第十一节 治疗眩晕用药

眩晕指的是自身或环境的旋转、摇摆感，是一种运动幻觉;头晕指的是自身不稳感，眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。根据疾病发生的部位，眩晕往往分为周围性和中枢性，相对而言，周围性的发生率更高。头晕可以是上述疾病恢复期的表现，亦可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。周围性眩晕占30%～50%，其中良性发作性位置性眩晕的发病率居单病种首位。中枢性眩晕占20%～30%。

药物治疗主要是对症治疗，常用的药物有前庭神经抑制药、止吐、血管扩张药等。临床上常用的前庭抑制剂主要分为抗组胺药(异丙嗪、苯海拉明等)、抗胆碱能药物(东莨菪碱等)和苯二氮类(详见镇静催眠药);止吐药有甲氧氯普胺和氯丙嗪等(详见其他章节);治疗眩晕常用的循环改善药有倍他司汀、丁咯地尔、地芬尼多。常用药物见表3-11-1。

一、抗组胺药

(一)应用原则与注意事项

前庭神经抑制药主要通过抑制神经递质而发挥作用，但如果应用时间过长，会抑制中枢代偿机制的建立，所以当患者的急性期症状控制后宜停用，前庭神经抑制药不适合用于前庭功能永久损害的患者，头晕一般也不用前庭抑制药。

(二)药物各论

异丙嗪Promethazine

【其他名称】

非那根，奥美星

【药理作用】

异丙嗪是吩噻嗪类抗组胺药，可以抗晕动症，其机制可能通过中枢性抗胆碱性能，作用于前庭和呕吐中枢及中脑髓质感受器，主要是阻断前庭核区胆碱能突触迷路冲动的兴奋。

【药动学】

口服或注射给药后吸收快而完全，蛋白结合率高。本品经口服或直肠给药后起效时间为20分钟，抗组胺作用一般持续时间为6～12小时，镇静作用可持续2～8小时。主要在肝内代谢，无活性的代谢物可经尿排出，经粪便排出量少。

【适应证】

用于对症治疗梅尼尔病和其他前庭神经系统疾病引起的眩晕、恶心。

【用法用量】

成人口服，抗眩晕，一次25mg，必要时每日2次。口服时，可与食物或牛奶同时服，以减少对胃黏膜的刺激。

【不良反应】

异丙嗪属吩噻嗪类衍生物，小剂量时无明显副作用，但大量和长时间应用时可出现噻嗪类常见的副作用。

用量过大的症状和体征有:手脚动作笨拙或行动古怪，严重时倦睡或面色潮红、发热，气急或呼吸困难，心率加快［抗毒蕈碱(M)受体效应］，肌肉痉挛，尤其好发于颈部和背部的肌肉。坐卧不宁，步履艰难，头面部肌肉痉挛性抽动或双手震颤(后者属锥体外系的效应)。

【禁忌证】

早产儿、新生儿应禁用。

【药物相互作用】

1.乙醇或其他中枢神经抑制剂，特别是麻醉药、巴比妥类、单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁药与本品同用时，可增强异丙嗪或(和)这些药物的效应，用量要另行调整。

2.抗胆碱类药物，尤其是阿托品类药和异丙嗪同用时后者的抗毒蕈碱样效应增强。

3.溴苄铵、异喹胍或胍乙啶等降压药与异丙嗪同用时，前者的降压效应增强。肾上腺素与异丙嗪同用时，肾上腺素的α作用可被阻断，而使β作用占优势。

4.顺铂、巴龙霉素及其他氨基糖苷类抗生素、水杨酸制剂和万古霉素等耳毒性药与异丙嗪同用时，其耳毒性症状可被掩盖。

【注意事项】

1.交叉过敏。已知对吩噻嗪类药高度过敏的患者，也对本品过敏。

2.诊断的干扰。葡萄糖耐量试验中可显示葡萄糖耐量增加。可干扰尿妊娠免疫试验，结果呈假阳性或假阴性。

3.下列情况应慎用:急性哮喘，膀胱颈部梗阻，骨髓抑制，心血管疾病，昏迷，闭角型青光眼，肝功能不全，高血压，胃溃疡，前列腺肥大症状明显者，幽门或十二指肠梗阻，呼吸系统疾病(尤其是儿童，服用本品后痰液黏稠，影响排痰，并可抑制咳嗽反射)，癫痫患者(注射给药时可增加抽搐的严重程度)，黄疸，各种肝病以及肾功衰竭，Reye综合征(异丙嗪所致的锥体外系症状易与Reye综合征混淆)。

4.用异丙嗪时，应特别注意有无肠梗阻，或药物的过量、中毒等问题，因其症状体征可被异丙嗪的镇吐作用所掩盖。

5.脱水或少尿时用量酌减，以免出现毒性反应。

【特殊人群用药】

1.孕妇在临产前1～2周应停用此药。哺乳期妇女应用本品时需权衡利弊。

2.小于3个月的小儿体内的药物代谢酶可能不足，不宜应用本品。此外还有可能引起肾功能不全。新生儿或早产儿、患急性病或脱水的小儿以及患急性感染的儿童，在注射异丙嗪后易发生肌张力障碍。儿童一次口服75～125mg时，可发生过度兴奋、易激动或(和)噩梦等异常。

3.老年人用本药易发生头晕、呆滞、精神错乱和低血压。老年人用本药还易发生锥体外系症状，不能静坐(akathisia)和持续性运动障碍，用量大或胃肠道外给药时更易发生。

苯海拉明Diphenhydramine

【其他名称】

京康

【药理作用】

为乙醇胺的衍生物，抗组胺效应不及异丙嗪，作用持续时间也较短，抗眩晕机制同异丙嗪。

【药动学】

注射给药，吸收快而完全，血浆蛋白结合率为98%，广泛分布于体内各组织，并可透过血脑屏障与胎盘。

【适应证】

用于对症治疗梅尼尔病和其他前庭神经系统疾病引起的眩晕、恶心。

【用法用量】

口服，一次25～50mg，一日2～3次。饭后服。肌内注射，一次20mg，一日1～2次。

【不良反应】

常见头晕、头昏、恶心、呕吐、食欲缺乏以及嗜睡。偶见皮疹、粒细胞减少。

【禁忌证】

对其他乙醇胺类药物高度过敏者禁用。新生儿、早产儿禁用。重症肌无力者、闭角型青光眼、前列腺肥大患者禁用。

【药物相互作用】

本品可短暂影响巴比妥类药的吸收。与对氨基水杨酸钠同用，可降低后者血药浓度。可增强中枢抑制药的作用。

【注意事项】

1.幽门十二指肠梗阻、消化性溃疡所致的幽门狭窄、膀胱颈狭窄、甲状腺功能亢进、心血管病、高血压、下呼吸道感染(如支气管炎、气管炎、肺炎)及哮喘患者不宜使用本品。

2.服药期间不得驾驶机、车、船，从事高空作业、机械作业及操作精密仪器。

3.肾功能障碍患者，本品在体内半衰期延长。

【特殊人群用药】

孕妇应慎用;哺乳期妇女不宜使用。儿童尚不明确。老年人可发生反应迟钝、头晕等。

茶苯海明Dimenhydrinate

【其他名称】

乘晕宁

【药理作用】

本品系苯海拉明与8-氯茶碱的复合物，具有抗组胺作用。可抑制血管渗出，减轻组织水肿，并有镇静和镇吐作用。本品含服后在胃肠道吸收迅速而完全。

【药动学】

主要经消化道吸收，部分从口腔黏膜吸收，约2小时血药浓度达峰值，消除半衰期约11.47小时。本品在肝脏代谢，以代谢物形式从尿中排泄。

【适应证】

1.防治晕动病，适用于防治晕动时恶心呕吐，也可用于防治放射病、术后呕吐、药源性恶心和呕吐。

2.梅尼埃病和其他迷路内耳眩晕疾患所致恶心和眩晕的对症治疗。

【用法用量】

当开始出现恶心、呕吐、眩晕等症状时含服。每日3～6次。成人每次40～80mg，每日不超过480mg。7～12岁儿童每次20mg，每日不超过240mg。

【不良反应】

1.常见的有:呆滞、嗜睡、注意力不集中、疲乏、头晕、头昏，也可有恶心、呕吐、食欲缺乏。

2.少见的有:幻觉、幻想、夜间视力下降、实体视觉降低、出现锥体外系症状或皮疹。

3.逾量的表现有呕吐、眩晕、惊厥、青紫、昏迷甚至呼吸衰竭。中毒量时可出现类似阿托品中毒样的严重谵妄，并伴有锥体外系症状，可用氯氮(利眠宁)和输液作对症治疗。

【禁忌证】

对其他乙醇胺类药物过敏者禁用。孕妇、新生儿及早产儿禁用。

【药物相互作用】

1.本品与乙醇或其他镇静助眠药并用有协同作用，应避免同时服用。

2.本品能短暂地影响巴比妥类等的吸收。

3.本品与对氨基水杨酸钠同用时，后者的血药浓度降低。

【注意事项】

1.孕妇在妊娠初期4个月内服用本药，胎儿的先天性心血管异常和腹股沟疝的发生率可能增高，与用药的关系尚有待证实。

2.老年人服用后发生呆滞或头晕等不良反应的概率较一般成年人高。

3.镇吐效应，可给阑尾炎和药源性反应的诊断增添困难。

4.用药后可发生嗜睡、注意力不集中等，不宜驾驶车、船和其他交通工具，不宜从事高难度、有危险性的机器操作。

5.服药后不得饮酒，不得与其他中枢神经抑制药同服。

6.本品可使乙醇、中枢神经抑制剂、三环类抗抑郁药等增效。能短暂地影响巴比妥类和磺胺醋酰钠等吸收;与对氨基水杨酸钠同用时，后者的血药浓度降低。

【特殊人群用药】

孕妇禁用。新生儿及早产儿。儿童见【用法用量】。

(三)药物特征比较

抗组胺药有很多相似之处，如用药后可发生嗜睡、注意力不集中等，不宜驾驶车、船和其他交通工具，不宜从事高难度、有危险性的机器操作。但也有很多不同之处，见表3-11-2。

二、抗胆碱能药

(一)应用原则与注意事项

1.皮下或肌内注射东莨菪碱时要注意避开神经与血管。如需反复注射，不要在同一部位，应左右交替注射，静注时速度不宜过快。

2.老年患者用药需注意呼吸和意识情况。

(二)药物各论

东莨菪碱Scopolamine

【其他名称】

可弥特

【药理作用】

本品为一种外周作用较强的抗胆碱药。阻断M胆碱受体。本品的外周作用较阿托品强而维持时间短，对呼吸中枢起兴奋作用。中枢作用以抑制为主，能抑制腺体分泌，解除毛细血管痉挛，改善微循环，扩张支气管，解除平滑肌痉挛;对大脑皮质有镇静、安眠及呼吸中枢有兴奋作用。

【药动学】

未进行该项试验且无可靠参考文献。

【适应证】

用于麻醉前给药，帕金森病，晕动病，躁狂性精神病，胃肠胆肾平滑肌痉挛，胃酸分泌过多，感染性休克，有机磷农药中毒。

【用法用量】

皮下或肌内注射，一次0.3～0.5mg，极量一次0.5mg，一日1.5mg。

【不良反应】

常有口干，眩晕，严重时瞳孔散大，皮肤潮红，灼热，兴奋，烦躁，谵语，惊厥，心跳加快。

【禁忌证】

青光眼者禁用。严重心脏病，器质性幽门狭窄或麻痹性肠梗阻者禁用。

【药物相互作用】

不能与抗抑郁、治疗精神病和帕金森病的药物合用。

【注意事项】

前列腺肥大者慎用。皮下或肌内注射时要注意避开神经与血管。如需反复注射，不要在同一部位，应左右交替注射，静脉注射时速度不宜过快。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女，儿童缺乏临床实验资料。老年患者患者用药需注意呼吸和意识情况。

三、循环改善药

(一)应用原则与注意事项

1.倍他司汀与抗组胺类药物合用，药效降低。

2.丁咯地尔与降血压药物合用时，可能加重血压的下降;可引起头晕和思睡，司机及操作机器者不宜使用。

(二)药物各论

倍他司汀Betahistine

【其他名称】

敏使朗，培他啶

【药理作用】

倍他司汀是一种组胺类似物，具有改善微循环从而降低淋巴压力的作用和改善内耳循环障碍的作用。

【药动学】

主要代谢产物2-吡啶乙酸的达峰时间(tmax)为(1.13±0.66)小时，达峰浓度(Cmax)为(308.58±208.78)ng/ml，消除半衰期(t1/2)为(5.85±2.39)小时，Mean Residence Time(MRT)为(6.25±2.09)小时。

【适应证】

下列疾病伴发的眩晕、头晕感:梅尼埃病、梅尼埃综合征、眩晕症。

【用法用量】

口服，成人每次6～12mg，每日2～4次，日极量48mg。肌内注射，一次10mg，一日1～2次。静脉滴注。10～30mg，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中，一日1次。

【不良反应】

口干、食欲缺乏、胃部不适、心悸、皮肤瘙痒、加重消化性溃疡等。个别病例有头晕、头胀、出汗等。偶见出血性膀胱炎、发热。

【禁忌证】

儿童禁用。

【药物相互作用】

与抗组胺类药物合用，本品药效降低。

【注意事项】

消化性溃疡、支气管哮喘、嗜铬细胞瘤患者慎用。注意出现发热情况，防止不良后果。

【特殊人群用药】

孕妇慎用，儿童禁用，老年人需调整剂量。

丁咯地尔Buflomedil

【其他名称】

步复迈，意速，瑞丁，意鲁顿，安思孚利

【药理作用】

本品为α-肾上腺素能受体抑制剂，并具有较弱的非特异性钙离子拮抗作用。通过抑制毛细血管前括约肌痉挛而改善大脑及四肢微循环血流。本品还具有抑制血小板聚集和改善红细胞变形性的功能。

【药动学】

盐酸丁咯地尔口服给药后，在肠道中容易吸收。并广泛分布到体液和组织中。达峰时间3～6小时，血浆半衰期为4～9小时。血浆蛋白结合率为60%～80%。本品可进入外周组织，并通过肝脏代谢。主要代谢产物为芳香环去甲基代谢物。主要以原形或其代谢产物的形式经肾脏排泄。

【适应证】

1.周围血管疾病

雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎、间歇性跛行。

2.慢性脑血管供血不足引起的症状

眩晕、耳鸣、智力减退、记忆力下降、注意力不集中、定向力障碍等。

【用法用量】

口服，每次150～300mg，每日2～3次。肌内注射或静脉注射，每日200～400mg。静脉滴注，200～400mg加入葡萄糖或0.9%氯化钠注射液缓慢滴注。

【不良反应】

肠胃不适、头痛、头晕、肢端灼热刺痛感。

【禁忌证】

下列患者禁用:对本品过敏者、急性心肌梗死、心绞痛、阵发性心动过速、脑出血、有其他出血倾向或近期内有大量失血者禁用。

【药物相互作用】

与降血压药物合用时，可能加重血压的下降，应注意。

【注意事项】

肝、肾功能损害者及正在服用抗高血压药物者慎用。本品可引起头晕和思睡，因此司机及操作机器者不宜使用。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女、儿童慎用。老年患者在肝脏代谢缓慢，通过肾脏、粪便排泄率减慢，应慎用。

地芬尼多Difenidol

【药理作用】

本品可改善椎底动脉供血，调节前庭系统功能，抑制呕吐中枢有抗眩晕及镇吐作用。

【药动学】

尚不明确

【适应证】

用于防治多种原因或疾病引起的眩晕、恶心、呕吐，如乘车、船、飞机时的晕动病等。

【用法用量】

口服。成人，治疗晕动症一次25～50mg，一日3次。预防晕动病应在出发前30分钟服药。

【不良反应】

1.常见不良反应有口干、心悸、头昏、头痛、嗜睡、不安和轻度胃肠不适，停药后即可消失。

2.偶有幻听、幻视、定向力障碍、精神错乱、忧郁，偶见皮疹、一过性低血压反应。

【禁忌证】

6个月以内婴儿禁用，肾功能不全患者禁用。

【药物相互作用】

不详。

【注意事项】

青光眼、胃肠道或泌尿道梗阻性疾病以及心动过速患者慎用。

【特殊人群用药】

孕妇慎用。儿童在成人监护下使用。

(三)药物特征比较

倍他司汀、丁咯地尔和地芬尼多具有循环改善作用，可用于治疗眩晕，但是作用机制不同，三种药物特征比较如表3-11-3。

(崔学艳 段磊 胡宝祥)