及哺乳期妇女、肾功能不全的重型高血压患者禁用。

【药物相互作用】

不宜与其他药物及输液配伍。

【注意事项】

1.下列情况慎用，如急性主动脉夹层、心肌梗死、代偿性高血压、冠状动脉或脑动脉供血不足、痛风、低钾血症、肝功能不全的患者。对其他利尿药过敏者对本品也可能过敏。

2.不宜与噻嗪类利尿药合用;不宜与其他药物及输液配伍。

3.对单胺氧化酶抑制剂和嗜铬细胞瘤引起的高血压无效;可加剧高血糖和高尿酸血症。

4.注射时防止漏出血管外，以免引起疼痛和炎症。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女禁用;儿童不宜久用;老年人应减量使用。

(三)药物特征比较

血管扩张剂的药动学比较见表5-2-10。

七、中枢降压药

(一)应用原则与注意事项

不作为高血压治疗的常规推荐用药，多与其他药物制成复方制剂。注意事项见具体药物。

(二)药物各论

可乐定Clonidine

【其他名称】

催压降、可乐宁、氯压定、血压得平

【药理作用】

本药激动下丘脑及延髓的中枢突触后膜α2受体，减少中枢交感神经的冲动传出，从而抑制外周交感神经的活动。还可降低血浆肾素活性，减少醛固酮及儿茶酚胺分泌。

【药动学】

口服70%～80%被吸收，透过血脑屏障，蛋白结合率为20%～40%。1小时起效，3～5小时血药浓度达峰值，作用持续6～8小时。t1/2为12.7小时，在肝脏代谢。40%～60%经肾排泄，20%经肝肠循环由胆汁排泄。

【适应证】

高血压(不作为第一线用药)、高血压急症、偏头痛、绝经期潮热、痛经、阿片类成瘾的戒毒治疗;滴眼液用于青光眼、高眼压症。

【用法用量】

1.口服

高血压，初始剂量为一次0.1mg，一日2次;隔2～4天后可按需一日递增0.1～0.2mg;常用维持剂量为一日0.3～0.9mg，分2～4次口服。严重高血压的紧急治疗，首剂0.2mg，继以每小时0.1mg，直至舒张压控制或总量达0.7mg，后改用维持剂量。

2.静脉注射

用于降压，常用剂量为0.15～0.3mg，加入葡萄糖注射液20～50ml中缓慢注射，不宜超过一日0.75mg。

【不良反应】

常见口干、倦怠、头痛、眩晕、血管神经性水肿、短暂的肝功能异常、便秘等;较少见头昏、性功能减退、直立性低血压、心悸、心动过速、心动过缓、水钠潴留、恶心、呕吐等;罕见烦躁不安、幻视、幻听、心力衰竭、心电图异常、短暂的血糖升高、血清肌酸激酶升高。

【禁忌证】

对本品过敏者、低压性青光眼患者禁用。

【药物相互作用】

1.与乙醇、巴比妥类或镇静药等中枢神经抑制药合用可加强中枢抑制作用。

2.与其他降压药合用可加强降压作用。

3.与β受体拮抗药合用后停药，可增加可乐定的撤药综合征危象，故宜先停用β受体拮抗药，再停用可乐定。

4.与三环类抗抑郁药或非甾体抗炎药合用可减弱可乐定的降压作用。

【注意事项】

1.下列情况慎用，如脑血管病、冠状动脉供血不足、曾有精神抑郁史、近期心肌梗死、雷诺病、慢性肾功能不全、窦房结或房室结功能低下、血栓闭塞性脉管炎。

2.长期用药由于液体潴留及血容量扩充可产生耐药性，降压作用减弱，加用利尿药可纠正。

3.停药必须在1～2周内逐渐减量，同时加以其他降压治疗以免血压反跳。手术必须停药，应在术前4～6小时停药，术中静脉滴注降压药，术后复用本品。

4.可影响驾车和机械操作的能力。

【特殊人群用药】

孕妇及哺乳期妇女仅在必要时使用;老年人须减量。

甲基多巴Methyldopa

【药理作用】

可能是其活性代谢产物刺激中枢的抑制性α受体和假性神经递质，减弱血浆肾素活性。

【药动学】

口服的吸收率不稳定，约50%。蛋白结合率为20%。4～6小时作用达峰，持续12～24小时，多次用药可持续24～48小时。t1/2为1.7小时，经肝脏代谢，经肾脏排泄。

【适应证】

高血压。

【用法用量】

口服。

1.成人

一次250mg，一日2～3次;每2天调整剂量一次，至达预期疗效。一般晚上加量以减少药物的过度镇静作用。若与噻嗪类利尿药合用时，初始剂量为一日0.5g，维持剂量为一日0.5～2g，分2～4次服，最大剂量小于一日3g。用药2～3个月后可产生耐药性，给利尿药可恢复疗效。

2.儿童

按体重一日10mg/kg，分2～4次服;以后每2天调整剂量一次，至达到疗效。最大剂量为一日65mg/kg或3g。

【不良反应】

常见下肢水肿、口干、头痛、乏力;较少见药物热、嗜酸性粒细胞增多、肝功能变化、精神改变(抑郁或焦虑、梦呓、失眠)、性功能减退、乳房增大、恶心、呕吐、腹泻、晕倒等;少见肝功能损害、骨髓抑制、白细胞及血小板减少、溶血性贫血、帕金森病样改变等。

【禁忌证】

活动性肝脏疾病、Coombs试验阳性者禁用。

【药物相互作用】

1.可增加抗凝药、中枢神经抑制剂、抗高血压药的作用。

2.三环类抗抑郁药、拟交感胺类药和非甾体抗炎止痛药可减弱本品的降压作用。

3.可使血泌乳激素浓度增高并干扰溴隐亭的作用;与左旋多巴合用可加强中枢神经毒性作用;与麻醉药合用须减少麻醉药的剂量;与锂剂合用时须防备锂剂的毒性作用。

【注意事项】

1.下列情况慎用，如嗜铬细胞瘤、冠心病、溶血性贫血、有抑郁病史者、肝肾功能不全者。

2.用药前和用药过程中应定期检查血常规、Coombs试验和肝功能，若发生溶血性贫血应立即停药，通常贫血很快好转，否则应使用糖皮质激素治疗。该类患者不能再次使用甲基多巴。

3.须定期检查肝功能，尤其在用药的头2～3个月内，发现问题立即停药者体温和肝功能可恢复。该类患者不能再次使用甲基多巴。

4.服用甲基多巴出现水肿或体重增加的患者可用利尿药治疗。一旦水肿进行性加重或有心力衰竭的迹象，应停服本品。

5.患有严重双侧脑血管病者，若服药过程中发生不自主性舞蹈症，须立即停药。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女不建议使用;老年人须酌减药量。

(三)药物特征比较

中枢降压药物的药动学比较见表5-2-11。

八、其他具有降压作用的药物

(一)应用原则与注意事项

不作为推荐的降压药物，多用于复方制剂中，价格低廉。注意药物不良反应。注意事项见具体药物。

(二)药物各论

利血平Reserpine

【其他名称】

利舍平

【药理作用】

本药耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素，心、脑及其他组织中的儿茶酚胺和5-羟色胺达到抗高血压、减慢心率和抑制中枢神经系统的作用。还可作用于下丘脑产生镇静作用。

【药动学】

生物利用度为30% ～50%，2～4小时血药浓度达峰值，蛋白结合率为96%。数天至3周起效，3～6周达到降压高峰。消除t1/2为45～168小时，肾衰竭时延长。在肝脏代谢，60%经粪便排泄，其他经尿排泄。

【适应证】

高血压。

【用法用量】

1.口服

初始剂量为一次0.1～0.25mg，一日1次;经1～2周调整剂量，最大剂量为一次0.5mg。

2.肌内注射

高血压危象时首次0.5～1mg，以后按需要每4～6小时肌内注射0.4～0.6mg。

【不良反应】

常见有注意力不集中、倦怠、晕厥、头痛、乏力、神经紧张、抑郁、焦虑、多梦、梦呓、清晨失眠、阳痿、性欲减退、帕金森病等;较常见腹泻、眩晕、口干、食欲减退、恶心、呕吐、鼻塞等;较少见便血、呕血、胃痛、心律失常、心动过缓、支气管痉挛、手指强硬颤动等;偶见体液潴留、充血性心力衰竭、皮肤潮红、皮疹、视物模糊等。

【禁忌证】

对本品及萝芙木制剂过敏者、活动性溃疡、溃疡性结肠炎、抑郁症、严重的肾功能障碍及孕妇禁用。

【药物相互作用】

1.与乙醇或中枢神经抑制剂合用可加重中枢抑制作用。

2.与其他降压药或利尿药合用可加强降压作用。

3.与洋地黄或奎尼丁合用，大剂量时可引起心律失常。

4.与左旋多巴合用可使多巴胺耗竭，导致帕金森病。

5.与间接性拟肾上腺素药如麻黄碱、苯丙胺等合用可使儿茶酚胺的贮存耗竭，抑制拟肾上腺素药的作用;与直接性拟肾上腺素药合用可使之作用延长。

6.与三环类抗抑郁药合用，利血平和抗抑郁药的作用均减弱。

7.巴比妥类可加强利血平的中枢镇静作用。

【注意事项】

下列情况慎用:过敏患者、体弱和老年患者、帕金森病、癫痫、心律失常、心肌梗死、心脏抑制、呼吸功能不全、消化性溃疡、胃肠功能失调、胆石症、高尿酸血症和有痛风病史者、慢性肾功能不全、儿童和老年人。治疗期间可能发生焦虑、抑郁以及精神病。停用利血平至少14天后方可开始电休克治疗。

【特殊人群用药】

孕妇禁用;哺乳期妇女慎用;儿童、老年人应减量慎用。

硫酸镁Magnesium Sulfate

【药理作用】

镁离子可抑制中枢神经的活动，抑制运动神经肌肉接头乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉连接处的传导，降低或解除肌肉收缩作用;同时对血管平滑肌有舒张作用，使痉挛的外周血管扩张，降低血压。

【药动学】

肌内注射后20分钟起效，静脉注射几乎立即起作用，作用持续30分钟，药物均由肾脏排出。

【适应证】

可作为抗惊厥药。常用于妊娠高血压，降低血压，治疗先兆子痫和子痫。也用于治疗早产。

【用法用量】

治疗中、重度妊娠高血压，先兆子痫和子痫:首次剂量为2.5～4g，用25%葡萄糖注射液20ml稀释后，5分钟内缓慢静脉注射，以后每小时1～2g静脉滴注维持。24小时内的总量为30g，根据膝腱反射、呼吸次数和尿量监测治疗效果。

【不良反应】

静脉注射硫酸镁常引起潮热、出汗、口干等症状，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别出现眼球震颤，减慢注射速度症状可消失。血镁浓度达5mmol/L时可出现肌肉兴奋性受抑制、感觉反应迟钝、膝腱反射消失、呼吸开始受抑制;血镁浓度达6mmol/L时可发生呼吸停止和心律失常、心脏传导阻滞;浓度进一步升高可使心脏停搏。连续使用硫酸镁可引起便秘，部分患者可出现麻痹性肠梗阻，停药后好转。极少数患者可出现血钙降低，再现低钙血症。

【禁忌证】

尚不明确。

【药物相互作用】

呈配伍禁忌的药物有硫酸多黏菌素B、硫酸链霉素、葡萄糖酸钙、盐酸多巴酚丁胺、盐酸普鲁卡因、四环素、青霉素和萘夫西林(乙氧萘青霉素)。

【注意事项】

1.应用硫酸镁注射液前须查肾功能，如肾功能不全应慎用，用药量应减少。有心肌损害、心脏传导阻滞时应慎用或不用。

2.每次用药前和用药过程中出现膝腱反射明显减弱或消失，或呼吸次数每分钟少于14～16次，每小时尿量少于25～30ml或24小时少于600ml，应及时停药。

3.用药过程中突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促应及时听诊，必要时行胸部X线摄片，以便及早发现肺水肿。

4.如出现急性镁中毒现象，可用钙剂静脉注射解救，常用的为10%葡萄糖酸钙注射液10ml缓慢注射。

5.保胎治疗时，不宜与肾上腺素β受体激动药如利托君同时使用，否则容易引起心血管的不良反应。

【特殊人群用药】

孕妇慎用其导泻;哺乳期妇女禁用;儿科仅用肌内注射或静脉用药; 60岁以上者慎用。

(三)药物特征比较

无其他临床常用的同类药物。