第二节 脑血管病用药

急性脑血管病是神经系统疾病中最常见的疾病，也是危害极大、社会医疗力量或卫生资源消耗最大的疾病之一。药物对脑循环的影响，属非生理性代偿机制，是借助药物的化学性质作用于脑血管的神经支配、受体、平滑肌离子通道等途径，影响脑的血液供应。众所周知，颅内血管接受交感神经和副交感神经的支配，凡影响这些神经末梢的药物，均可影响脑血流，凡影响平滑肌收缩的药物，也能影响脑血流。到目前为止，被临床用于改善脑循环的药物，大致可归纳为脑血液循环改善药，溶栓、降纤、抗凝、扩容、抗血小板聚集药，活血化瘀药等。

一、脑血液循环改善药

(一)应用原则与注意事项

1.川芎嗪、银杏叶提取物等可降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血黏滞度等，对缺血性卒中的预后有所帮助，一般用于缺血性脑卒中后的脑循环改善，尼莫地平还可改善脑血管痉挛。

2.应用该类药物如长春西汀、尼莫地平、银杏叶提取物时有引起血压下降的可能，对于血压低的患者应予以注意。

3.有抗血小板聚集作用的脑血液循环改善药，与抗凝血药和其他抗血小板聚集药物同时使用时应注意出血的可能性。

(二)药物各论

尼莫地平Nimodipine

【其他名称】

尼莫同

【药理作用】

平滑肌的收缩依赖于Ca2+进入细胞内，引起跨膜电流的去极化。本药通过有效地阻止Ca2+进入细胞内，抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛的目的。本药还可选择性扩张脑血管，增加脑血流量，从而起到对脑的保护作用。

【药动学】

口服吸收迅速，约1小时达血药浓度峰值。由于本药在第一时相快速代谢，口服生物利用度仅为13%。口服后大部分以代谢产物的形式通过胆汁从粪便排出(约80%)，部分随尿液排泄(约20%)。少部分代谢物经胆汁排泄后又被重吸收。约有不到1%的药物原形随尿液排泄。半衰期为1～2小时。一日口服4次，连续7日后血中无明显药物蓄积。

【适应证】

缺血性脑血管病、偏头痛、蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛，急性脑血管病恢复期的血液循环改善，突发性耳聋，轻中度高血压。

【用法用量】

1.口服

(1)急性脑血管病恢复期:一次30～40mg，一日4次。

(2)缺血性脑血管病:普通制剂一日30～120mg，分3次服用，连续1个月。缓释制剂一次60～120mg，一日2次，连续1个月。

(3)偏头痛:一次40mg，一日3次，12周为一疗程。

(4)蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛:一次40～60mg，一日3～4次，3～4周为一个疗程。

(5)突发性耳聋:一日40～60mg，分3次服用，5天为一疗程，一般用药3～4个疗程。

(6)轻中度高血压:一次40mg，一日3次，一日最大剂量为240mg。

2.静脉注射

用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。体重低于70kg或血压不稳定，开始2小时0.5mg/h，耐受良好，2小时后可增至1mg/h;体重大于70kg，开始1mg/h，耐受良好，2小时后可增至2mg/h。

【不良反应】

头晕，头痛，中枢兴奋;血压下降，心动过速，心动过缓;面潮红，出汗，热感，皮肤刺痛;胃肠道不适，胃肠道出血，偶见肠梗阻;肝功能损害，血小板减少。

【禁忌证】

严重肝功能不全患者禁用。

【药物相互作用】

1.与抗抑郁药氟西汀合用，可使本药的稳态血药浓度提高50%。

2.与西咪替丁合用，本药的血药浓度可升高。

3.与有酶诱导作用的抗癫痫药物(如苯妥英、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮等)合用时，可导致本药的血药浓度下降，故本药不宜与这类药同服。

【注意事项】

1.下列情况慎用:脑水肿、颅内压增高、低血压。

2.伴有严重心、肾功能不全者应定期随访检查，颅内压升高或脑水肿患者应密切监测。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女不宜应用。

川芎嗪Ligustrazine

【其他名称】

奥力得，川青，非可安，弘旭明，杰力平

【药理作用】

对腺苷二磷酸、花生四烯酸及血小板活化因子诱导的人血小板聚集有抑制作用，并对已集聚的血小板有解聚作用。此外本品可扩张小动脉、改善微循环和增加脑血流量。

【药动学】

动物静脉注射本品后，消除半衰期t1/2为1.69小时，药物主要分布于血管丰富的大循环和组织，肝脏含量最高，其他依次为心脏、脾、脑、睾丸、肺、肾、肌肉、血浆;盐酸川芎嗪可通过血脑屏障;肝脏为主要消除器官，肾脏排泄较少。

【适应证】

用于闭塞性脑血管疾病如脑供血不全、脑血栓形成、脑栓塞及其他缺血性血管疾病如冠心病，脉管炎等。

【用法用量】

静脉滴注。以本品40～80mg，稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250～500ml中静脉滴注。速度不宜过快，一日1次，10日为一疗程，一般使用1～2个疗程。

【不良反应】

无明显不良反应，个别病例偶有口干、嗜睡等。

【禁忌证】

脑出血及有出血倾向者禁用。

【药物相互作用】

尚不明确。

【注意事项】

1.脑水肿者应慎用。

2.不得与碱性药物配伍静脉使用。

3.静脉滴注速度不宜过快。

【特殊人群用药】

妊娠及哺乳期妇女慎用。老年人明显心、肝、肾功能减退者用量酌减。

银杏叶提取物Ginkgo Biloba Leaf Extract

【其他名称】

金纳多，达纳康，静可福

【药理作用】

促进脑血液循环，改善脑细胞代谢;防止血栓形成和血小板聚集;改善红细胞变形能力，降低血液黏度;扩张冠脉血管;清除氧自由基，抑制细胞过氧化;降低过氧化脂质产生，提高红细胞超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)活性。

【药动学】

尚缺乏可靠的资料。

【适应证】

主要用于脑部、周边等血液循环障碍:急慢性脑功能不全及其后遗症如脑卒中、注意力不集中、记忆力衰退、痴呆。耳部血流及神经障碍如耳鸣、眩晕、听力减退、耳迷路综合征。眼部血流及神经障碍如糖尿病引起的视网膜病变及神经障碍、老年黄斑变性、视力模糊、慢性青光眼。末梢循环障碍如各种动脉闭塞症、间歇性跛行症、手脚麻痹冰冷、四肢酸痛。

【用法用量】

1.口服

一次80mg，一日3次或遵医嘱。

2.静脉滴注

一次35～70mg，一日1～2次;若必要时可视情况调整剂量至一次87.5mg，一日2次。病情改善缓和后，可改口服给药。注射液静脉给药时可添加于氯化钠注射液、葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐输液中，混合比例为1∶10。若输液为500ml，静脉滴注速度应控制在2～3小时。

【不良反应】

1.罕见胃肠道不适、头痛、血压降低、过敏反应等现象。

2.长期静脉注射时，应改变注射部位以减少静脉炎的发生。

【禁忌证】

对过敏体质者不建议使用此药。

【药物相互作用】

注射液应避免与小牛血提取物制剂混合使用。

【注意事项】

高乳酸血症、甲醇中毒者、果糖、山梨醇耐受性不佳者及1，6-二磷酸果糖酶缺乏者，给药剂量一次不可超过25ml。

【特殊人群用药】

妊娠及哺乳期妇女慎用。

长春西汀Vinpocetine

【其他名称】

迪汀，丁那，杰力纾，润坦，丽诺生

【药理作用】

抑制磷酸二酯酶活性，增加血管平滑肌松弛的信使-环磷酸鸟苷(cyclic guanosine monophosphate，cGMP)的作用，选择性地增加脑血流量，此外还能抑制血小板凝集，降低人体血液黏度，增强红细胞变形力，改善血液流动性和微循环，促进脑组织摄取葡萄糖，增加脑耗氧量，改善脑代谢。

【药动学】

在体内分布广泛，自血浆消除较快，可通过血脑屏障进入脑组织，脑脊液中浓度为血浓度的1/30;可进入胎盘。肝脏主要代谢产物为阿朴长春胺酸，由肾脏排泄，其药理作用与原形药相似，但药效较低。本品在体内无蓄积倾向。

【适应证】

改善脑梗死后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等诱发的各种症状。

【用法用量】

静脉滴注:开始剂量每天20mg，加入到适量的5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液中缓慢滴注，以后可根据病情增加至每天30mg。

【不良反应】

使用时可出现皮疹、偶有荨麻疹、瘙痒等过敏症状，若出现此症状应停药。有时头痛、头重、眩晕，偶尔出现困倦感，侧肢的麻木感。有时恶心、呕吐，也偶然出现食欲缺乏、腹痛、腹泻等症状。有时可出现颜面潮红、头晕等症状，偶可见低血压、心动过速等症状。有时可出现白细胞减少。

【禁忌证】

颅内出血后尚未完全止血者、严重缺血性心脏病、严重心律失常者及孕妇禁用。

【药物相互作用】

本品不得与肝素合并使用。

【注意事项】

1.有消化性溃疡史和活动期消化性溃疡、支气管哮喘、肾上腺髓质瘤者慎用。

2.本品不可静脉或肌肉推注。

3.输液中长春西汀含量不得超过0.06mg/ml，否则有溶血的可能。

【特殊人群用药】

1.尚缺乏本品儿童用药的安全性和有效性研究。

2.孕妇禁用，哺乳期妇女应避免使用本品，如不得不使用应停止哺乳。

(三)药物特征比较

脑血液循环改善药物在药理作用和不良反方面存在不同，见表3-2-1。

二、抗血小板药物

抗血小板药物主要通过不同的途径抑制血小板黏附、聚集和释放反应，防止血栓形成和发作(表3-2-2)。

阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的血栓素抑制剂，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿司匹林通过对环氧酶-1(cyclooxygenase-1，COX-1)的作用直接抑制血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)合成，抑制血小板黏附聚集活性。奥扎格雷1988年首次在日本上市，是一种新型抗血小板聚集药物，为血栓素A2合成酶抑制剂。目前只有静脉用剂型。

P2Y12受体拮抗剂是一类作用于血小板P2Y12受体，对二磷酸腺苷引起的血小板聚集起抑制作用的药物，临床上主要用于预防和治疗心血管疾病的血栓事件。

糖蛋白(glucoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可抑制纤维蛋白原与血小板膜表面GP Ⅱb/Ⅲa受体结合，占据其结合位点，使血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体被阻断，不能与纤维蛋白结合，阻碍血小板相互结合并聚集成团，阻断血小板聚集的最后共同通路，抑制多种途径所诱导的血小板聚集。

(一)应用原则与注意事项

1.长期应用需采用低剂量原则。

2.有出血性疾病、有出血灶如胃溃疡、血小板减少等禁用。

3.用药期间择期手术，需停药1周。

4.应用期间应注意出血监护。

(二)药物各论

见第五章　心血管系统疾病治疗用药。

(三)药物特征比较

1.3种P2Y12受体拮抗剂的药理学和药动学参数比较见表3-2-3。

2.三种抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa药物比较　三种药物的结构、用量、排出途径、肾功能不全时剂量调整等方面比较见表3-2-4。

三、抗凝血药

抗凝血药可包括静脉使用的肝素注射液、皮下注射的低分子肝素注射液。口服给药的维生素K拮抗剂华法林及以Ⅹa因子和Ⅱa因子(凝血酶)为靶点的新型抗凝血药，如利伐沙班、达比加群等。

(一)肝素类

肝素(heparin)来源于牛肺或猪肠，经去蛋白和糖氨多糖链的降解处理变成分子大小不等的糖胺多糖混合物。与普通肝素相比，低分子肝素作为新一类抗凝血药具有更强的抗凝效能，对血小板功能影响少、副作用小、皮下注射吸收好、体内半衰期较长等诸多优点，在临床被广泛应用。

1.应用原则与注意事项

使用肝素时需要监测活化部分促凝血酶原激酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)。使用华法林需要监测国际标准化比值(international normalized ratio，INR)，人造心脏瓣膜患者预防血栓栓塞并发症:INR 2.5～3.5，其他适应证:INR 2.0～3.0。

2.药物各论

见第五章　心血管系统疾病治疗用药。

3.药物特征比较

低分子肝素与肝素相比有以下优势:①皮下注射生物利用度高，量效关系明确，抗凝效应易于预测;②血浆半衰期较长，具有快速而持续的抗血栓形成作用;引起血小板减少症较肝素少;③低分子肝素常规推荐剂量皮下注射无须实验室监测APTT，效果肯定，安全性有保证;④用于深部静脉血栓或手术后血栓形成等(表3-2-5)。

低分子量肝素一般优于普通肝素，但严重肾功能不全患者宜用普通肝素。

低分子肝素由于制备方法的不同，尽管相对分子质量相似，但分子结构仍存在差异，从而导致生物学活性的差异。目前认为，抗Ⅹa/Ⅱa比值越高，抗凝效果越好，出血风险小。不同低分子肝素在临床治疗中给药方案不尽相同，详见表3-2-6。

(二)香豆素类

1.应用原则与注意事项

(1)华法林应用时个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原标准化比率INR值调整用量。择期手术者应停药7天，急诊手术者需纠正INR值≤1.6。

(2)若发生轻度出血，或凝血酶原时间已显著延长至正常的2.5倍以上，应立即减量或停药。严重出血可静注维生素K110～20mg，用以控制出血，必要时可输全血、血浆或凝血酶原复合物。

(3)由于华法林为间接作用抗凝血药，半衰期长，给药5～7日后疗效才可稳定，因此，维持量足够与否务必观察5～7天后方能定论。

2.药物各论

见第五章　心血管系统疾病治疗用药。

(三)Ⅹa抑制剂

利伐沙班是一种高选择性，直接抑制因子Ⅹa的口服药物。利伐沙班对因子Ⅹa活性呈剂量依赖性抑制的作用。

1.应用原则与注意事项

(1)如伤口已止血，利伐沙班的首次用药时间为手术后6～10小时。

(2)对于接受髋关节大手术的患者，推荐一个治疗疗程为服药5周。对于接受膝关节大手术的患者，推荐一个治疗疗程为服药2周。

(3)如果发生漏服一次用药，患者应立即服用利伐沙班，并于次日继续每天服药一次。

(4)患者可以在进餐时服用利伐沙班，也可以单独服用。

2.药物各论

见第五章第四节。

(四)凝血酶抑制剂

1.应用原则与注意事项

(1)凝血酶抑制剂，如达比加群、阿加曲班(argatroban)，与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。

(2)可使出血风险增加，应在浸入性治疗或外科手术前停药，应采用Ecarin凝血时间法(ECT)来评估出血风险，如无法获得ECT，可监测APTT。

(3)用药前后及用药时应当检查或监测:用药期间应及时评估失血的症状或体征［如血红蛋白和(或)血细胞比容下降、低血压］。用药前及用药期间应评估肾功能。

2.药物各论

见第五章　心血管系统疾病治疗用药。

3.药物特征比较

除肝素、低分子肝素外，临床常用的其他抗凝血药对比见表3-2-7。

四、降纤药

降纤治疗是降纤维蛋白原治疗的简称。目前，国内外生产的降纤药(包括巴曲酶和降纤酶)均为蛇毒类凝血酶，由于其能显著降低血浆纤维蛋白原含量，故有抗凝血和抗血栓形成作用，主要用于预防血栓形成和进一步增大。此类药物与纤溶酶不同，对已形成的血栓内的不溶性纤维蛋白无直接溶解作用。很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。

(一)应用原则与注意事项

1.对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。

2.有降低纤维蛋白原(fibrinogen)的作用，用药后可能有出血或止血延缓现象。因此，治疗前及给药期间应对患者进行血纤维蛋白原和其他出血及凝血功能的检查，并密切注意临床症状。给药治疗期间一旦出现出血和可疑出血时，应中止给药，并采取输血或其他措施。

3.如患者动脉或深部静脉损伤时，有可能引起血肿。

(二)药物各论

见第五章　心血管系统疾病治疗用药。

(三)药物特征比较

三种降纤药物作用机制类似，用法用量、疗程等各有特点，具体比较见表3-2-8。

五、溶栓药物

溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(urokinase，UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5小时内或6小时内。

(一)应用原则与注意事项

1.发病4.5小时以内用rtPA或瑞替普酶，6小时内用尿激酶。

2.用药期间应密切观察患者反应，如脉搏、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，至少每4小时记录1次。

3.静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。

4.动脉穿刺给药时，给药毕，应在穿刺局部加压至少30分钟，并用无菌绷带和敷料加压包扎，以免出血。

(二)药物各论

见第五章第四节。

(三)药物特征比较

临床常用三种溶栓药物特征见表3-2-9。

六、降颅内压脱水药

成人颅内压(intracranial pressure，ICP)增高是指ICP超过200mmH2O，常以头痛、呕吐、视乳头水肿为主要表现，多为颅腔内容物的体积增加并超出颅内压调节代偿的范围，是颅内多种疾病所共有的临床综合征。颅内压增高的严重后果是脑疝，部分脑组织因颅内压力差而造成移位，当移位超过一定的解剖界限时则称之为脑疝。如不及时发现和救治，可直接危及生命。病因治疗是降低颅内压最根本的措施，而采取其他必要的手段迅速而有效的降低颅内压更为重要，其直接关系到生命的拯救。治疗目的是降低颅内压，防止脑疝形成。临床常用的药物有渗透性利尿药及非渗透性利尿药物。非渗透性药物指呋塞米、托拉塞米、布美他尼等，在第七章肾内科疾病用药中详细介绍，不再赘述。

渗透性利尿药亦称脱水药，是一种非电解质类物质。在体内不被代谢或代谢较慢，但可迅速提高血浆渗透压，无药理活性，很容易从肾小球滤过，在肾小管内不被吸收或吸收很少，能提高肾小管内渗透压。这些药物在相同的浓度时，分子量越小，产生渗透压越高，脱水能力越强。

(一)应用原则与注意事项

1.渗透性利尿药滴注时宜缓慢。

2.脱水利尿药的主要不良反应包括急性肾功能不全、血浆渗透压增高及水、电解质紊乱。药物应用过程中应每日监测液体出入量和电解质，保持液体出入量平衡，且血电解质维持在正常范围。

(二)药物各论

甘露醇Mannitol

【药理作用】

甘露醇为单糖，在体内不被代谢，经肾小球滤过后在肾小管内很少被重吸收，起到渗透利尿作用。

【药动学】

静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。利尿作用于静脉注射后1小时出现，维持3小时。降低眼压和颅内压作用于静脉注射后15分钟内出现，达峰时间为30～60分钟，维持3～8小时。本药t1/2为100分钟，当存在急性肾衰竭时可延长至6小时。肾功能正常时，静脉注射甘露醇100g，3小时内80%经肾脏排出。

【适应证】

组织脱水药，用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝;降低眼压;渗透性利尿药，用于鉴别肾前性因素或急性肾衰竭引起的少尿，亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。

【用法用量】

1.成人常用量

(1)利尿:常用量为按体重1～2g/kg，一般用20%溶液250ml静脉滴注，并调整剂量使尿量维持在每小时30～50ml。

(2)治疗脑水肿、颅内高压和青光眼:按体重0.25～2g/kg，配制为15% ～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注，每4～8小时给药。当患者衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。严密随访肾功能。

2.小儿常用量

(1)利尿:按体重0.25～2g/kg或按体表面积60g/m2，以15% ～20%溶液2～6小时内静脉滴注。

(2)治疗脑水肿、颅内高压和青光眼:按体重1～2g/kg或按体表面积30～60g/m2，以15%～20%浓度溶液于30～60分钟内静脉滴注。患者衰弱时剂量减至0.5g/kg。

【不良反应】

1.水和电解质紊乱最为常见。

2.其他　寒战、发热、排尿困难、血栓性静脉炎，甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死;过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克;头晕、视力模糊;高渗引起口渴;渗透性肾病(或称甘露醇肾病)。

【禁忌证】

已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，严重失水者，颅内活动性出血者，急性肺水肿，或严重肺淤血患者禁用。

【药物相互作用】

1.可增加洋地黄毒性作用，与低钾血症有关。

2.增加利尿药及碳酸酐酶抑制剂的利尿和降眼压作用，与这些药物合并时应调整剂量。

【注意事项】

1.甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。当甘露醇浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。

2.下列情况慎用:①明显心肺功能损害者，因本药所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭;②高钾血症或低钠血症;③低血容量，应用后可因利尿而加重病情，或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖;④严重肾衰竭而排泄减少使本药在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭;⑤对甘露醇不能耐受者。

【特殊人群用药】

甘露醇能透过胎盘屏障。是否能经乳汁分泌尚不清楚。老年人应用本药较易出现肾损害，且随年龄增长，发生肾损害的机会增多。

甘油果糖Glycerol and Fructose

【其他名称】

固利压，布瑞得，彼洛宁，可立袋，安济生

【药理作用】

甘油果糖注射液是高渗制剂，通过高渗透性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压。本品降低颅内压作用起效较缓，持续时间较长。

【药动学】

本品经血液进入全身组织，其分布2～3小时内达到平衡。进入脑脊液及脑组织较慢，清除也较慢。本品大部分代谢为CO2及水排出。

【适应证】

用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。

【用法用量】

静脉滴注，成人一般一次250～500ml，一日1～2次，每500ml需滴注2～3小时，250ml需滴注1～1.5小时。根据年龄、症状可适当增减。

【不良反应】

本品一般无不良反应，偶有瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口渴和溶血现象。

【禁忌证】

遗传性果糖不耐症的患者禁用。高钠血症、无尿和严重脱水者禁用。

【药物相互作用】

未进行该项实验且无可靠参考文献。

【注意事项】

1.对严重循环系统功能障碍、尿崩症、糖尿病和溶血性贫血、严重活动性颅内出血患者无手术条件时慎用。

2.本品含0.9%氯化钠，用药时须注意患者食盐摄入量。

3.怀疑有急性硬膜下、硬膜外血肿时，应先处理出血源并确认不再有出血后方可应用本品。

【特殊人群用药】

本品未在孕妇及哺乳期妇女、儿童进行临床研究，暂不推荐使用本品。应注意观察老年患者的病情，慎重用药。

(三)药物特征比较

甘油果糖氯化钠注射液和甘露醇均是高渗制剂，通过高渗透性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压。甘露醇静注后15分钟内出现脱水降颅压作用，达峰时间为30～60分钟，维持3～8小时。甘油果糖进入脑脊液及脑组织较慢，清除也较慢。甘油果糖脱水较甘露醇缓慢，脱水效果持续时间长，不易造成电解质紊乱。甘露醇和甘油果糖优缺点比较见表3-2-10，用法用量比较见表3-2-11。

七、血容量扩充药

临床出现血容量降低、休克等应急情况，需要使用血容量扩充药以扩充血容量，改善微循环。血容量扩充药又称血浆代用品，主要通过提高血浆胶体渗透压，扩充有效循环血容量。血容量扩充药按结构分为3类:①蛋白/明胶类:人血白蛋白、琥珀酰明胶(血定安、佳乐施)、聚明胶肽(血代、海脉素)。②淀粉/多糖类:羟乙基淀粉(706代血浆、贺斯)、羟甲基淀粉、右旋糖酐(70，40，10)。③其他类:聚维酮(polyvidone，PVP)、聚明胶肽注射液、缩合葡萄糖(晶花注射液)、脂质体包封血红蛋白。目前临床常用的血容量扩充药主要有羟乙基淀粉、右旋糖酐40、人血白蛋白等。

(一)应用原则与注意事项

1.血容量扩充药本身无携氧能力，也没有营养、免疫等功能，故不能完全代替血液。

2.其一般共有的不良反应有变态反应、降低机体抵抗力、凝血障碍、热原反应、肝功能损害、水电解质紊乱等。

3.临床上，只有存在血容量不足的情况下，才可酌情选用血容量扩充药。

(二)药物各论

羟乙基淀粉Hydroxyethyl Starch

【其他名称】

贺斯，盈源

【药理作用】

快速输注本品，其容量扩充效应为输注量的100%，并维持3～4小时，随后，血容量持续下降。至少在3～4小时内，血液容量、血流动力学及组织供氧将得到改善，同时，由于红细胞聚集减少、血细胞比容和血液黏稠度下降，血液流变学指标得到改善，从而改善循环及微循环系统。

【药动学】

本品由血清α-淀粉酶持续降解，随后通过肾脏排泄。输注本品后即刻、1、3、6、12小时后，血液中的含量分别为给药量的94%、68%、42%、27%及16%。给药24小时后，尿中的排泄量为给药量的47%，血清中药量为给药量的10%。

【适应证】

1.治疗和预防与下列情况有关的循环血量不足或休克(容量替代治疗):手术(失血性休克)、创伤(创伤性休克)、感染(感染性休克)、烧伤(烧伤性休克)。

2.减少手术中对供血的需要，例如，急性等容血液稀释(acute normovolemic hemodilution，ANH)。

3.治疗性血液稀释。

【用法用量】

静脉滴注。开始的10～20ml，应缓慢输入，并密切观察患者(因可能发生过敏样反应)。每日用量和滴注速度取决于失血量、血液浓缩程度及其血液稀释效应。心、肺功能正常的患者使用胶体扩容剂时，血细胞比容应不低于30%。必须避免因滴注过快和用量过大导致的循环超负荷。

治疗和预防循环血量不足或休克(容量替代治疗)，日极量每日33ml/kg，最大滴速每小时20ml/kg，疗程取决于低血容量的时间和程度。

【不良反应】

长期中、高剂量输注本品，患者常出现一种难治性瘙痒。极个别病例可能出现肾区疼痛。较高剂量使用时，由于血液稀释可能出现出血时间延长，但不会引起临床出血。

【禁忌证】

严重充血性心力衰竭(心功能不全)、肾衰竭(血清肌酐＞2mg/dl或＞177μmol/l)、严重凝血障碍(但危及生命的急症病例仍可考虑使用)、液体负荷过重(水分过多)或液体严重缺乏(脱水)、脑出血、淀粉过敏。

【药物相互作用】

目前尚未发现与其他药物的相互作用。

【注意事项】

在治疗早期应监测血清肌酐水平。

【特殊人群用药】

目前尚无妊娠和哺乳期妇女使用本品的资料。妊娠早期只在绝对必需时使用。目前没有儿童使用本品的资料。老年患者无特别要求。

右旋糖酐Dextran

【其他名称】

福他乐，利右安

【药理作用】

本品为血容量扩充剂，静注后能提高血浆胶体渗透压，吸收血管外水分进入体循环而增加血容量，升高和维持血压。它可使已经聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液黏滞性，改善微循环，防止血栓形成。此外，还具有渗透性利尿作用。

本品具有强抗原性。鉴于正常肠道中有产生本品的细菌，因此，即使初次注射本品，部分患者也有过敏反应发生。主要为皮肤、黏膜过敏反应。

【药动学】

本品在体内停留时间较短，静脉滴注后立即开始从血液中通过肾脏排出体外，用药1小时内经肾脏排出50%，24小时排出70%，少部分进入胃肠道，从粪便中排出。体内存留部分经缓慢氧化代谢，t1/2约为3小时。

【适应证】

休克，预防手术后静脉血栓形成，血管栓塞性疾病等。体外循环时，代替部分血液。

【用法用量】

1.静脉滴注，用量视病情而定，成人常用量一次250～500ml，24小时内不超过1000ml。婴儿用量为5ml/kg，儿童用量为10ml/kg。

2.休克病例　用量可较大，速度可快，滴注速度为20～40ml/min，第一天最大剂量可用至20ml/kg，在使用前必须纠正脱水。

3.预防术后血栓形成　术中或术后给予500ml，通常术后第一、二日500ml/d，以2～4小时的速度静滴，高危患者，疗程可用至10天。

4.血管栓塞性疾病　应缓慢静脉滴注，一般每次250～500ml，每日或隔日一次，7～10次为1疗程。

【不良反应】

少数患者可出现过敏反应，偶见发热、寒战、淋巴结肿大、关节炎、出血倾向等。

【禁忌证】

充血性心力衰竭及其他血容量过多的患者禁用;严重血小板减少，凝血障碍等出血患者禁用;少尿或无尿者禁用。

【药物相互作用】

1.与肝素合用时，由于有协同作用而增加出血可能。

2.与庆大霉素、巴龙霉素合用会增加肾毒性。

【注意事项】

1.首次输用本品，开始几毫升应缓慢静脉滴注，并在注射开始后严密观察5～10分钟，出现所有不正常征象(寒战、皮疹)都应马上停药。

2.伴有急性脉管炎者，不宜使用本品，以免炎症扩散。

3.每日用量不宜超过1500ml，否则易引起出血倾向和低蛋白血症。

4.本品不应与维生素C、维生素B12、维生素K、双嘧达莫及促皮质素，氢化可的松，琥珀酸钠在同一溶液中混合给药。

5.本品能吸附于细胞表面，与红细胞形成假凝集，对血型鉴定和血交叉配血试验结果有一定干扰。输血患者的血型检查，交叉配血试验应在使用右旋糖酐前进行，以确保输血安全。

6.心、肝、肾功能不良患者慎用;活动性肺结核患者慎用。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女、儿童尚不明确。老年人避免剂量过大。

人血白蛋白Human Albumin

【其他名称】

亚玛，奥克特珐玛，拜斯明-20

【药理作用】

人血白蛋白是人血浆的一种正常组分，与生理作用相似。它占健康人血浆蛋白总量的52%～56%，其主要作用是使血浆维持正常的胶体渗透压(占血浆总胶体渗透压的70%～80%)，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。在血液循环中，1g可保留18ml水，故每5g保留循环内水分的能力约相当于100ml血浆或200ml全血的功能，可起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。也是一种运输蛋白，它对某些离子和化合物有较高亲和力，能与这些物质可逆结合，发挥转运功能。还为机体提供大量的氨基酸储备，20%人血白蛋白50ml，其氨基酸储备功能相当于400ml全血。

【药动学】

白蛋白提供正常血浆70%～80%的胶体渗透压，因此，具有调节循环血量的作用。白蛋白也是一种运输蛋白质，能结合阴离子和阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官。

20%人血白蛋白溶液的渗透压相当于等体积人血浆渗透压的四倍。静脉输注15分钟内，除非患者有明显脱水，20%将吸收约3倍于其体积的额外液体到循环中。半衰期平均约为19天，代谢值约为15g/d。

【适应证】

纠正血容量不足，维持血浆胶体渗透压。稀释成4%～5%的等渗溶液，作为长效的血容量替代剂使用。辅助治疗低蛋白血症。

【用法用量】

使用方法:采用静脉滴注或静脉推注。

为防止大量注射时机体组织脱水，必要时可采用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液适当稀释作静脉滴注。开始滴注速度应不超过1ml/min(约为30滴/分钟)，持续15分钟后若无不良反应，可逐渐加快速度。但滴注速度最快不得超过2ml/min(约为60滴/分钟)。每个患者的最佳用药剂量和疗程应根据其具体病情而定。

【不良反应】

使用本品一般不会产生不良反应，偶可出现寒战、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状，快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有过敏反应。

【禁忌证】

高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者。

【药物相互作用】

本品可与其他非肠道药物，如全血，血浆，生理盐水，葡萄糖和乳酸钠同时输注，但不宜与血管收缩药，蛋白水解酶、蛋白水解产物、氨基酸溶液或含酒精溶剂的注射液混合使用。

【注意事项】

为防止血容量过载引起心衰，输注过程应严格监控患者的生命体征和肺动脉楔压或中心静脉压。对于存在肾功能不全或有肾功能不全病史的患者，酌情使用。

【特殊人群用药】

临床用药经验尚未发现对妊娠过程、胎儿和新生儿、儿童及老年人有任何伤害作用。