四、业务层面内部控制要素

医院业务层面内部控制以预算为主线、以资金管控为核心，根据具体业务范围，结合经济活动运营特点，建立其业务层面内部控制的要素，主要包括预算业务、收支业务、采购业务、建设项目、资产管理、成本核算、科研项目、合同管理、资金管理等。

（一）预算业务

预算是指医院根据工作目标和计划编制的年度财务收支计划，反映了预算年度内单位资金的收支规模和资金使用方向，是单位财务工作的基本依据。预算业务是指预算管理的整个过程，包括预算编制、预算批复、预算下达、预算执行、预算追加调整、决算、绩效评价等环节。这些业务环节相互关联、相互作用、相互衔接，周而复始地循环，构成了医院预算管理系统化体系过程。

医院应当合理设置岗位，明确相关岗位的职责权限，确保预算编制、审批、执行、评价等不相容岗位相互分离，建立预算管理组织领导与工作协调机制。在预算编制方面，医院应当正确把握预算编制有关政策，紧密结合医院总体目标，确保预算编制程序规范、方法科学、编制及时、内容完整、项目细化、数据准确，并建立与预算相关的部门或岗位沟通协调机制，确保预算编制部门及时取得和有效运用相关信息。在预算审批方面，医院应当规范预算审批程序与批复下达形式，明确预算批复下达的责任主体和方法，确保批复的预算在医院内部能够指标分解、责任落实和审批下达。在预算执行方面，医院应当根据批复的预算安排各项收支，确保预算严格有效执行，并建立预算执行分析机制，研究解决预算执行中存在的问题，提出改进措施，提高预算执行的有效性。在预算调整方面，医院应当规范内部预算追加调整程序，明确预算调整原则和依据，确保预算调整依据充分、方案合理、程序规范，切实发挥预算对经济活动的管控作用。在决算方面，医院应当加强决算管理，确保决算真实、完整、准确、及时，强化决算分析结果运用，建立健全医院预算与决算相互反映、相互促进的机制。

在预算考评方面，医院应当加强预算绩效管理，建立全过程预算绩效管理机制。

（二）收支业务

收支业务分为收入业务和支出业务。医院的收支业务的基本流程一般包括收支计划、收支执行和收支监督三个阶段。在收入方面，医院应当建立收入、价格、医疗预收款、退费管理制度及岗位责任制，明确相关岗位的职责、权限，确保与收入相关职务之间做到相互分离。医院应当制定收入管理业务流程，明确收入、价格和退费管理等环节的控制要求，重点控制门诊收入和住院结算收入。收入的取得还应当符合国家有关法律法规和政策规定，任何医院都不能超越标准自定价格、自行收费；新开展的医疗项目，必须经上级医政部门和价格主管部门立项批准之后才能执行。各项收入由财务部门归口管理，严禁设置账外账。在支出方面，医院应当建立支出内部管理制度，确定单位经济活动的各项支出标准，明确支出报销流程，按照规定办理支出事项。医院应当按照支出业务的类型，明确内部审批、审核、支付、核算和归档等有关岗位的职责权限。在债务方面，医院应当建立债务内部管理制度，明确债务管理岗位的职责权限，不得由一人办理债务业务的全过程。对大额债务的举借和偿还属于重大经济事项，应当进行充分论证，并由医院领导班子集体研究决定。

（三）采购业务

采购业务包括采购计划、采购实施和采购监督三个阶段。在采购计划方面，医院应当根据医院实际需求和相关标准编制采购预算，按照已经批复的预算安排采购计划，并建立预算编制、采购和资产管理等部门或岗位之间的协调机制。在采购执行方面，医院应当对采购活动实施归口管理，建立采购业务、资产管理、财会、内部审计、纪检监察等部门或岗位相互协调和相互制约的机制。对采购进口产品或者变更采购方式等事项严格履行审批手续；纳入政府采购和药品集中招标采购范围的，必须按照有关规定执行。在采购验收方面，医院应当根据规定的验收制度和采购文件，由指定部门或专人对所购物品的品种、规格、数量、质量和其他相关内容进行验收，并出具验收证明。在监督方面，医院应当指定牵头部门，并加强对采购业务的记录控制，妥善保管与采购相关的业务资料。

（四）建设项目

基建项目是医院自行或者委托其他单位进行的建造、安装活动。建造活动主要是指各种建筑的新建、改建、扩建及修缮活动，安装主要是指设备的安装工程。建设项目管理一般包含组织管理体系和各个环节构成的整个管理过程。建设项目主要包括项目立项、工程设计与概预算、工程招标、工程建设及竣工决算，具体环节包括项目建议书编制与审核、工程可行性研究报告的编制与审核、初步设计评审及概算的审批、项目招标、工程施工、工程变更、工程验收、工程结算、竣工验收、竣工决算、竣工审计、项目档案移交、项目完工评价等。

在项目立项方面，医院应该建立与建设项目相关的议事决策机制和审核机制。决策过程及各方面意见应当形成书面文件，并与相关资料一并妥善保管。项目建议书、可行性研究报告、概预算和竣工决算报告等应该由医院内部的相关工作人员或者委托的有资质的中介机构进行审核，并出具评审意见。

在项目招标方面，医院按照国家有关规定组织建设项目招标工作，并接受有关部门的监督。招标过程中对于标底编制、评标等工作，医院可以采取签订保密协议或者限制接触等措施保障招标严格保密的情况下进行。

在项目实施阶段，医院应该按照下达大投资计划和预算对建设项目实行专款专用。财会部门加强与建设项目承建单位的沟通，掌握建设进度，按照规定办理价款结算。经过批准的投资概预算是工程投资的最高限额，如有调整，医院应该按照国家有关规定报批。

在项目竣工决算方面，医院应当按照规定的时限及时办理竣工决算，组织竣工决算审计，并办理批复的竣工决算和有关基建项目档案和资产移交等工作。对于超时限未办理竣工决算的基建项目，应该按其实际投资暂估入账，转作相关资产管理。

（五）资产管理

资产是指医院过去的经济业务或者事项形成的、由医院控制的、预期能产生服务潜力或者带来经济利益流入的经济资源。一般而言，医院资产控制主要涉及资产内部管理体系、货币资产、实物资产、无形资产、对外投资。其中，资产内部管理体系主要涉及资产内部管理制度体系、资产信息管理系统、资产配置、资产使用、资产处置、资产收益等；货币资产管理涉及资金支付申请、审核、审批、支付、记账和对账等环节；实物资产管理涉及实物资产预算、实物资产请购、实物资产取得验收、实物资产领用与登记、实物资产使用与维护、实物资产清查盘点、实物资产更新改造、实物资产统计报告以及实物资产处置等环节；无形资产管理涉及无形资产预算、取得验收、使用保全、定期评估、升级更新以及无形资产处置等业务环节；对外投资管理审计提出投资意向、投资可行性研究、单位集体论证、投资审批、投资计划编制与审批、投资计划执行、投资使用与管理、投资收益与核算、投资处置与收回以及投资活动评价等业务环节。

（六）成本核算

公立医院成本是医院在为患者提供日常医疗服务以及日常管理时所需的各种成本费用，主要包括制剂成本、医疗成本、人力资源成本、物资成本、资产折旧成本、业务费、低值易耗品等其他成本。公立医院是一个知识、技术、劳动密集的组织，经济指标各不相同。因此，医院的成本核算是医院按照不同服务项目、不同种类、不同阶段所计算出的医疗服务总成本及由此分配的单位成本，是医院对一段时期内所发生的医疗服务费用进行管理的经济活动。政府每年都对公立医院给予财政支持，公立医院作为事业单位，普遍存在重经费核算轻实物核算、重购轻管现象，对医院内部资产、药品等的减值、毁损、盘点不够重视。因此，医院成本核算尤为重要。医院应当结合企业成本控制的原理、自身的情况，从成本的计划、下达、核算和分析四个方面对医院的成本进行控制。

（七）科研项目

科研项目管理是指医院在科研项目申请、审批、结算、监督等过程中设计的管理控制机制。

在科研项目组织方面，医院应该设立相应的管理部门，负责科研项目的立项、审批及合同、档案管理等工作。财会部门负责科研经费的财务管理和会计核算，指导项目负责人编制项目经费预算，审查项目决策，监督和指导项目负责人按照项目预算及有关规定合理使用科研经费，按合同约定如期完成科研项目。

在科研经费管理方面，医院建立科研经费管理制度，明确科研经费管理方式、分配、开支范围及使用和审批权限等内容。需要委托外单位承担的合作类科研项目，应该公开、公平地确定合作单位，并签订外包合同，明确成果的产权归属等相关内容。项目负责人负责对项目进行单据控制，若项目发生重大人员变动、预算调整、项目撤销等情况，项目负责人应及时向科研项目管理部门汇报。

在科研经费监督方面，科研经费管理部门负责督促项目负责人监控项目进展情况，并定期对科研活动进行检查。管理部门还可以建立科研项目绩效评价机制，提高科研经费的使用效果。对于异常情况应及时查明原因并进行追责。

（八）合同管理

合同是医院经济活动的重要组成部分，医院进行政府采购、开展工程建设等都会涉及合同管理。一般而言，合同管理包括合同前期准备阶段、合同订立阶段、合同执行阶段和合同后续管理阶段。主要涉及合同策划、合同调查、合同谈判、合同文本拟定、合同审核、合同签署、合同履行、合同结算、合同纠纷处理等流程。

在合同前期准备阶段，医院应当合理设置岗位，明确合同的授权审批和签署权限，妥善保管和使用合同印章。对合同实施归口管理，建立财会部门和合同归口管理部门的沟通协调机制，实现合同管理与预算管理、收支管理相结合。

在合同订立阶段，医院应当加强对合同订立的管理，明确合同订立的范围和条件。对于影响较大、涉及较高专业技术或法律关系复杂的合同，应当组织法律、技术、业务、财会等工作人员参与谈判。谈判过程中的重要事项和参与谈判人员的主要意见，应当予以记录并妥善保管。

在合同执行阶段，医院应当加强合同履行情况的监控，建立合同履行监督审查制度。由于对方或者医院自身原因导致可能无法按时履行的，应当及时采取应对措施。对于补充合同或变更、解除合同等应当按照国家有关规定进行审查。财会部门应该根据合同履行情况办理价款结算。合同发生纠纷的，医院应当在规定时效内与对方协商谈判，合同纠纷协商一致的，双方应该签订出面协议；纠纷协商不一致的，医院可根据合同约定选择仲裁或诉讼形式解决。

在合同后续管理阶段，医院应该加强对合同的登记管理，定期对合同进行统计、分类和归档。与医院经济活动相关的合同应该提交财会部门进行账务处理。合同信息未经批准的，不得以任何形式泄露合同订立与履行过程中涉及的国家秘密或商业机密。

（九）资金管理

医院的资金管理主要包括货币资金、债权、债务筹资、对外投资管理等。货币资金是以货币形态存在的，可以随时动用的款项。医院要加强对货币资金的预算编制，执行各个环节的管理，规范货币资金的管理制度，明确货币资金执行的审批权限和制度，大额资金支付要实行集体审批，严格控制无预算或超审批权限的资金支出。债权控制主要是定期核对和清理催收，维护医院的合法权益。债务管理主要是对债务筹资方案和债务偿还环节进行集体决策。投资管理主要是对投资方案、投资过程和投资收回的管理，投资管理也应该进行集体决策。