第五节 抗病毒药物

病毒是由贮存遗传基因的核酸(RNA或DNA)和蛋白质外壳组成的一类个体微小，结构简单的细胞内寄生型微生物。根据组成其核酸种类的不同，主要分为RNA病毒和DNA病毒两类。病毒感染过程包括吸附→侵入→脱壳→复制→装配→释放。病毒性感染主要通过以下几种途径进行传播:消化道、呼吸道、皮肤黏膜、胎盘、泌尿生殖器、输血途径。

抗病毒药的作用在于抑制病毒的繁殖，使宿主免疫免疫系统抵御病毒侵袭，修复破坏的组织，或者缓和病情使之不出现临床症状。目前，缺乏高效低毒的抗病毒药物。截至2011年4月底，全世界累计批准63种抗病毒药物，主要是针对疱疹、流感、肝炎、人类免疫缺陷等病毒感染。临床常见病毒及抗病毒药物见表2-5-1。

一、抗疱疹病毒药物

人类疱疹病毒是具有包膜的DNA病毒。疱疹病毒主要是侵犯外胚层发育而成的组织如:皮肤、黏膜和神经组织。使人体致病的8种病毒，均具有潜在致癌的可能性。本病有自限性，1～2周即可自愈，目前尚无特效药物。

(一)应用原则与注意事项

疱疹症状与体征一旦出现，应尽早给药。治疗原则:局部用药收敛、保护患部，防止继发感染。对重症及复发患者，应用核苷类抗病毒药物、膦甲酸钠等抑制病毒复制，必要时对症治疗退热，止痛。可试用干扰素、胸腺肽制剂调节免疫。

注意事项:抗疱疹病毒药物引起的不良反应较多，注意药学监护。核苷类的药物多经肾脏排泄，故肾功能不全患者须慎用。

(二)药物各论

阿糖腺苷Vidarabine

【药理作用】

广谱抗病毒活性，对疱疹病毒及带状疱疹病毒作用最强，对水痘带状疱疹病毒、牛痘病毒、乙肝病毒次之，对腺病毒、伪狂犬病毒和一些RNA肿瘤病毒有效。对大多数的RNA病毒无效。经细胞酶磷酸化生成三磷酸阿糖腺苷，与三磷酸脱氧腺苷竞争性抑制病毒的DNA多聚酶，并结合病毒的DNA链，也抑制核糖核苷酸还原酶，从而抑制病毒DNA的合成。

【药动学】

静脉滴注12小时后可达血药浓度高峰，广泛分布于各组织，小部分透过血脑屏障。60%～80%以代谢物形成少部分以原形药物由尿中排出。

【适应证】

具有抗单纯疱疹病毒HSV1和HSV2的作用，用以治疗单纯疱疹病毒性脑炎，也用于治疗免疫抑制患者的带状疱疹和水痘感染。但对巨细胞病毒无效。该品的单磷酸酯有抑制乙肝病毒复制的作用。用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染。

【用法用量】

1.静脉滴注

10mg/kg，用葡萄糖液溶解后缓慢滴入(至少12小时以上输完)，每日不宜超过20mg/kg，以10～28天为一疗程。

2.单纯疱疹病毒性脑炎

1日量为15mg/kg，按200mg药物、500ml输液(预热至35～40℃)的比率配液，作连续静脉滴注，疗程为10日。

3.带状疱疹

10mg/kg连续用5日，用法同上。

【不良反应】

消化道反应，如恶心、呕吐、厌食、腹泻等较为常见。中枢系统反应，如震颤、眩晕、幻觉、共济失调、精神变态等也偶见。尚有氨基酸转移酶升高，血胆红素升高、血红蛋白减少、血细胞比容下降、白细胞减少等反应。

【禁忌证】

肝肾功能不全者慎用。

【药物相互作用】

不可与含钙的输液配伍。不宜与血液、血浆及蛋白质输液剂配伍。别嘌醇可加重该品对神经系统的毒性，不宜与别嘌醇并用。与干扰素同用，加重不良反应。

【注意事项】

1.肝肾功能不全者慎用。

2.用量超过规定时，出现的反应较为严重。

3.大量液体伴随该品进入体内，应注意水、电解质平衡。

4.不可静脉推注或快速滴注。

5.配得的输液不可冷藏以免析出结晶。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女慎用。

膦甲酸钠Foscarnet sodium

【其他名称】

宇虹，易抗，扶适灵

【药理作用】

在病毒特异性DNA聚合酶的焦磷酸盐结合位点产生选择性抑制作用，从而表现出抗病毒活性。

【药动学】

可透过血脑屏障，脑脊液中药物浓度与患者的血脑屏障缺陷程度有关。还可蓄积在人的骨中。平均血浆半衰期为3小时，给药量的80% ～90%以原形由尿排出。

【适应证】

用于艾滋病患者巨细胞病毒性视网膜炎及免疫功能损害患者耐阿昔洛韦单纯疱疹毒性皮肤黏膜感染。其中耐更昔洛韦的巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)株或耐阿昔洛韦的单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)株可能会对膦甲酸钠敏感。

【用法用量】

静脉滴注:初始剂量60mg/kg，每8小时一次，连用2～3周;维持量每日90～120mg/(kg·d)(依肾功能调整剂量)。

免疫功能损害患者耐阿昔洛韦单纯疱疹病毒性皮肤黏膜感染，推荐剂量为40mg/kg，每8或12小时一次，连用2～3周或直至治愈。

【不良反应】

1.肾功能损害

血清肌酐值升高，肌酐清除率降低，肾功能异常、急性肾衰竭、尿毒症、多尿、代谢性酸中毒。

2.电解质

低钙血症、低镁血症、低钾血症、低磷血症或高磷血症。

3.贫血或血红蛋白降低

一般不同时伴有白细胞及血小板计数下降。

4.局部刺激

注射部位静脉炎，生殖泌尿道刺激症状或溃疡。

5.全身

疲乏、不适、寒战、发热、脓毒症。

6.胃肠系统

恶心、呕吐、腹泻、腹痛、消化不良、便秘。

7.代谢及营养失调

低钠血症和下肢水肿，乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶或淀粉酶升高。

8.精神失调

厌食、焦虑、神经质、精神错乱、抑郁、精神病、激动、进攻性反应。

9.其他

白细胞减少、血小板减少、皮疹、肌肉无力。

【禁忌证】

对膦甲酸过敏者禁用。

【药物相互作用】

1.与静脉用喷他脒合用可引起低钙血症。

2.避免与氨基糖苷类、两性霉素B等肾毒性药物合用以免加重肾损害。

3.与利托那韦和沙奎那韦合用可引起肾功能损害。

4.可引起低钙血症，与已知能影响血钙的药物合用时应慎重。

【注意事项】

1.不能与其他药物混合静脉输注。仅能用5%葡萄糖或生理盐水稀释。

2.密切监测肾功能，根据肾功能情况调整剂量，做给药个体化。

3.不能采用快速或弹丸式静脉推注方式给药。静脉滴注方式不得大于1mg/(kg·min)。

4.为减低本品的肾毒性，使用以前及使用期间患者应水化，静脉输液(5%葡萄糖或生理盐水)量为2.5L/d，并可适当使用噻嗪类利尿药。

5.避免与皮肤、眼接触，若不慎接触，应立即用清水洗净。

【特殊人群用药】

孕妇不宜使用;哺乳期间应停止哺乳;儿童尚未确立;老年人慎用。

阿昔洛韦Acyclovir

【其他名称】

康其达，意司灵，欧力康，艾韦达，邦纳

【药理作用】

体外对单纯性疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等具有抑制作用。进入被HSV感染的细胞后，在病毒编码的特异性胸苷激酶及其他酶的诱导下，转化为无环鸟苷三磷酸而与鸟苷三磷酸竞争，干扰HSV DNA聚合酶，从而抑制病毒DNA的合成。由于阿昔洛韦对病毒有特殊亲和力，对宿主细胞毒性低。

【药动学】

15%～30%由胃肠道吸收。进食对血药浓度影响不明显。广泛分布至各组织与体液中，包括脑脊液与疱疹液。在肾、肝和小肠中浓度高。血消除半衰期约为2.5小时，经肾排泄。

【适应证】

1.单纯疱疹病毒感染　口服用于升值疱疹病毒感染初发和复发病例;对反复发作病例口服该品用作预防。

2.带状疱疹　口服用于免疫功能正常者带状疱疹和免疫缺陷者轻症病例的治疗。

3.免疫缺陷者水痘的治疗。

4.用其钠盐治疗急性视网膜坏死。

【用法用量】

1.口服

每次0.2g，每4～6小时一次，一疗程5～10日。

2.静脉滴注

免疫缺陷者皮肤黏膜单纯疱疹或严重带状疱疹:5～10mg/kg，每8小时一次，共7～10日。

3.重症生殖器疱疹的初治

静脉滴注，按体重5mg/kg，每8小时一次，共5日。

4.单纯疱疹性脑炎

静脉滴注，按体重10mg/kg，每8小时一次连用10日。成人每日最高剂量按体重30mg/kg，或按体面积1.5g/m2，肾功能不全需调整剂量。

【不良反应】

1.常见的不良反应

注射部位的炎症或静脉炎、皮肤瘙痒或荨麻疹。

2.少见的不良反应

口服给药皮肤瘙痒，长程给药偶见月经紊乱。注射给药特别静脉注射时，少见有急性肾功能不全、血尿和低血压。

3.局部用药不良反应

出现轻度疼痛、刺痛和灼痛。

【禁忌证】

对本品过敏者禁用;肝、肾功能异常者慎用;孕妇勿口服或静脉注射，可外用。

【药物相互作用】

1.与齐多夫定合用可引起肾毒性，表现为深度昏睡和疲劳。

2.与丙磺舒竞争性抑制有机酸分泌，合并用丙磺舒可使该品的排泄减慢，半衰期延长，体内药物量蓄积。

【注意事项】

1.与更昔洛韦交叉过敏。

2.对诊断的干扰　静脉给药可引起肾小管阻塞，使血肌酐和尿素氮增高。

3.成人急性或慢性肾功能不全者不宜用该品静脉滴注，因滴速过快时可引起肾衰竭。静脉滴注2小时后，给予患者充足的饮水。

4.对单纯疱疹病毒的潜伏感染和复发无效，不能根除病毒。

5.可引起急性肾衰。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女慎用。2岁以下儿童尚无使用经验。

伐昔洛韦Valacyclovir

【其他名称】

万乃洛韦，丽珠威，明竹欣，乏昔洛韦

【药理作用】

为阿昔洛韦的前体药物，口服后能迅速完全地转化为阿昔洛韦。

【药动学】

水溶性好。生物利用度为65%，进餐不影响其生物利用度。血浆蛋白结合率为13.5%～17.9%，可由乳汁分泌。分解代谢在肝及肠壁内进行，快速分解为阿昔洛韦，半衰期小于30分钟。广泛分布，淋巴结、皮肤中的浓度最高，脑组织浓度最低。24小时后可以从所有组织中清除，48小时后全部剂量从尿和粪便中排除。

【适应证】

适用于病毒性感染的疾病，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹、初发及复发的生殖器疱疹、肝炎、病毒性脑膜炎等，并可用于防止免疫损伤及免疫抑制治疗的患者如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、器官移植患者的病毒感染。

【用法用量】

口服。

1.带状疱疹

每次0.3g，每天2次，连续10天，总用量6g(最小用量1.8g，疗程3天)。

2.单纯疱疹

每次0.3g，每天2次，连续7天，总用量4.2g(最小用量1.8g，疗程3天)。

3.生殖器疱疹

每次0.3g，每天2次，连续5～10天。

【不良反应】

偶有头晕、头痛、关节痛、恶心、呕吐、腹泻、胃部不适、食欲减退、口渴、白细胞数量下降、蛋白尿及尿素氮轻度升高、皮肤瘙痒等。长期给药常见痤疮、失眠、紊乱。

【禁忌证】

对本药和阿昔洛韦过敏者、孕妇、2岁以下的儿童禁用。

【药物相互作用】

与西咪替丁合用，增加本药中毒的危险性，肾功能不全时尤易发生。

【注意事项】

1.慎用于肾功能不全、哺乳期妇女及免疫缺陷者。

2.与其他鸟嘌呤类抗病毒药交叉过敏。

【特殊人群用药】

孕妇禁用;哺乳期妇女慎用。

更昔洛韦Ganciclovir

【其他名称】

赛美维，丽科伟，韦斯，苏星，丽科乐

【药理作用】

竞争性抑制病毒DNA聚合酶，使三磷酸脱氧鸟苷酸不能结合到DNA上，三磷酸更昔洛韦结合到病毒DNA上使病毒DNA链的延长终止或受限制，从而抑制DNA合成。

【药动学】

广泛分布于体内组织中，亦可进入眼内组织。并可透过胎盘、血脑屏障，脑脊液药物浓度为血药浓度的27%～67%。主要通过肾小球滤过作用以原形排出。

【适应证】

用于免疫缺陷者(包括艾滋病患者)巨细胞病毒视网膜炎的治疗，及预防巨细胞病毒感染。对预防生殖器疱疹的复发，带状疱疹及免疫缺陷患者疱疹的疗效尚未得到确认。

【用法用量】

口服，与食物同服。

1.肾功能正常者，维持治疗

每次1g，每天3次。

2.晚期HIV感染者及器官移植受者CMV病的预防

剂量为每次1g，每天3次，用药疗程根据免疫抑制时间和程度确定。

【不良反应】

白细胞及血小板减少最常见，少见的有贫血、发热、皮疹、肝功能异常、水肿、感染、乏力。心律失常、高/低血压、思维异常或噩梦、共济失调、昏迷、头昏、头痛、紧张、感觉障碍、精神病、嗜睡、震颤、恶心、呕吐、腹泻、胃肠道出血、腹痛。有巨细胞病毒感染性视网膜炎的艾滋病患者可出现视网膜脱离，注射处可见感染，疼痛，静脉炎。

【禁忌证】

过敏者，孕妇禁用。

【药物相互作用】

1.去羟肌苷的血药浓度随着更昔洛韦给药的增加而升高。

2.不应当与亚胺培南、西司他丁并用。

3.丙磺舒降低更昔洛韦的肾脏清除。

4.与齐多夫定合用增加中性粒细胞减少症和贫血的可能。

5.与其他已知骨髓抑制药品或者会引起肾损伤的药品(如氨苯砜，氟胞嘧啶，氟胞嘧啶，长春新碱，长春碱，阿霉素，两性霉素B，核苷类似物和羟基脲等)并用时会增强其毒性。

6.扎西他滨、司他夫定、甲氧苄啶、环孢素合用无明显药动学影响。

【注意事项】

1.动物研究中发现，更昔洛韦具有致突变、致畸和致癌作用。

2.监测全血计数和血小板计数。

3.影响患者驾驶和操作机器的能力。

【特殊人群用药】

怀孕及哺乳期妇女禁用;12岁以下儿童慎用;老年人按肾功能情况调整剂量。

(三)药物特征比较

喷昔洛韦、阿昔洛韦、更昔洛韦相对应其前体药物泛昔洛韦、伐昔洛韦、缬更昔洛韦的口服利用度较低。其中阿昔洛韦、泛昔洛韦的生物利用度受食物的影响不明显。伐昔洛韦须空腹服药，缬更昔洛韦通常与食物同服，以增加药物的吸收。抗疱疹病毒药物的毒谱比较见表2-5-2。

二、抗人乳头瘤病毒药

人乳头瘤病毒(HPV)属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，是一种球形DNA病毒，能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖。表现为寻常疣、生殖器疣等症状。目前已经分离出130多种。主要通过性传播、密切接触、间接接触、医源性感染、母婴等途径进行传播。黏膜低危型与生殖器、肛门、口咽部、食管黏膜等感染相关;黏膜高危型与宫颈癌、直肠癌、口腔癌、扁桃体癌等相关。皮肤低危型与寻常疣、扁平疣、跖疣等相关;皮肤高危型:与疣状表皮发育不良有关，还与可能HPV感染有关的恶性肿瘤如外阴癌、阴茎癌、肛门癌、前列腺癌、膀胱癌等有关。

(一)应用原则与注意事项

1.局部用药治疗

由于多数疣患者在感染后一两年内可以自行消退，不少患者采用深度破坏性治疗方法，然而对疣的各种局部治疗疗效估价应特别慎重，对一些造成永久性瘢痕的疗法不宜使用。

2.全身治疗

干扰素、阿昔洛韦等药物常全身给药，具有抗病毒、抗增生和免疫调节作用。

(二)药物各论

咪喹莫特Imiquimod

【其他名称】

艾达乐，天锐，丽科杰，南博，明欣利迪

【药理作用】

核苷类似物，本身无抗病毒活性，是一种免疫调节剂。局部诱生IFN-α、IL-1、IL-6、IL-8或其他细胞因子，通过免疫机制介导，起到抗病毒作用。

【药动学】

局部应用，全身吸收很少。

【适应证】

适用于治疗尖锐湿疣，也可用于传染性软疣、寻常疣、扁平疣、单纯疱疹等。

【用法用量】

局部外用，每周3次(隔日应用)，每次于临睡前使用一次，直到疣消失或最长用至16周。

【不良反应】

局部皮肤反应:常见:红斑、糜烂、剥脱/剥落和水肿。少数患者也有肌痛、流感样症状、头痛、腹泻等全身反应均为轻度和中度。

【禁忌证】

1.对本品过敏者禁用。

2.不宜用于尿道、阴道内、子宫颈、直肠或肛门内的HPV感染。

3.不宜在其他药物或外科治疗后立即使用;也不宜与其他治疗外生殖器的药物配伍使用。

【药物相互作用】

尚不明确。

【注意事项】

1.避免与眼接触。

2.治疗部位不需用绷带等覆盖。

3.可减弱避孕套的避孕效果。

4.在治疗期间可有新的疣长出。

5.不推荐包皮过长的男患者使用。

【特殊人群用药】

不推荐孕妇、哺乳期使用。大于75岁或小于18岁的人群无用药经验。

(三)药物特征比较(表2-5-3)

三、抗流感病毒药

人流感病毒分为甲、乙、丙三型，是致流行性感冒的病原体。致病机制尚未完全了解。但目前有效药物少，加上流感病毒发生变异，对药物产生了不同程度的耐药性，抗流感病毒的治疗变得十分困难。

常用的抗流感病毒药物主要有神经氨酸酶抑制剂:如扎那米韦等;M2离子通道阻滞剂:如金刚烷胺等;抑制病毒核酸复制的药物，如利巴韦林等。

在流行期间，预防性使用可能降低患病率。防控流感的主要方法是疫苗接种，但只有在流行病毒株与疫苗病毒株的抗原性匹配时才有明显效果。

(一)应用原则及注意事项

早期使用治疗能够缓解流感症状、缩短病程，降低并发症发生率并且可能降低病死率。

少数药物还可能导致血液系统毒性，在使用该类药物期间，应检测患者的肾功能。

(二)药物各论

金刚烷胺Amantadine

【其他名称】

三环葵胺

【药理作用】

阻止甲型流感病毒穿入呼吸道上皮细胞，阻止病毒外膜的剥除及核酸的释放。对已经穿入细胞内的病毒亦有影响病毒初期复制的作用。

【药动学】

口服收迅速且完全，分布于唾液、鼻腔分泌液中，肺内的含量高于血清的含量，可通过血脑屏障。半衰期为11～15小时，肾衰者为24小时。90%以上以原形肾脏排泄，部分可被动再吸收;只有少量(约4%)可径自血中清除。

【适应证】

适用于原发性帕金森病、脑炎后的帕金森综合征、药物诱发的锥体外系反应、一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人合并有脑动脉硬化的帕金森综合征。也用于防治A型流感病毒引起的呼吸道感染。

【用法用量】

口服。

1.帕金森病、帕金森综合征

一次100mg，一日1～2次，一日最大剂量为400mg。

2.抗病毒

成人一次200mg，一日1次或一次100mg，每12小时1次;1～9岁小儿按体重一次1.5～3mg/kg，8小时一次，或一次2.2～4.4mg/kg，12小时一次;9～12岁小儿每12小时口服100mg;12岁及12岁以上，用量同成人。

【不良反应】

常见:幻觉、精神错乱或其他精神改变;少见:排尿困难、昏厥;极少见:语言含糊不清或不能控制的眼球滚动、咽喉炎及发热。

【禁忌证】

对有脑血管病病史者、有反复发作的湿疹样皮疹病史者、末梢性水肿患者、充血性心力衰竭患者、精神病或严重神经症患者、肾功能障碍患者禁用，有癫痫史者可增加发作。

【药物相互作用】

1.与乙醇同用加重中枢神经系的不良作用。

2.与其他抗震颤麻痹药、抗胆碱药、抗组胺药、吩噻嗪类或三环类抗抑郁药合用，可加强阿托品样副作用。

3.中枢神经兴奋药同用，可加强中枢神经的兴奋。

【注意事项】

肾功能不全、肝病、癫痫以及精神病或药物不能控制的精神、神经患者使用该药时必须谨慎。脑血管硬化患者慎用。

【特殊人群用药】

孕妇慎用;哺乳期妇女禁用;1岁以下婴儿禁用;老年人慎用。

奥司他韦Oseltamivir

【其他名称】

达菲

【药理作用】

其活性代谢产物能够抑制甲型和乙型流感病毒的神经氨酸酶活性。抑制流感病毒的复制和致病性。还通过抑制病毒从被感染的细胞中释放，从而减少了甲型或乙型流感病毒的播散。不抑制机体对流感病毒感染的免疫反应。

【药动学】

口服75%被吸收，2～3小时达峰浓度，生物利用度很高。可分布于感染的所有重要部位包括中耳和上呼吸道鼻窦。原形由肾脏排泄，清除半衰期7～9小时。

【适应证】

成人和1岁及1岁以上儿童的甲型和乙型流感治疗;成人和13岁及13岁以上青少年的甲型和乙型流感的预防。

【用法用量】

口服。

1.成人

每次75mg，每天2次，连用5天;肾功能不全者，每次75mg，每天1次;

2.儿童

13岁及13岁以上青少年用法用量同成人，13岁以下的儿童用量根据体重而定，体重15kg以下，每次30mg，每天2次;体重为15～23kg，每次45mg，每天2次;体重为23～40kg，每次60mg，每天2次;体重40kg以上，每次75mg，每天2次。

【不良反应】

恶心、呕吐、失眠、头痛和腹痛。

【禁忌证】

对本品过敏者禁用。

【药物相互作用】

丙磺舒使本药羧酸盐的血浆浓度提高2倍，但由于其安全浓度范围较大，可不调整期剂量。

【注意事项】

1.注意精神神经性不良事件。

2.对甲型流感和乙型流感以外的其他疾病疗效不确定。

3.不能取代流感疫苗。

【特殊人群用药】

妊娠慎用;哺乳期慎用;1岁以下儿童慎用。

(三)药物特征比较(表2-5-4)

四、抗呼吸道合胞病毒药

呼吸道合胞病毒是一种RNA病毒，属副黏液病毒科，是引起小儿病毒性肺炎最常见的病原，经空气飞沫和密切接触传播，表现为上呼吸道感染。治疗以支持和对症疗法为主，有继发细菌感染时，可用抗菌药治疗，预防同其他病毒性呼吸道感染。

(一)应用原则及注意事项

多数呼吸道病毒感染具自限性，现有的抗呼吸道合胞病毒药物具较大的副作用，一般不建议常规使用。婴幼儿严重呼吸道合胞病毒感染首先推荐使用利巴韦林，主要用气溶胶吸入治疗。干扰素对呼吸道合胞病毒感染可有一定的治疗作用，雾化吸入或鼻滴，可抵制入侵病毒扩散。

(二)药物各论

利巴韦林Ribavirin

【其他名称】

奥得清，康立多，威乐星

【药理作用】

强的单磷酸次黄嘌呤核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制次黄嘌呤核苷酸，药物进入被病毒感染的细胞后迅速磷酸化，其产物作为病毒合成酶的竞争性抑制剂，抑制肌苷单磷酸脱氢酶、流感病毒RNA聚合酶和mRNA鸟苷转移酶，从而引起细胞内鸟苷三磷酸的减少，损害RNA和蛋白合成，使病毒的复制与传播受抑制。

【药动学】

口服或吸入吸收迅速而完全，口服后1.5小时血药浓度达峰值，生物利用度约为45%，在呼吸道分泌物中的浓度大多高于血药浓度，与血浆蛋白几乎不结合。长期用药后脑脊液内药浓度可达同时期血药浓度的67%，药物可透过胎盘，也可进入乳汁，肝内代谢。口服和静脉给药消除半衰期为0.5～2小时，吸入给药约为9.5小时，经肾排泄。

【适应证】

用于腺病毒性肺炎的早期治疗及呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎;用于流行性出血热和拉沙热的预防和治疗，发热早期应用本药能缩短发热期，减轻肾脏与血管损害及中毒症状;滴眼液可治疗单纯疱疹病毒性角膜炎;经静脉给药治疗由汉滩病毒引起的出血热伴肾病综合征时，可有效的降低死亡率和减少少尿、出血发生的概率。

【用法用量】

1.口服

(1)成人:片剂，一般剂量:每天400～1000mg， 4次口服，疗程7～14天;颗粒剂:每次150mg，每天3次，连用7天。

(2)儿童:颗粒剂，按体重计:每天10～15mg/kg，分3～4次服，连用7天。

2.静脉滴注

成人每天500～1000mg，分2次给药，每次静脉滴注20分钟以上，疗程3～7天。

3.经眼给药

1～2滴/次，1～2小时一次。

4.经鼻给药

1～2滴/次，1～2小时一次。

5.气雾吸入

一次2～3揿。首次4次/小时，后每小时一次;2天后一日4次。成人每日剂量20～30mg，儿童每日剂量15～20mg。

【不良反应】

贫血、乏力、疲倦、头痛、失眠、食欲减退、恶心、眼内异物感、怕光、瘙痒、红眼、水肿、皮肤痒、皮肤发红、眼周水肿、口渴、腹泻、白细胞下降等。

【禁忌证】

对本品过敏者、孕妇、自身免疫性肝炎患者、严重心脏病患者禁用。

【药物相互作用】

与干扰素α-2b联用协同作用;与齐多夫定合用时可抑制后者转变成活性型的磷酸齐多夫定，从而降低后者药效。

【注意事项】

1.下列情况慎用:血红蛋白患者、心脏病患者。

2.施行辅助呼吸的婴儿不应采用气雾剂。

3.口服或静脉给药，大剂量可引起血红蛋白量下降。

【特殊人群用药】

孕妇禁用，哺乳禁用，老年人慎用。

五、抗肝炎病毒药

人类肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型病毒之分，其中前三种较为常见，对人类危害较大。甲型病毒性肝炎是自限性疾病，是一种RNA病毒，以急性肝炎为主，无慢性化，预后好。乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)引起，是一种DNA病毒，通过血液传播的疾病，是肝硬化和肝细胞癌的最常见致病因素。丙型肝炎是由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)引起的一种主要经血液传播的慢性进展性肝脏疾病，是一种具有脂质外壳的RNA病毒，约有一半以上转化为慢性感染，进而导致肝脏慢性炎症坏死及纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌。

(一)应用原则与注意事项

1.甲型肝炎、戊型肝炎和急性乙型肝炎大多数不需要进行抗病毒治疗。急性丙型肝炎早期应用干扰素α可能降低慢性化风险。慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎应根据相关指南进行抗病毒治疗。

2.治疗慢性乙型肝炎的一线药为普通干扰素α(1b、2a及2b)和聚乙二醇化干扰素α(2a和2b)，后者疗效更高。核苷(酸)类似物包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替比夫定，它们也均为治疗慢性乙型肝炎的一线用药。

3.治疗慢性丙型肝炎的药物主要为干扰素类的普通干扰素α(1b，2a及2b)和聚乙二醇化干扰素α(2a和2b)。合用利巴韦林可提高干扰素的抗丙型肝炎病毒效果。

(二)药物各论

拉米夫定Lamivudine

【其他名称】

贺普丁

【药理作用】

在HBV感染细胞和正常细胞内代谢生成活性产物拉米夫定三磷酸盐，抑制HBV聚合酶。拉米夫定三磷酸盐掺入到病毒DNA链中，阻断病毒DNA的合成。不干扰正常细胞脱氧核苷的代谢，对DNA聚合酶α和β的抑制作用微弱，对DNA含量几乎无影响。

【药动学】

生物利用度为80%～85%。与食物同服无影响。主要经有机阳离子转运系统经肾清除，清除半衰期为5～7小时。剂量范围内，其药物代谢动力学呈线性关系，血浆蛋白结合率低，为16%～36%。可通过血脑屏障。

【适应证】

乙型肝炎病毒复制的慢性乙型肝炎。

【用法用量】

口服。

1.成人

每次0.1g，每日一次。

2.儿童

3mg/kg，每天一次。12岁以上，同成人剂量100mg，每天一次。

【不良反应】

患者对本品有很好的耐受性。常见的不良反应有上呼吸道感染样症状、头痛、恶心、身体不适、腹痛和腹泻，症状一般较轻并可自行缓解。

【禁忌证】

对拉米夫定过敏者禁用。

【药物相互作用】

药物原形排泄，与其他药物相互作用的发生率很低。

【注意事项】

1.不能自行停药，并需在治疗中进行定期监测。至少应每3个月测一次ALT水平，每6个月测一次HBV DNA和HBeAg。

2.长时间使用可出现耐药病毒。

【特殊人群用药】

妊娠不宜使用;哺乳期可用。16岁以下慎用。

阿德福韦酯Adefovir Dipivoxil

【药理作用】

单磷酸腺苷的无环核苷类似物，在细胞激酶的作用下被磷酸化为有活性的代谢产物即阿德福韦二磷酸盐，与脱氧腺苷三磷酸竞争，整合到病毒DNA，终止DNA延长。

【药动学】

前体药物，体内转化为阿德福韦。生物利用度59%，饮食不影响;蛋白结合率低，经肾脏排泄，消除半衰期为7.22小时。

【适应证】

用于乙型肝炎病毒活动复制证据，并伴有ALT或AST持续升高或肝脏组织学活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。

【用法用量】

口服。成人一次10mg，一日1次。

【不良反应】

常见虚弱、头痛、恶心、腹痛、腹胀、腹泻和消化不良。

【禁忌证】

对本品过敏者禁用。

【药物相互作用】

与其他药物发生相互作用可能性很小。

【注意事项】

1.患者停止治疗会发生急性加重，停止治疗的患者应密切监测肝功能，若必要，应重新进行抗乙肝治疗。

2.在肾功能障碍或潜在肾功能障碍风险的患者，会导致肾毒性，应密切监测肾功能并适当调整给药间隔时间。

3.使用前，应进行人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体检查。使用药物，可能出现HIV耐药。

4.单用核苷类似物或合用其他抗反转录病毒药物会导致乳酸性酸中毒和严重的伴有脂肪变性的肝大，包括致命事件。

【特殊人群用药】

妊娠妇女慎用。哺乳期妇女使用本品应避免授乳。在18岁以下儿童不宜应用。

恩替卡韦Entecavir

【其他名称】

润众，博路定，恩甘定

【药理作用】

鸟嘌呤核苷类似物，在体内经磷酸化后转化为具有活性的三磷酸盐形式，可抑制乙型肝炎病毒(HBV)多聚酶和反转录酶，抑制HBV的复制。

【药动学】

0.5～1.5小时达到峰浓度。6～10天后可达稳态。蛋白结合率13%，终末清除半衰期128～149小时，累积半衰期约为24小时，原形肾脏清除。

【适应证】

治疗病毒复制活跃、丙氨酸氨基转移酶(ALT)持续升高或肝脏组织学显示有活动性的慢性乙型肝炎。

【用法用量】

成人(≥16岁)每天1次口服0.5mg。治疗病毒血症或耐药突变者每天1次口服1mg。

【不良反应】

ALT升高、头痛头晕、疲惫、眩晕、恶心、腹痛、腹泻、腹部不适、肌痛、失眠、风疹和消化不良、中性粒细胞轻度下降。

【禁忌证】

对恩替卡韦过敏者禁用。

【药物相互作用】

代谢不依赖细胞色素P450系统，与细胞色素CYP450酶有关的药物同服时，未见各自的药动学改变。

【注意事项】

接受肝移植者、脂肪性肝大者、肾功能损害者、乳酸性中毒者应慎用。

【特殊人群用药】

孕妇禁用;不推荐哺乳妇女使用;16岁以下的儿童及65岁以上的患者，不建议使用。

替比夫定Telbivudine

【药理作用】

抑制乙肝病毒DNA聚合酶。

【药动学】

1～4小时血药浓度达峰，饮食不影响，蛋白结合率较低，原形肾脏排泄，终末消除半衰期40～49小时，累积半衰期约为14小时。

【适应证】

用于有乙型肝炎病毒活动复制证据、并伴有ATL或AST持续升高或肝脏组织学活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎。

【用法用量】

口服。

1.成人(包括≥16岁的青少年)

一日1次，一次600mg。

2.肾功能不全

①肌酐清除率30～49ml/min者，一次600mg，每48小时1次;②肌酐清除率＜30ml/min(无须透析)者，一次600mg，每72小时1次;③终末期肾病患者，一次600mg，每96小时1次，应在血液透析完后服用。

【不良反应】

常见恶心、腹泻、腹胀、消化不良、头晕、头痛、皮疹、血淀粉酶升高、脂肪酶升高、ALT升高、肌酸激酶(CK)升高等。偶见关节痛、肌痛、全身不适、AST升高等。

【禁忌证】

对替比夫定过敏者禁用。

【药物相互作用】

产生药物相互作用可能性很低。

【注意事项】

同阿德福韦酯。

【特殊人群用药】

妊娠慎用;哺乳期使用时应避免授乳;儿童和青少年不宜使用;在65岁以上老年患者监测肾功能并相应调整药物的剂量和用法。

(三)药物特征比较(表2-5-5)

六、抗艾滋病病毒药

人类免疫缺陷病毒是一种感染人类免疫系统细胞的慢病毒，为反转录病毒，至今无有效疗法。该病毒破坏人体的免疫力，导致免疫系统失去抵抗力，从而导致各种疾病及癌症发生。主要通过性接触、血液、母婴进行传播。抗HIV治疗目标是最大限度地抑制病毒的复制，保存和恢复免疫功能，降低病死率和HIV相关性疾病的发病率，提高患者的生活质量，减少艾滋病的传播。

(一)应用原则与注意事项

1.治疗的中心原则是尽可能完全、持久地抑制病毒复制，同时最大限度地避免药物毒性。多需多种药物联合应用。理想的治疗需要患者有较高的(＞95%)依从性。

2.治疗过程应考虑耐药病毒株的存在。

3.起始治疗时间要个体化，同时考虑血浆中HIV-1 RNA浓度和CD4细胞计数。

4.定期监测血浆HIV-1 RNA水平以测定治疗反应。

(二)药物各论

齐多夫定Zidovudine

【其他名称】

奇洛克，克艾斯，克度

【药理作用】

细胞内转化为三磷酸齐多夫定，后者选择性抑制HIV反转录酶，导致HIV链合成终止从而阻止HIV复制。

【药动学】

口服后0.5～1.5小时血药浓度达峰，消除半衰期约为1小时，有首关效应，生物利用度为65%。肾脏排泄。

【适应证】

用于治疗人类免疫缺陷病毒感染。

【用法用量】

1.口服

成人:每天500～600mg，2～3次给药。每天1000mg有效。

2.预防母婴传播，口服

孕妇:每次100mg，每天5次。新生儿:每次2mg/kg，6小时一次。

【不良反应】

便秘、腹泻、吞咽困难、腹胀、头痛、恶心等;骨髓抑制、贫血或中性粒细胞减少症;肌病、肌痛;潜在发生乳酸酸中毒及脂肪营养不良危险。

【禁忌证】

对本品过敏者禁用;中性粒细胞低下(低于0.75)或血红蛋白低下(75g/L)者禁用。

【药物相互作用】

1.通过肝脏代谢，特别是通过葡萄糖醛酸化作用而被清除的药物有可能对齐多夫定的代谢产生影响。

2.具有潜在肾毒性或骨髓抑制作用的药物如全身用喷他咪、氨苯砜、乙胺嘧啶、复方磺胺甲唑、两性霉素、氟胞嘧啶、更昔洛韦、干扰素、长春新碱、长春碱及阿霉素同时使用，特别在急性期治疗时亦可以使齐多夫定产生不良反应的概率增加。

3.体外，核苷结构类似物利巴韦林可拮抗齐多夫定的抗病毒活性，应避免同时应用。

【注意事项】

1.未被证明能预防HIV通过性接触或血液污染的传播。

2.齐多夫定不能治愈HIV感染，患者仍有罹患免疫抑制相关疾病如条件致病菌感染及恶性肿瘤的可能。

3.治疗开始后三个月内宜行血液学参数检测。

4.会出现乳酸酸中毒及重度脂肪肝等可危及生命的严重不良反应。

【特殊人群用药】

14周以内孕妇慎用;哺乳期应用停止哺乳;小于3个月婴儿慎用;老年人慎用。

(三)药物特征比较(表2-5-6)

(孟祥磊 石波 郭蓉)