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第十一章 感 染 科
第一节 丙 型 肝 炎
一、概述
丙型肝炎呈全球流行，不同性别、年龄、种族人群均对HCV易感，据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为2.8%，约1.85亿人感染HCV，每年因HCV感染导致的死亡约35万例。HCV感染进展多缓慢，感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率2%～4%，中年因输血感染者18%～30%，单采血浆还输血细胞感染者约1.4%～10%，一般人群为5%～15%，感染HCV时年龄在40岁以上，男性，嗜酒，合并感染HIV并导致免疫功能低下者可加速疾病进展。HCV感染具有隐匿性，多数感染者无临床表现，需加强对本病的认识。
二、诊断
（一）急性丙型肝炎的诊断
1．流行病学史
就诊前6个月以内的有明确的流行病学史，如输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。
2．临床表现
可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝大，部分患者可出现脾大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。
3．实验室检查
ALT多呈轻度和中度升高，也可在正常范围之内，有明确的6个月以内抗-HCV和/或HCV RNA检测阳性结果。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。
有上述1+2+3或2+3者可诊断。
（二）慢性丙型肝炎的诊断
1．诊断依据
HCV感染超过6个月，或有6个月以前的流行病学史，或发病日期不明。抗-HCV及HCV RNA阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎（病理特征：门管区淋巴细胞聚集、点灶样肝细胞坏死和不同程度的炎症、胆管损伤、肝脂肪变性）；或根据症状（恶心、呕吐、腹泻、腹胀、肝区不适、乏力、厌油、眼黄、尿黄等）、体征（慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、皮肤巩膜黄染、脾大等）、实验室（ALT/AST/TB升高，PTA下降）及影像学检查结果（B超提示肝实质弥漫性受损表现）综合分析，亦可诊断。
2．病变程度判定
肝活检病理诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分期。HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。
3．丙型肝炎肝硬化
慢性丙型肝炎如未及时进行抗病毒治疗可发展为进行性肝纤维化和肝硬化。早期肝硬化可通过肝组织病理进行诊断（纤维化分期为4期），影像学如B超，肝脏瞬时弹性超声（肝脏弹性测量值LSM≥14.6kPa诊断为肝硬化，＜9.3kPa可排除肝硬化；LSM≥9.3kPa可诊断为进展性肝纤维化，＜7.3KPa可排除进展性肝纤维化；LSM≥7.3kPa可诊断为显著肝纤维化，但测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积及脂肪变等多种因素影响）、CT、磁共振成像等对肝硬化的诊断也有重要的参考价值。若出现腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、感染等肝硬化并发症，则诊断为失代偿期肝硬化。
4．慢性丙型肝炎肝外表现
肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
三、治疗
丙型肝炎的自然史研究显示，约有80%的急性丙型肝炎可以发展成为慢性丙型肝炎，经过20～25年约有29%的慢性丙型肝炎患者发展成为肝硬化，并进一步发展成为终末期肝病或肝癌，因此，对丙型肝炎患者需早期积极治疗，阻止病情的进一步发展。
（一）慢性丙型肝炎治疗
除保肝、降酶、退黄治疗外，抗病毒治疗为慢性丙型肝炎治疗核心。所有HCV RNA阳性的患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。
1．治疗方案
在接受PEG-IFN-α联合利巴韦林治疗过程中应根据治疗中病毒应答进行个体化治疗（response-guided therapy，RGT）。治疗前、治疗4、12、24周应采用高灵敏度方法监测HCV RNA以评估病毒应答指导治疗。
（1）基因1型或基因6型的治疗方案
1）首先推荐使用聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗，基本疗程为48周。在治疗过程中应根据不同应答给予相应处理。
2）普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα3～5MU，隔日1次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。
3）不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通IFNα或PEG-IFN-α，方法同上。或在医生指导下使用DAAs治疗。
（2）基因2型、3型治疗方案
1）聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林的治疗方案：
这是HCV基因2型或3型的首先推荐方案。利巴韦林给药剂量为每天800mg。但若患者存在低应答的基线因素，如胰岛素抵抗、代谢综合征、重度肝纤维化或肝硬化、年龄较大，利巴韦林则应根据体重给药。在接受PEG-IFN-α联合利巴韦林治疗过程中应根据不同应答给予相应处理。
2）普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：
IFNα3MU每周3次肌内或皮下注射，联合应用利巴韦林800～1000mg/d，治疗24～48周。
3）不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：
可单用普通IFNα或PEGIFNα。或在医生指导下使用DAAs治疗。
2．接受干扰素联合利巴韦林治疗过程中患者的随访和监测
（1）治疗前监测：
治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、自身抗体、血糖、尿常规、眼底，可检测IL-28B基因分型。
（2）生化学检测：
治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后6个月内每2月检测1次。即使患者HCV未能清除，也应定期复查ALT。
（3）病毒学检查：
在治疗过程中采用敏感、准确的HCV RNA检测方法监测疗效。在基线、治疗4、12、24、48周以及治疗结束后24周，检测血HCV RNA水平有助于监测疗效并指导疗程的决策。
（4）不良反应的监测：
所有患者在每次随访中都应评估不良反应包括严重乏力、抑郁、失眠、皮肤反应和呼吸困难等。干扰素和利巴韦林对血液学的不良反应包括中性粒细胞减少、贫血、血小板降低和淋巴细胞减少。在开始治疗后的第1个月内应每周检查1次血常规，以后间隔4～8周检查1次直至6个月，然后每3个月检查1次，如遇血细胞明显减低者，可以增加血常规的检测频率。所有患者在治疗过程中每12周、治疗结束后每3～6个月检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者，治疗前应做心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态，对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应停药并密切防护，给予相应治疗。
备注：①既往未采用Peg-IFN-α联合利巴韦林治疗，或者治疗的剂量不够、疗程不足导致复发的患者，可给予Peg-IFN-α联合利巴韦林再次治疗，疗程48周，治疗监测及停药原则同初治患者；②既往治疗未采用Peg-IFN-α联合利巴韦林，或者治疗的剂量不够、疗程不足无应答的患者，可给予Peg-IFN-α联合利巴韦林再次治疗，疗程延长至72周，治疗监测及停药原则同初治患者；③既往治疗复发的患者，如果不存在迫切治疗的需求，例如没有以下情况：显著肝纤维化或肝硬化、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV复发、明显肝外表现、传播HCV的高危个体等，可以选择等待获得可及适合的药物再治疗。既往规范治疗无应答患者，可等待获得可及适合的药物再治疗，但是有迫切治疗需求的患者应尽早进行直接抗病毒药物的治疗。既往PR治疗复发或无应答的患者应首先考虑DAAs治疗。
（二）肝硬化患者的治疗
1．代偿肝硬化（Child-Pugh A级）
根据不同基因型应用标准剂量Peg-IFN-α联合RBV的治疗方案，疗程48～72周，Peg-IFN-α+sofosbuvir+RBV，疗程12～24周；sofosbuvir+daclatasvir，疗程12～24周，优先推荐无IFN的治疗方案。
2．失代偿肝硬化（Child-Pugh B/C级）
选择无IFN和无RBV的治疗方案，所有基因型均可以采用sofosbuvir+daclatasvir联合治疗，疗程24周。选择sofosbuvir+ledipasvir，基因1/4/5/6型：疗程24周，IFN为基础的治疗是禁忌证，DAAs均不需要调整剂量。
备注：所有肝硬化患者获得SVR后仍然需要每6个月做肝脏超声来监测HCC。
（三）特殊丙型肝炎患者的治疗
1．儿童患者
Peg-IFN-α-2a 104μg/m 2体表面积，Peg-IFN-α-2b 60μg/m 2体表面积，每周1次皮下注射，联合RBV 15mg/（kg·d），治疗时间同成人。
2．肾功能不全患者
simeprevir、daclatasvir及ritonavir boosted paritaprevir、ombitasvir和dasabuvir均在肝脏代谢，可以用于合并肾功能不全的患者，而eGFR＜30ml/（min·1.73m 2）和终末期肾病的患者使用sofosbuvir目前没有证据。DAAs治疗方案，无肝硬化患者治疗12周，肝硬化患者治疗24周。PEG-IFNα联合RBV应根据eGFR调整剂量。
3．肝移植患者
（1）肝移植前至少30天应该开始抗病毒治疗，防止移植后HCV再感染。sofosbuvir+RBV（基因2型），sofosbuvir+ledipasvir（基因1/4/5/6型）或sofosbuvir+daclatasvir+RBV（所有基因型）。
（2）肝移植后复发或再感染的患者，首选sofosbuvir+RBV或sofosbuvir+ledipasvir或sofosbuvir+daclatasvir+RBV，疗程12周。肝移植超过3月的患者也可应用Peg-IFN-α+RBV，疗程24～48周或Peg-IFN-α+sofosbuvir+RBV，疗程12周。
4．吸毒患者
首选无IFN或PEG-IFN为基础的新“三联”治疗方案，但仍需要评估其安全性和有效性。获得SVR后，仍需通过HCV RNA检测监督其再感染及重新吸毒。
5．血友病/地中海贫血等血液疾病患者
（1）血友病等凝血功能紊乱的患者合并HCV感染，针对HCV的治疗方案与不合并血友病的患者方案相同。
（2）地中海贫血、镰刀细胞贫血等患者合并HCV感染时，抗HCV治疗方案与非贫血患者相同，但建议选用无干扰素和无利巴韦林的DAAs联合治疗方案，必须选用利巴韦林治疗时，注意监测血常规等，必要时予以输血治疗。
6．精神疾病患者
有精神病病史的HCV患者，条件允许可考虑予以无干扰素的DAAs抗HCV治疗。抗HCV治疗前应评估精神状态，治疗期间注意监测精神状态，必要时予以抗精神类药物治疗。在使用抗精神药物和抗HCV药物治疗时，要注意药物间的相互作用。
7．HBV合并感染患者
（1）合并HBV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同。
（2）在抗HCV治疗的同时注意监测HBV DNA，若HBV DNA明显活动时可予以核苷类似物抗HBV治疗。
8．HIV合并感染患者
合并HIV感染时，若HIV不活动而HCV活动，针对基因2/3型HCV患者，即使干扰素早期应答不佳仍可考虑予以聚乙二醇干扰素α延长疗程治疗。若HCV基因1型患者，可考虑予以ledipasvir/sofosbuvir治疗。
9．急性丙型肝炎患者
（1）急性HCV感染患者，推荐单用聚乙二醇干扰素α治疗。
（2）HIV患者合并急性HCV感染时可考虑予以聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林治疗，疗程24周。
四、规范化沟通
1．本病隐匿发病，丙型肝炎的慢性化率为60%～85%，自发痊愈的病例很少见，HCV感染后可进展至肝硬化、原发性肝癌，肝硬化失代偿期的年发生率为3%～4%，一旦发生肝硬化，10年生存率约为80%，如出现失代偿，10年生存率仅为25%，肝细胞癌在诊断后第一年，死亡可能性为33%。
2．目前患者诊断丙肝病毒感染，存在丙肝病毒活跃复制。
3．本病的关键治疗为抗丙肝病毒治疗，抗病毒治疗主要方法有两种，一种是经典治疗，即干扰素联合利巴韦林治疗；另一种为口服DAAs治疗。前者治疗时间较长，应用干扰素可出现流感综合征、一过性外周血细胞下降，少见不良反应有甲亢、甲减、血糖升高、罕见不良反应为肺纤维化，利巴韦林可导致消化道症状，溶血等，但干扰素和利巴韦林均在医保范围内，可为患者减轻经济负担。对于年龄较大（超过60岁），尽量选择无干扰素治疗方案，对于肝硬化患者，选择无利巴韦林的治疗方案。DAA联合干扰素的应用，缩短了干扰素的治疗疗程。且DAAs基本无不良反应，应用方便，疗程较短。
4．（以肝硬化代偿期患者为例）患者肝功能受损，白细胞、血小板低于正常，影像学支持肝硬化诊断，故诊断明确，未出现腹水等肝硬化并发症，诊断为代偿期。为患者实施的抗病毒治疗方案为口服DAAs。因患者为肝硬化，存在脾功能亢进，不适于干扰素治疗，选择具体抗病毒药物前，应检查血常规、血凝四项、生化全项、HCV基因型，基因型为1b型，选用索非布韦联合达卡他韦口服，应用时间为16～20周。该药物无明显不良反应，大多数患者应用1周HCV RNA阴转，DAAs为自费药，但价格尚适中。
5．在HCV感染的不同阶段，预后不同，慢性丙型肝炎转归较好，失代偿期肝硬化及原发性肝癌预后较差，死亡率较高。
6．肝病患者尽量不要生气，不要疲劳，保持良好的精神状态并且要心身愉悦。饮食上总的原则是食用富含维生素，高蛋白，低脂肪食物，特别注意不要吃生冷油腻和辛辣刺激的食物。平时多吃些水果，蔬菜，可适量摄取含锌和镁丰富的饮食。肝硬化患者要注意进软食，少量多餐，保持大便通畅，避免增加腹压因素。要严格戒酒，禁用损肝药物，注意休息，避免感染，出院2周后复查肝功能、血常规，根据肝功能、血常规结果调整复查时间，若应用干扰素，需1、2周监测HCV RNA，应用DAA治疗，需1、2周监测HCV RNA，无论干扰素或是DAA，均需4、12、24周监测高精度HCV RNA；对肝硬化患者需每3个月复查肝胆脾B超，AFP。再次复诊时需带给医生出院记录、近期外院的化验、检查结果及影像学检查资料等。
五、护理与康复
1．病情观察
观察神志、食欲、乏力、黄疸等情况。
2．饮食护理
给予低盐低脂，富含维生素、优质蛋白饮食，少量多餐，禁烟、酒。
3．休息护理
规律生活，劳逸结合。
4．用药护理
遵医嘱使用保肝、降酶、抗病毒药物。
5．基础护理
保持床单位清洁、干燥，着宽松、柔软的棉质衣服，保持皮肤卫生。
6．隔离措施
血液、体液隔离。
7．心理护理
加强与患者沟通，增强战胜疾病的信心。
8．健康指导
（1）疾病预防：
禁止献血和从事托幼、餐饮业工作，分餐制，个人物品专用。
（2）康复锻炼：
生活规律，适量锻炼，避免劳累。
（3）心理指导：
保持乐观情绪，正确对待疾病。
9．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带既往化验单及出院小结。
（2）饮食指导：
出院后制定低盐低脂，富含维生素、优质蛋白饮食计划，少量多餐，戒烟、酒。
（3）休息指导：
生活规律，劳逸结合。
（4）疾病知识指导：
避免各种诱发因素，如过度劳累、暴饮暴食、酗酒、不合理用药、感染、不良情绪等。保持大便通畅。
（5）用药指导：
遵医嘱应用抗病毒药物，避免漏用药物或自行停药，避免应用损肝的药物。
（6）随诊：
如有不适，及时携带原有病历资料门诊就诊。
（周俊英）
第二节 肝 性 脑 病
一、概述
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是一种由于急慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体静脉分流异常导致的，以代谢紊乱为基础的轻重程度不同的神经精神异常综合征。是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。
二、诊断
（一）症状
1．轻微型肝性脑病
早期常无明确的临床症状，只有通过神经心理及智能测试才能测出。
2．有症状型HE
分三型。
（1）A型：
HE发生在急性肝衰竭基础上，常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝衰竭的表现，如黄疸、出血、凝血酶原活动度降低等。其病理生理特征之一为脑水肿和颅内高压。
（2）B型：
由门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织学检查示肝组织结构正常。
（3）C型：
常伴有慢性肝损伤及肝硬化等肝病表现。以慢性反复发作的性格、行为改变、言语不清、甚至木僵、昏迷为特征，常伴有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、踝阵挛阳性，或巴彬斯基氏征阳性等神经系统异常表现。
3．肝性脑病分级
West-Haven分级标准将肝性脑病分为0～4级。
（1）0级：
没有能察觉的人格或行为变化；无扑翼样震颤。
（2）1级：
轻度认知障碍；欣快或抑郁；注意时间缩短；加法计算能力减低；可引出扑翼样震颤。
（3）2级：
倦怠或淡漠；轻度定向异常；轻微人格改变；行为错乱，语言不清；减法计算能力异常，容易引出扑翼样震颤。
（4）3级：
嗜睡到浅昏迷，意识模糊；明显的定向障碍；扑翼样震颤可能无法引出。
（5）4级：
昏迷（对语言和强刺激无反应）。
（二）辅助检查
1．化验
（1）肝功能：
胆红素升高和白蛋白、PTA明显减低等。
（2）血氨：
多升高。
2．神经生理学检测
脑电图和脑诱发电位。脑电图只有严重肝性脑病患者才能检测出特征性三相波，不能作为早期诊断指标。
3．影像学检查
（1）头颅CT及MRI：
主要用于排除脑血管意外、颅内肿瘤等。A型HE可发现脑水肿。
（2）腹部CT及MRI：
利于发现肝硬化和门-体分流。
4．神经心理学测试
用于轻微型HE。
三、治疗
（一）去除诱因
治疗感染、出血、便秘，适当利尿及应用镇静剂。
（二）营养支持
肝性脑病患者推荐非蛋白质能量摄入量为104.6～146.4kJ/（kg·d），首选肠内营养。
（三）药物治疗
1．乳果糖和拉克替醇
乳果糖是美国FDA批准用于治疗肝性脑病的一线药物，其常用剂量是每次口服15～30ml，2～3次/天，以每天产生2～3次pH＜6的软便为宜。当无法口服时，可保留灌肠给药。拉克替醇推荐的初始剂量为0.6g/kg，分3次于就餐时服用。
2．肠道非吸收抗生素
利福昔明剂量为每次400mg，每8小时口服1次。
3．门冬氨酸-鸟氨酸
可降低肝性脑病患者的血氨水平，对肝性脑病/轻微型肝性脑病具有治疗作用。10～20g/d。
4．支链氨基酸（BCAA）。
5．调节神经递质的药物
可试用氟马西尼和纳洛酮。
6．微生态制剂
益生菌治疗可降低肝性脑病患者血氨水平，减少肝性脑病的复发，并对轻微型肝性脑病患者有改善作用。
7．其他药物
精氨酸、乙酰左旋肉碱、阿卡波糖等。适当应用镇静剂有利于控制症状。
（四）人工肝支持系统
有助于改善肝衰竭患者肝性脑病的临床症状。
四、规范化沟通
1．疾病概述
肝性脑病主要是以意识障碍为主的中枢神经功能紊乱。最根本的病因是急性、慢性肝功能障碍和/或门-体静脉分流，使从肠道来的毒性物质不能被肝脏解毒或清除，或通过侧支循环绕过肝脏直接进入体循环，透过血脑屏障到达脑组织中而引起大脑功能紊乱。常常是在急慢性肝衰竭、肝硬化、自发或人为造成的门体分流基础上发生，也可发生在原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝、严重胆道感染的基础上。
2．患者的诊断
肝衰竭、肝性脑病。发生在肝硬化基础上，表现为血清ALT、AST升高和血清TBIL明显增高，PTA＜40%，且患者反应迟钝，定向力、计算力障碍，血氨升高。
3．目前该病的诊治方法
确认并去除诱因；营养支持；减少或拮抗氨及其他有害物质，改善脑细胞功能；肝移植。
4．患者实施的方案
患者便秘，应用乳果糖酸化肠道、通便、减少氨吸收，用量过大可导致腹泻；口服益生菌，改善菌群失调；应用抗生素预防感染，减少内毒素血症，并补充能量；应用门冬氨酸鸟氨酸、支链氨基酸注射液等降血氨，拮抗有害物质治疗；补充白蛋白，纠正电解质紊乱，同时保肝治疗；应用脱水剂防治脑水肿；必要时行人工肝支持治疗。
5．转归
轻微型肝性脑病，患者常常无明显异常，经积极治疗多能好转；重型肝性脑病可能会由于中枢抑制而危及生命；反复发作或治疗依赖性肝性脑病的预后较差。肝昏迷程度越深，预后越差，死亡率越高，其中Ⅲ期、Ⅳ期肝性脑病的存活率小于30%。
6．出院后注意事项
出院后坚持服用保肝药物，进软食，控制蛋白质摄入，每月复查肝功能、生化八项、血氨，带以前化验结果。
五、护理与康复
1．病情观察
密切观察肝性脑病的早期征象，如患者有无冷漠或欣快，理解力、近期记忆力和计算力减退，行为异常以及扑翼样震颤等。监测并记录患者生命体征及瞳孔的变化。
2．饮食护理
给予高热量饮食，昏迷者应禁蛋白质饮食，保持排便通畅。
3．休息护理
以卧床休息为主，以利于肝细胞再生，减轻肝脏负担。对烦躁的患者应使用床挡保护，必要时应用约束带，防止坠床的发生。
4．用药护理
遵医嘱使用降血氨、抗感染和调节肠道微生态等药物，注意观察用药后的反应，如有不适及时通知医生。
5．基础护理
保持床单位清洁、干燥，着宽松、柔软的棉质衣服，保持皮肤清洁。
6．人工肝支持治疗的护理
（1）术中护理
1）各项操作要循序渐进，首先打开设备电源、进行管路安装检查。
2）在异体血浆进入人体前应用抗过敏药物。
3）在操作过程中应严格消毒隔离，防止交叉感染，熟练、冷静处理问题，给患者以安全信赖感。
4）密切观察病情，严密监测生命体征，每小时记录1次，观察患者有无面色苍白、胸闷、气急、出冷汗、脉细速等表现。注意观察有无寒战、出血、唇麻、手足麻木、荨麻疹等，针对原因给予处理。
5）密切观察机器所示参数变化，提前给予预防处理。如出现报警，应先关声音，以免造成病人的紧张，再查找原因，给予排除。如出现出血不良，立即减速，不得已停机时，时间不宜太长，密切观察引血速度、静脉压、动脉压的变化。
（2）术后护理
1）穿刺处以无菌纱布覆盖，注意观察穿刺侧肢体血液循环情况。
2）监测生命体征，观察患者神志变化，准确记录出入量，防止发生肝性脑病。
3）注意观察患者有无延迟型输血反应的发生，及时给予对症处理，做好交接班和护理记录。
7．心理护理
患者因病情重、病程长、久治不愈等原因，常出现烦躁、焦虑、悲观等情绪，应加强与患者沟通，鼓励其增强战胜疾病的信心。
8．健康指导
（1）疾病预防：
生活规律，预防感染，保持排便通畅，避免各种诱发因素。
（2）康复锻炼：
适量活动，避免劳累。
（3）心理指导：
保持乐观情绪，正确对待疾病。
9．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带既往化验单及出院小结。
（2）饮食指导：
给予进食软食，控制蛋白质摄入量，少量多餐，禁食油腻、生冷、坚硬的刺激性食物，戒烟、酒。
（3）休息指导：
睡眠充足，起居规律，视病情安排适当的有氧运动。
（4）疾病知识指导：
指导患者认识肝性脑病的诱发因素，并自觉避免，如据气候变化及时增减衣物，避免受凉，注意个人卫生，预防感染。保持排便通畅等。
（5）用药指导：
遵医嘱正确服药，避免应用损肝的药物。
（6）随诊：
如患者出现性格、行为及睡眠的改变等可能为肝性脑病的早期征象时，及时到医院就诊。
（赵彩彦 杨娜）
第三节 肝 衰 竭
一、概述
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。
二、肝衰竭的分类和诊断
（一）分类
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类 急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。
（二）诊断
1．临床诊断
（1）急性肝衰竭：
急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40%［或国际标准化比值（INR）≥1.5］，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。
（2）亚急性肝衰竭：
起病较急，2～26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1µmol/L；③伴或不伴有肝性脑病；④出血倾向明显，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：
在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床综合征，表现为：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1µmol/L；③出血倾向，PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。
（4）慢性肝衰竭：
在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：①血清TBil明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。
2．组织病理学表现
（1）急性肝衰竭：
肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。
（2）亚急性肝衰竭：
肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积，残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：
在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
（4）慢性肝衰竭：
主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
（三）分期
根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。
1．早期
（1）有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。
（2）黄疸进行性加深（血清TBil≥171µmol/L或每日上升≥17.1µmol/L）。
（3）有出血倾向，30%＜PTA≤40%（或1.5＜INR≤1.9）。
（4）未出现肝性脑病或其他并发症。
2．中期
在肝衰竭早期表现基础上，出现以下两条之一者：
（1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水、感染。
（2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），20%＜PTA≤30%（或1.9＜INR≤2.6）。
3．晚期
在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%（或INR≥2.6），并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。
（四）肝衰竭诊断格式
完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，例如：
1．药物性肝炎，急性肝衰竭。
2．病毒性肝炎，急性，戊型亚急性肝衰竭（中期）。
3．病毒性肝炎，慢性，乙型。
病毒性肝炎，急性，戊型。
慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）。
4．血吸虫性肝硬化，慢性肝衰竭。
5．亚急性肝衰竭（早期），原因待查（入院诊断）；原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）。
三、治疗
（一）内科综合治疗
1．—般支持治疗
（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。
（2）加强病情监测处理，建议完善PTA/INR、血氨及血液生物化学指标的监测，动脉血乳酸、内毒素、嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测、腹部B超（肝胆脾胰、腹水）、胸部X线检查、心电图等相关检查。
（3）推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每千克体重35～40kcal总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素。
（4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。
（5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症。
（6）注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生。
2．病因治疗
（1）病毒性肝炎：对HBVDNA阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的HBVDNA滴度高低，建议立即使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦酯等均可有效降低HBVDNA水平，降低肝衰竭患者的病死率。应坚持足够的疗程，避免病情好转后过早停药导致复发；对确定或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染引发的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韦（5～10mg/kg，每8小时静脉滴注）治疗，并应考虑进行肝移植。
（2）药物性肝损伤所致急性肝衰竭：应停用所有可疑的药物，N-乙酰半胱氨酸（NAC）对药物性肝损伤所致急性肝衰竭有益。如摄入对乙酰氨基酚（APAP）在4h之内，在给予NAC之前应先口服活性肽。
（3）妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征所导致的肝衰竭建议立即终止妊娠，如果终止妊娠后病情仍继续进展，须考虑人工肝和肝移植治疗。
3．其他治疗
（1）肾上腺皮质激素在肝衰竭中的使用：
非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应证，可考虑使用泼尼松，40～60mg/d。其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，也可酌情使用。
（2）促肝细胞生长治疗：
可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素（PEGl）脂质体等药物，但疗效尚需进一步确定。
（3）微生态调节治疗：
可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生。
4．防治并发症
（1）脑水肿：
①有颅内压增高者，给予甘露醇0.5～1.0g/kg；②襻利尿剂，—般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用；③人工肝支持治疗；④不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内高压；⑤急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止脑水肿，降低颅内压。
（2）肝性脑病：
①去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等；②限制蛋白饮食；③应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，调节微生态，减少肠源性毒素吸收；④视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸等降氨药物；⑤对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡；⑥对Ⅲ度以上的肝性脑病建议气管插管；⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英钠或苯二氮 
类镇静药物，但不推荐预防用药；⑧人工肝支持治疗。
类镇静药物，但不推荐预防用药；⑧人工肝支持治疗。
（3）合并细菌或真菌感染：
①推荐常规进行血液和其他体液的病原学检测；②除了慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道感染的预防以外，一般不推荐常规预防性使用抗菌药物；③一旦出现感染，应首先根据经验选择抗菌药物，并及时根据培养及药敏试验结果调整用药。使用强效或联合抗菌药物、激素等治疗时，应同时注意防治真菌二重感染。
（4）低钠血症及顽固性腹水：
托伐普坦（tolvaptan）作为精氨酸加压素V 2受体阻滞剂，可通过选择性阻断集合管主细胞V 2受体，促进自由水的排泄，已成为治疗低钠血症及顽固性腹水的新途径。
（5）急性肾损伤及肝肾综合征：
①保持有效循环血容量，低血压初始治疗建议静脉输注生理盐水；②顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管活性药物，如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白静脉输注，但在有颅内高压的严重脑病患者中应谨慎使用，以免因脑血流量增加而加重脑水肿；③保持平均动脉压≥75mmHg；④限制液体入量，24小时总入量不超过尿量加500～700ml；⑤人工肝支持治疗。
（6）出血：
①推荐常规预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂；②对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物），食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血，可行介入治疗，如经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。③对显著凝血障碍患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板；对弥散性血管内凝血（DIC）者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或氨甲苯酸（止血芳酸）等抗纤溶药物。④肝衰竭患者常合并维生素K缺乏，故推荐常规使用维生素K（5～10mg）。
（7）肝肺综合征：
动脉血氧分压（PaO 2）＜80mmHg时应给予吸氧治疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧（2～4L/min），对于氧气需要量增加的患者，可行加压面罩给氧或者行气管插管后上同步呼吸机。
（二）人工肝支持治疗
1．适应证
（1）各种原因引起的早、中期肝衰竭，INR在1.5～2.6之间和血小板＞50×10 9/L的患者为宜。
（2）晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。
2．相对禁忌证
（1）严重活动性出血或并发DIC者。
（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。
（3）循环功能衰竭者。
（4）心肌梗死、脑梗死非稳定期者。
（5）妊娠晚期。
3．并发症
人工肝支持系统治疗的并发症有出血、血栓、低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征等。
（三）肝移植
1．适应证
（1）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和/或人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者。
（2）各种类型的终末期肝硬化。
2．禁忌证
（1）绝对禁忌证：
①难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感染、活动性结核病；②肝外合并难以根治的恶性肿瘤；③合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间大于1个月；④获得性人类免疫缺陷综合征病毒（HIV）感染；⑤难以戒除的酗酒或吸毒；⑥难以控制的精神疾病。
（2）相对禁忌证：
①年龄大于65岁；②合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变；③肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成；④广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流入道者。
3．移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗
（1）HBV再感染：
预防方案是术前即开始使用核苷（酸）类药物；术中和术后长期应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白，并联合核苷（酸）类药物长期治疗，包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯等。
（2）HCV再感染：
建议肝移植术前开始进行干扰素α及利巴韦林联合抗病毒治疗，以降低术后再感染率。小分子物质如蛋白酶抑制剂的上市（目前仅限于欧美等国）为其提供了新的选择，但仍待研究证实。
四、规范化沟通
1．疾病概述
肝衰竭（hepatic failure）肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征，简称肝衰竭。肝衰竭发生于许多严重的肝脏疾病过程中，病情危重，并发症多，常合并肝性脑病、肝肾综合征、出血、感染、腹水、电解质紊乱等，症候险恶，预后多不良。
2．患者诊断
慢加急性肝衰竭。患者在慢性肝损伤的基础上，出现乏力、纳差、尿黄、腹胀、胆红素进行性升高，出现胆酶分离现象、PTA＜40%，可明确诊断。
3．目前该病的诊治方法
目前肝衰竭内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措施，并积极防治各种并发症。有条件者早期进行人工肝治疗。
4．患者实施的方案
（1）一般支持治疗：
卧床休息；给予适量蛋白、高碳水化合物，高维生素低脂饮食；纠正低蛋白血症；微生态制剂；消毒隔离，加强口腔护理。
（2）病因治疗：
恩替卡韦0.5mg，口服，1次/日。应结合既往抗病毒药物应用史，HBV耐药检测结果酌情选择抗病毒药物。
（3）保肝、降酶、退黄治疗：
应用异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。
（4）防治各种并发症：
预防感染、肝性脑病、肝肾综合征、改善凝血机制、纠正电解质紊乱等。
5．转归
肝衰竭是临床严重肝病综合征，进展快，花费高，并发症多，病死率极高。
6．出院后注意事项
患者恢复出院后一定坚持服用抗病毒药物，不可停药。注意休息、避免劳累，进软食，适当蛋白饮食。1个月后复查肝功能、血凝、血常规、HBVDNA、AFP，3个月后行超声检查。带以前化验结果及病历本。不适随诊。
五、护理与康复
1．病情观察
观察神志、生命体征变化，乏力、恶心、黄疸、腹水的程度。
2．饮食护理
给予高碳水化合物、低脂、高维生素、适量蛋白质软食，少量多餐，禁食油腻、生冷、坚硬的刺激性食物，戒烟、酒。肝性脑病患者需限制经肠道蛋白质摄入，进食不足者，可静脉补给。
3．休息与体位
应卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担，病情稳定后，可适当活动。
4．用药护理
遵医嘱应用保肝、降氨、退黄和肠道微生态调节剂药物。
5．安全护理
悬挂防坠床警示牌，床挡保护，必要时使用约束带。
6．预防感染护理
（1）病室地面、空气每日消毒。
（2）定时翻身拍背，防止肺部感染。
（3）限制陪护人数。
（4）加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染。
7．人工肝支持治疗的护理
（1）术中护理
1）各项操作要循序渐进，首先打开设备电源、进行管路安装检查。
2）在异体血浆进入人体前应用抗过敏药物。
3）在操作过程中应严格消毒隔离，防止交叉感染，熟练、冷静处理问题，给患者以安全信赖感。
4）密切观察病情，严密监测生命体征，每小时记录1次，观察患者有无面色苍白、胸闷、气急、出冷汗、脉细速等表现。注意观察有无寒战、出血、唇麻，手足麻木、荨麻疹等，针对原因给予处理。
5）密切观察机器所示参数变化，提前给予预防处理。如出现报警，应先关声音，以免造成病人的紧张，再查找原因，给予排除。如出现出血不良，立即减速，不得已停机时，时间不宜太长，密切观察引血速度、静脉压、动脉压的变化。
（2）术后护理
1）穿刺处以无菌纱布覆盖，注意观察穿刺侧肢体血液循环情况。
2）监测生命体征，观察患者神志变化，准确记录出入量，防止发生肝性脑病。
3）注意观察患者有无延迟型输血反应的发生，及时给予对症处理，做好交接班和护理记录。
8．心理护理
加强与患者沟通，消除患者的恐惧心理，增强战胜疾病的信心。
9．健康指导
（1）疾病预防：
禁食油腻、生冷、坚硬的刺激性食物，保持大便通畅，戒烟、酒，注意保暖，避免受凉。
（2）康复锻炼：
劳逸结合，适当运动。
（3）心理指导：
保持心态平和，心情舒畅，积极的心态对待疾病。
10．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带既往化验单及出院小结。
（2）饮食指导：
出院后制定低脂、低盐、高维生素的饮食计划，少量多餐，禁食油腻、生冷、坚硬及刺激性食物，戒烟、酒。
（3）休息指导：
睡眠充足，起居规律，视病情安排适当的有氧运动。
（4）疾病知识指导：
保持心情愉快，树立治病信心，据气候变化及时增减衣物，避免受凉，注意个人卫生，预防感染。保持大便通畅。
（5）用药指导：
遵医嘱正确服药，避免应用损伤肝脏的药物。
（6）随诊：
如患者出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的先兆症状时，或呕血、黑便等消化道出血等并发症时，及时到医院就诊。
（赵彩彦）
第四节 原发性胆汁性胆管炎
一、概述
原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。其发病机制尚不完全清楚，可能与遗传背景及环境等因素相互作用所导致的异常自身免疫反应有关。PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒；其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展至肝硬化；血清抗线粒体抗体（antimitochondrial antibody，AMA）阳性，特别是AMA-M2亚型阳性对本病诊断具有很高的敏感性和特异性。目前，熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acids，UDCA）仍是唯一经随机对照临床试验证实治疗本病安全有效的药物。
二、诊断
（一）症状
1．常见临床表现
乏力、瘙痒、门静脉高压表现。
2．胆汁淤积症相关表现
骨病（骨软化、骨质疏松）、脂溶性维生素缺乏、高脂血症。
3．合并其他自身免疫性疾病的表现
干燥综合征、自身免疫性甲状腺疾病、类风湿关节炎、自身免疫性血小板减少症、溶血性贫血和系统性硬化等。
（二）辅助检查
1．生物化学检查
（1）碱性磷酸酶（ALP）：
通常较正常水平升高2～10倍。
（2）谷氨酰转肽酶（GGT）：
升高。
（3）肝功能：
TB多升高，少数正常；ALT和AST通常为正常或轻至中度升高。
2．免疫学检查
（1）血清抗线粒体抗体（AMA）：是诊断PBC的特异性指标，尤其是AMA-M2亚型的阳性率为90%～95%。
（2）抗核抗体（ANA）阳性，在AMA呈阴性时可作为诊断的另一重要标志。
3．血清免疫球蛋白M（IgM）升高。
4．影像学检查
（1）超声检查：
胆管系统正常。
（2）磁共振胰胆管成像：
以除外原发性硬化性胆管炎或者其他大胆管病变。
（3）瞬时弹性测定：
评估PBC患者肝纤维化程度。
5．肝活组织病理学检查
基本病理改变为肝内＜100µm小胆管的非化脓性破坏性炎症，导致小胆管进行性减少，进而发生肝内胆汁淤积、肝纤维化，最终可发展至肝硬化。PBC分为4期：Ⅰ期：胆管炎期；Ⅱ期：汇管区周围炎期；Ⅲ期：进行性纤维化期；Ⅳ期：肝硬化期。
（三）诊断标准
符合下列三个标准中的两项即可诊断为PBC。
1．反映胆汁淤积的生物化学指标如ALP升高。
2．血清AMA或AMA-M2阳性。
3．肝脏组织病理学符合PBC。
三、治疗
（一）基础治疗
1．熊去氧胆酸（UDCA）
是目前唯一被国际指南推荐的药物。推荐剂量为13～15mg/（kg·d），分次或1次顿服。
2．疗效不佳者可试用
甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、他汀类药物、水飞蓟宾、大剂量UDCA以及布地奈德、贝特类降脂药及新药6-乙基鹅去氧胆酸即奥贝胆酸（OCA）等。
（二）伴发症的治疗
1．皮肤瘙痒
考来烯胺（消胆胺）是治疗胆汁淤积性疾病所致皮肤瘙痒的一线药物，其推荐剂量为4～16g/d。利福平可作为二线用药，推荐剂量为150mg每天2次，对治疗无效的患者可逐渐增加剂量至600mg/d。阿片类拮抗剂可作为三线用药。
2．乏力
莫达非尼可改善PBC患者的乏力。
3．骨质疏松
建议患者补充钙及维生素D。平均每日应补充元素钙约500～600mg。维生素D的成年人推荐剂量为200IU/d；老年人推荐剂量为400～800IU/d。维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量应该为800～1200IU/d。
4．其他脂溶性维生素缺乏
根据实验室指标适当补充维生素A、E、K。
5．干燥综合征
治疗措施包括停止吸烟、饮酒、避免引起口干的药物，勤漱口、避免口腔念珠菌的感染。对于干眼症的患者首选人工泪液。环孢素眼膏是批准用于干眼症的处方药物。
6．甲状腺疾病
定期监测甲状腺功能。
7．门静脉高压症
应筛查有无食管胃底静脉曲张，采取措施预防出血。
（三）肝移植
是治疗终末期PBC唯一有效的方式。
四、规范化沟通
1．疾病概述
原发性胆汁性胆管炎为慢性自身免疫性疾病，病变为小胆管的非化脓性破坏性炎症，导致小胆管进行性减少，临床表现为黄疸，血清AMA阳性，进而肝纤维化，最终可发展至肝硬化。
2．患者诊断
原发性胆汁性胆管炎。患者肝炎病毒标志物均阴性，肝功能异常，表现为血清ALT、AST升高和血清GGT、ALP、TBil明显增高，AMA阳性。肝活检可以确诊，但往往是非特异性的。
3．目前该病的诊治方法
此病对肾上腺皮质激素及免疫抑制剂疗效不佳，缺乏特效药物，目前国内外推荐治疗药物为UDCA，此药耐受性好，无明显毒副作用，需长期甚至终身服药，并同时服用保肝降酶药物，但不能完全阻止疾病进展，病情进展可出现肝硬化及其并发症，如消化道出血、腹水等，长期预后欠佳。伴有肝功能失代偿和/或生活质量差的患者可考虑作肝脏移植。
4．患者实施的方案
适当休息，给以高蛋白、高碳水化合物，高维生素低脂饮食，每日脂肪＜40～50g为宜。补充脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K。熊去氧胆酸13～15mg/（kg·d）。考来烯胺是治疗胆汁淤积性疾病所致皮肤瘙痒的一线药物，其推荐剂量为4～16g/d。
5．转归
原发性胆汁性胆管炎的发展过程各不相同，可数年不影响患者的生活质量，无临床表现的患者在2～7年后可出现症状，病情缓慢进展提示患者可长期存活。有些患者10～15年仅有轻微的症状，其他在3～5年恶化。血清胆红素增高，伴有自身免疫紊乱，组织学变化不断进展提示预后不良。胆红素＞6mg/dl（100μmol/L）生存时间＜2年。当瘙痒消失，黄斑瘤萎缩，血清胆固醇下降，提示预后良好。原发性胆汁性胆管炎的最终表现与其他类型肝硬化相似，如：门静脉高压和食管静脉曲张，腹水，肝、肾衰竭等。
6．出院后注意事项
出院后需坚持服药，1个月后复查，病情稳定可3个月复查1次。带以前化验结果及病历本。
五、护理与康复
1．病情观察
观察神志、食欲、乏力、黄疸等情况。
2．饮食护理
给予高碳水化合物、高蛋白质、富含维生素及低脂饮食。
3．休息护理
适当活动，避免劳累，保证充足睡眠。
4．用药护理
遵医嘱应用保肝药物。
5．安全护理
悬挂防坠床警示牌，床挡保护，必要时使用约束带。
6．皮肤护理
保持皮肤清洁，勿搔抓，预防感染。
7．心理护理
加强与患者沟通，增强战胜疾病的信心。
8．健康指导
（1）疾病预防：
睡眠充足，起居规律，加强营养，慎用损肝药物，戒烟、酒。
（2）康复锻炼：
适量运动，避免劳累。
（3）心理指导：
保持积极的心态，正确对待疾病，配合治疗。
9．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带既往化验单及出院小结。
（2）饮食指导：
出院后制订低脂、低盐、富含维生素的软食计划，少量多餐，禁食油腻、生冷、坚硬及刺激性食物，戒烟、酒。
（3）休息指导：
睡眠充足，起居规律，视病情安排适当的有氧运动。
（4）疾病知识指导：
保持心情愉快，树立治病信心，根据气候变化及时增减衣物，避免受凉，注意个人卫生，预防感染。保持大便通畅。
（5）用药指导：
遵医嘱正确服药，避免应用损伤肝脏的药物。
（6）随诊：
如患者出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的先兆症状，或呕血、黑便等消化道出血等并发症时，及时到医院就诊。
（赵彩彦）
第五节 自身免疫性肝炎
一、概述
自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝衰竭。AIH的临床表现多样，一般表现为慢性、隐匿起病，但也可表现为急性发作，甚至引起急性肝衰竭。免疫抑制剂治疗可显著改善AIH患者的生物化学指标及临床症状，甚至能逆转肝纤维化，从而显著改善患者预后和生存质量。
二、诊断
（一）症状
1．多表现为慢性肝病，起病隐匿，最常见的症状包括嗜睡、乏力、全身不适等。体检可发现肝大、脾大、腹水等体征，偶见周围性水肿。约1/3诊断时已存在肝硬化，少数患者以食管胃底静脉曲张破裂出血引起的呕血、黑便为首发症状。少部分患者可伴发热症状。10%～20%的患者没有明显症状，仅在体检时意外发现血清氨基转移酶水平升高。
2．约25%的AIH患者表现为急性发作，甚至可进展至急性肝衰竭。
3．AIH常合并其他器官或系统性自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎（10%～23%）、糖尿病（7%～9%）、炎症性肠病（2%～8%）、类风湿关节炎（2%～5%）、干燥综合征（1%～4%）、银屑病（3%）和系统性红斑狼疮（1%～2%）等。
（二）辅助检查
1．生物化学检查
主要表现为肝细胞损伤型改变，血清AST和ALT活性升高，病情严重或急性发作时血清总胆红素（TBIL）水平可显著升高。
2．免疫学检查
高γ-球蛋白血症，IgG升高明显。
3．自身抗体
（1）Ⅰ型：
ANA和/或抗SMA阳性（80%～90%），多见于成年女性。
（2）Ⅱ型：
抗LKM-1阳性，多见于儿童，病情进展快，少见。
（3）Ⅲ型：
抗SLA/LP阳性，有高度诊断特异性，更少见。
4．肝组织病理
（1）界面炎：
由于汇管区炎症导致与汇管区或纤维间隔相邻的肝细胞坏死。
（2）淋巴-浆细胞浸润：
浆细胞浸润是AIH的一特征性改变。
（3）肝细胞呈“玫瑰花环”样改变：
数个水样变性的肝细胞形成的假腺样结构，中心有时可见扩张的毛细胆管。
（4）传入现象：
指淋巴细胞进入肝细胞胞质的病理现象。
（5）小叶中央坏死：
伴有高胆红素血症。
（三）诊断标准
1．AIH描述性诊断标准
（1）肝脏损伤表现：
血清转氨酶（AST、ALT）明显升高。
（2）免疫紊乱表现：
γ-球蛋白或IgG超正常上限1.5倍；ANA、SMA，抗-LKM-1阳性，但抗线粒体抗体（AMA）阴性。
（3）肝脏病理学改变：
界面性肝炎，浆细胞浸润，无胆管损坏，无其他肝脏疾病的病变。
（4）除外其他肝病：
遗传代谢性疾病（α 1-抗胰蛋白酶、血清铜、铁）、活动性病毒感染（甲、乙、丙肝炎）、酒精性或中毒性肝病。
2．国际自身免疫性肝炎小组的AIH简化诊断标准
见表11-1。
表11-1 AIH简化诊断标准
注：=6分，AIH可能；＞7分，确诊AIH
三、治疗
（一）治疗指征
1．中度以上炎症活动的AIH患者［血清氨基转移酶水平＞3×正常值上限（ULN）、IgG＞1.5×ULN］，急性（ALT和/或AST＞10×ULN）甚至重症［伴出凝血异常国际标准化比率（INR）＞1.5］应及时启动免疫抑制治疗，以免出现急性肝衰竭。
2．对于轻微炎症活动（血清氨基转移酶水平＜3×ULN、IgG＜1.5×ULN）的老年（＞65岁）患者需平衡免疫抑制治疗的益处和风险，作个体化处理。
3．肝组织学 存在中度以上界面性肝炎是治疗的重要指征。桥接性坏死、多小叶坏死或塌陷性坏死、中央静脉周围炎等特点提示急性或重症AIH，需及时启动免疫抑制治疗。轻度界面炎患者可视年龄而区别对待。对非活动性肝硬化AIH患者则无须免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔3～6个月随访1次）。
（二）治疗方案
1．泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗
（1）适应证：
绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压患者。
（2）剂量：
诱导缓解治疗：泼尼松（龙）30mg/d 1周、20mg/d 2周、15mg/d 4周，后以2.5mg/d的幅度渐减至维持剂量（5～10mg/d）；维持治疗阶段甚至可将泼尼松（龙）完全停用，仅以硫唑嘌呤50mg/d单药维持。
2．泼尼松（龙）单药治疗
（1）适应证：
适用于合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶功能缺陷、妊娠或拟妊娠、并发恶性肿瘤、已有肝硬化表现者的AIH患者。
（2）剂量：
初始剂量一般选择40～60mg/d，并于4周内逐渐减量至15～20mg/d。
3．肝移植
用于终末期肝病或急性肝衰竭。
（三）疗程及停药指征
1．疗程
免疫抑制治疗应维持3年以上，或获得生物化学缓解后至少2年以上。
2．停药指征
肝内组织学恢复正常、无任何炎症活动表现。
（四）AIH特殊临床表型与处理
1．复发处理
复发指转氨酶＞3×ULN，伴血清IgG和/或球蛋白水平不同程度升高。初次复发原方案，逐渐减量以硫唑嘌呤50～75mg/d维持治疗；小剂量泼尼松（＜10mg/d）或与吗替麦考酚酯（MMF）联合长期维持。2次以上复发以最小剂量长期维持治疗。
2．急性起病和急性肝衰竭
病程短（＜30天）且没有既往明确肝脏疾病史，临床症状明显，血清学明显异常。小叶中央坏死是急性起病AIH的肝组织学特征。急性起病AIH常常缺少自身抗体和血清IgG。早期足量静脉使用甘草酸制剂可缓解急性发作性AIH的进展。短期大剂量糖皮质激素（60mg/d）治疗对36%～100%的急性起病AIH患者有效。
3．胆汁淤积型
约20%的胆汁淤积型（血清TBil≥40µmol/L）AIH患者对糖皮质激素治疗无应答，并与病死率和肝移植率显著增高相关。熊去氧胆酸（UDCA）可有效缓解患者胆汁淤积表现，可联合使用。在初期应避免使用硫唑嘌呤以免加重胆汁淤积，可先使用大剂量糖皮质激素（如40～60mg/d）缓解病情，再加用硫唑嘌呤。
4．自身抗体阴性AIH
约10%的AIH患者常规自身抗体检测呈阴性，血清IgG水平升高幅度较小甚至正常，肝组织病理学是其唯一确诊依据。可予糖皮质激素单药治疗或联合治疗。
5．AIH相关肝硬化
活动性肝硬化患者应用免疫抑制治疗。治疗方案以选择糖皮质激素单药治疗为宜，适当减少泼尼松（龙）初始剂量（20～30mg/d），在预防并发症的基础上谨慎使用。如疗效不佳或无法耐受糖皮质激素治疗者，需尽早行肝移植。
6．AIH-PBC重叠综合征
AIH和PBC表型和病例特点同时或者相继出现。泼尼松（龙）和UDCA进行联合治疗。疗效不佳可加用免疫抑制剂。
7．AIH-PSC重叠综合征
在明确的PSC诊断的基础上，同时存在AIH特征性临床表现和肝组织学特征。UDCA（15～20mg/kg）联合糖皮质激素（泼尼松龙）治疗，可改善患者血清生物化学指标，但是组织学及长期疗效未得到证实。
8．AIH合并病毒性肝病
AIH合并HBV感染先以核苷（酸）类似物口服抗病毒治疗，然后再开始免疫抑制治疗。AIH合并HCV感染首先免疫抑制剂进行治疗，获得生物化学缓解后再使用长效干扰素等抗病毒治疗。小分子抗病毒药物和糖皮质激素可同时使用。
9．妊娠期AIH
AIH患者有较高的胎儿流产及早产的可能性，胎儿死亡率达19%，大多发生在孕20周内，产妇死亡率约为3%。可予小剂量泼尼松（龙）5～10mg/d维持治疗。应在分娩后加大糖皮质激素的用量，以防止复发或反跳。硫唑嘌呤定为妊娠D级药物，属禁用药。
10．老年AIH
老年患者中无症状者、诊断时已存在肝硬化、HLA—DR4呈阳性的概率显著高于年轻患者。糖皮质激素可用于老年患者，应答相对较好且停药后复发概率较低，预防骨质疏松尤为重要。
11．儿童AIH
1型AIH易出现肝硬化表现，而2型AIH更易表现为急性肝衰竭。泼尼松龙1～2mg/（kg·d）（最大量不超过40mg/d），随着氨基转移酶水平下降，在4～8周内减量至维持剂量（根据患儿的体质量和年龄2.5～5mg/d维持）。
四、规范化沟通
1．疾病概述
AIH为自身免疫性疾病，无传染性，多呈慢性肝炎表现，病情进展可出现肝硬化，甚至出现消化道出血、腹水等并发症，病情迁延且易复发。少数可表现为急性肝炎甚至进展为急性肝衰竭。有效治疗为长期应用糖皮质激素及（或）免疫抑制剂，甚至终身服药，多数病情可得到控制。
2．患者诊断
自身免疫性肝炎。患者多为中年女性，转氨酶及球蛋白升高，除外病毒性肝炎、肝豆状核变性、药物性肝炎，且抗核抗体及抗线粒体抗体均阳性，明确临床诊断。可进一步行肝组织病理检查。
3．目前该病的诊治方法
（1）泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗：
AIH患者一般优先推荐泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗方案，联合治疗可显著减少泼尼松（龙）剂量及其不良反应。泼尼松（龙）可快速诱导症状缓解、血清转氨酶和IgG水平的复常，用于诱导缓解，而硫唑嘌呤需6～8周才能发挥最佳免疫抑制效果，多用于维持缓解。硫唑嘌呤最常见的不良反应是血细胞减少，需严密监测血常规变化。其他不良反应包括肝内胆汁淤积、静脉闭塞性疾病、胰腺炎、严重恶心呕吐、皮疹等。
（2）泼尼松（龙）单药治疗：
初始剂量可结合患者症状、血清转氨酶和IgG水平，特别是肝组织学炎性反应程度进行合理选择。单药治疗适用于合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶功能缺陷、妊娠或拟妊娠、并发恶性肿瘤的AIH患者。已有肝硬化表现者多选择泼尼松（龙）单药治疗并酌情减少药物剂量。长期应用糖皮质激素可出现明显不良反应，常见的“Cushing体征”（满月脸、痤疮、水牛背、向心性肥胖等）。糖皮质激素还可加重骨质疏松，导致脊柱压缩性骨折和股骨头缺血性坏死等骨病，并与2型糖尿病、白内障、高血压、感染（包括已有的结核发生恶化）、精神疾病的发生有关，应注意监测及预防。
4．患者实施的方案
泼尼松（龙）初始剂量为30mg/d，并于4周内逐渐减量至10～15mg/d；硫唑嘌呤以50mg/d的剂量维持治疗。
5．转归
AIH患者在获得生物化学缓解后一般预后较好、生存期接近正常人群。预后不佳的危险因素主要包括诊断时已有肝硬化和治疗后未能获得生物化学缓解。
6．出院后注意事项
出院后需坚持服药，逐渐减少泼尼松龙用量，至10mg/d长期维持。1个月后复查肝功能、血糖、肾功能、血常规，带以前化验结果及病历本。
五、护理与康复
1．病情观察
观察生命体征，注意精神状态、食欲及乏力程度，皮肤、巩膜黄染情况。
2．饮食护理
给予少量多餐，易消化、清淡饮食，忌食用辛、辣刺激性食物，禁烟、酒。
3．休息护理
应卧床休息，病情好转后应注意动静结合，避免劳累。
4．用药护理
遵医嘱正确应用保肝、降酶、糖皮质激素及（或）免疫抑制剂。
5．安全护理
悬挂防坠床警示牌，床挡保护，必要时使用约束带。
6．皮肤护理
保持床单位清洁、干燥。着宽松、柔软的棉质衣服，保持皮肤卫生。
7．心理护理
加强与患者沟通，增强战胜疾病的信心。
8．预防感染护理
（1）病室地面、空气每日消毒。
（2）定时翻身拍背，防止肺部感染。
（3）限制陪护人数。
（4）加强口腔护理，预防口腔感染。
9．肝脏穿刺术后护理
（1）术后嘱患者绝对卧床休息6小时，卧床休息期间做好生活护理。
（2）密切监测生命体征，术后每小时监测1次，尤其注意血压变化；注意患者面色及主诉，严密监测有无出血发生；如发现患者脉搏细速、血压进行性下降、出冷汗、烦躁不安、面色苍白，应立即建立静脉通道，通知医师积极抢救。
（3）术后沙袋加压6小时，腹带包扎24小时后方可打开腹带；术后观察伤口敷料是否有渗血及渗液，协助患者慢慢从床上坐起，如无不适，可床旁活动。
（4）术后穿刺部位疼痛剧烈，可遵医嘱给予镇痛剂。
10．健康指导
（1）疾病预防：
睡眠充足，起居规律，加强营养，戒烟、酒。
（2）康复锻炼：
适量运动，避免劳累。
（3）心理指导：
保持积极的心态，正确对待疾病，配合治疗。
11．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带既往化验单及出院小结。
（2）饮食指导：
出院后制定低盐低脂、富含维生素、易消化饮食计划，少量多餐，戒烟、酒。
（3）休息指导：
生活规律，劳逸结合。
（4）疾病知识指导：
避免各种诱发因素，如过度劳累、不合理用药、感染、不良情绪等。保持大便通畅。
（5）用药指导：
遵医嘱应用糖皮质激素及（或）免疫抑制剂，不可随意停药，避免应用损肝的药物。
（6）随诊：
如有不适，及时携带原有病历资料门诊就诊。
（赵彩彦 陈增晔 杨娜）
第六节 肝硬化上消化道出血
一、概述
上消化道出血是肝硬化常见的急性并发症，是由于胃底、食管静脉曲张破裂所致，大量出血者常病情危重，如抢救不及时，患者可因失血性休克而迅速死亡。
二、诊断
（一）症状
1．呕血和/或黑便
是上消化道出血的特征性表现。当出血量为5～10ml时，仅表现为便潜血阳性，当出血量在50～100ml时可表现为黑便，当出血量达250～300ml时可以出现呕血。
2．失血性周围循环衰竭
当出血量超过400ml时会出现全身症状，如乏力、心慌、头晕、晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等；当出血量大于1000ml时即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压缩小及脉搏快而弱等。
3．发热
中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5℃以下，持续数日至一周不等。
（二）辅助检查
1．化验检查
（1）血常规：
出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容可以无明显变化，一般需要经3～4小时以上才出现贫血，贫血程度与出血量有关。上消化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常。但肝硬化和脾功能亢进者，则白细胞计数可不增高。
（2）便常规：
少量出血（5～10ml）仅为便潜血阳性，大量出血粪便中可有大量红细胞。
（3）肾功能：
可有血肌酐和尿素升高，随消化道出血停止而恢复正常。
2．特殊检查
（1）胃镜检查：
能观察出血部位并可根据病灶情况做相应的止血治疗。行胃镜检查需注意以下几点：①胃镜检查最好在出血后24～48小时内进行；②处于失血性休克的患者，应首先补充血容量，待血压平稳后做胃镜较为安全；③事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。
（2）选择性动脉造影：
在某些特殊情况下，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至于胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。
三、治疗
（一）一般治疗
大出血宜取平卧位，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，禁食水，必要时吸氧。加强护理，监测血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电监护。
（二）补充血容量
大量出血应立即静脉输血，使血红蛋白在80g/L以上。开始输液应快，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。
（三）抗生素的应用
上消化道出血短期应用抗生素，不仅可以预防出血后感染（特别是SBP），还能提高止血率，降低死亡率。
（四）止血措施
1．药物
临床一旦怀疑食管-胃底静脉曲张破裂出血，应立即给予以下药物，直至出血停止48～72小时以上。①血管加压素及其衍生物：垂体后叶素6～12U/h持续静脉滴注，特利加压素2mg静脉注射，每12小时1次，根据出血量可增加用药频率，最大量为2mg静脉注射，每4小时1次；②生长抑素及其衍生物：生长抑素250μg缓慢静脉注射后以250～500μg/h持续微量泵入，奥曲肽100μg静脉推注，25～50μg/h持续静脉滴注；③血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出血时用较好，常用硝酸酯与亚硝酸酯类药物如硝酸甘油等，多与垂体后叶素联用，有降低门静脉压力的作用。
2．三腔两囊管
可达到暂时止血的效果，长时间压迫可导致食管壁坏死、穿孔，压迫后应于6～12小时内进行内镜下治疗或TIPS，压迫时间最长不能超过24小时。
3．胃镜下治疗
包括曲张静脉套扎术和硬化剂注射治疗。
4．经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）
此疗法降低门静脉压较显著，在局麻下进行快速简便，对肝功能影响小，适用于一些危重和失去手术机会的晚期肝硬化合并胃底、食管静脉曲张大出血经药物和内镜治疗无效者。但分流后易出现肝性脑病。
5．外科手术
如经积极非手术治疗仍不能止血时，可考虑行手术分流或断流。
四、规范化沟通
1．本病概述
胃底、食管静脉曲张破裂出血为肝硬化晚期的急性并发症，少量、缓慢出血者经上述治疗多数可以达到止血目的，但短期大量出血者死亡率高；而且虽然以上治疗方法在不同程度上缓解了患者的门静脉高压及阻止了出血，但无法阻止肝硬化的病程，仍可能反复出现上消化道出血。目前认为唯有肝移植是治疗肝硬化合并上消化道出血的有效方法。
2．患者诊断
有慢性肝脏病史尤其肝硬化患者，出现呕血、黑便或便血，同时伴随不同程度的失血表现，即可高度怀疑门静脉高压上消化道出血，电子胃镜检查可明确出血性质和部位。
3．目前该病的诊治方法
肝硬化上消化道出血为急危重症，止血治疗是需要紧急进行的措施，目前止血的方法有：
（1）药物止血：
垂体后叶素价格便宜，但不适用于缺血性心脑血管病患者，生长抑素无明显不良反应，价格较高；药物止血率为85%～90%，用药时间为消化道出血停止后48～72小时。
（2）胃镜下套扎或硬化治疗：
可明确诊断并在短时间内进行有效的止血措施，尤其对药物止血效果不佳的患者，是抢救患者生命的最佳选择，止血率与药物治疗相似，对大量出血导致休克、明显肝性脑病无法配合的患者止血失败的风险大，为相对禁忌证。最佳的治疗方法是药物与内镜治疗联合应用。
（3）三腔两囊管压迫：
出血复发率高，为临时处理措施，以获得内镜止血的机会。
（4）急诊行脾切除及贲门胃底周围血管离断术：
患者本身为失代偿期肝硬化，对此类手术的耐受性较差，加之消化道出血后急诊进行，风险大。
4．患者实施的方案
患者需严格禁食水，我科常用的止血药物为生长抑素250～500μg/h持续泵入，质子泵抑制剂持续泵入，静脉营养，并根据出血量给予输血治疗，一般24小时内未再次呕血、黑便者止血成功率较高，用药24小时仍反复呕血或黑便者止血成功率低，可考虑转消化科胃镜下治疗。此类止血药物不良反应不明显。消化道出血后可能会加重原来的肝功能损伤，甚至可能会诱发肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝衰竭等。
5．转归
出院后患者仍需严格进软食，少量多餐，避免进食刺激性食物及难以消化的食物，密切观察大便颜色及性状，如为病毒性肝炎所致肝硬化需有效抗病毒治疗，对胃镜下治疗后的上消化道出血患者4周后再次进行胃镜检查，如静脉曲张明显可再次镜下治疗。
6．出院后的注意事项
出院时给患者或家属出具出院记录，并向患者、家属详细交代出院后的注意事项，注意随访，包括复查的时间，复查时需携带的化验、检查结果及影像学检查资料等病历资料等。
五、护理与康复
1．病情观察
监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，必要时进行心电监护；观察精神和意识状态，呕吐物和粪便的性质、颜色及量；准确记录出入量，保证每小时尿量大于30ml。
2．饮食护理
活动性出血时禁食、水，出血停止48～72小时后渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。
3．休息护理
绝对卧床休息，协助患者取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗及护理工作应有计划集中进行，以保证患者休息和睡眠。
4．用药护理
立即建立静脉液路，遵医嘱及时、准确地应用止血、营养、抗生素等药物，观察药物的疗效及不良反应。
5．基础护理
做好个人卫生，保持口腔、皮肤清洁，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。保持床单位整洁干燥，协助患者变换体位，预防压伤。
6．隔离措施
乙、丙型病毒性肝炎患者需采用体液、血液隔离。
7．心理护理
观察患者的心理变化，及时疏导，消除患者的负性心理；关心、安慰、陪伴患者，使其有安全感，提高患者战胜疾病的信心。
8．安全护理
呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；对于应用三腔二囊管的患者应做好留置期间的护理，应防创伤、窒息、误吸的发生；对有肝性脑病的患者，进行保护性约束，加用床挡防止坠床。
9．健康指导
（1）疾病预防：
对乙丙型病毒性肝炎患者应尽早抗病毒治疗，以防止上述并发症的出现。
（2）休息饮食：
生活规律，严格进软食，少量多餐。
（3）心理指导：
保持乐观情绪，正确对待疾病。
10．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查。
（2）饮食指导：
进食营养丰富易消化软食。避免进食粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料；避免过饥或暴饮暴食；应戒烟、戒酒。
（3）休息指导：
生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，避免劳累。
（4）疾病知识指导：
给患者及家属讲解诱发出血的原因，预防再次出血。
（5）用药指导：
遵医嘱用药，不能自行停药，以免加重病情。
（6）照顾者指导：
指导家属和患者学会识别出血倾向及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗。
（7）出院指导：
如有不适，随时就诊。
（周俊英 王春梅）
第七节 麻 疹
一、概述
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，在我国属于法定乙类传染病。是冬春季节常见的呼吸道传染病。
二、诊断
（一）流行病学资料
一般在冬春季节，当地有麻疹流行，既往无麻疹病史或麻疹疫苗接种史，有麻疹患者接触史。
（二）症状典型麻疹分三期
1．前驱期
表现类似上呼吸道感染症状发热、咳嗽、流涕、流泪、咽部充血、双眼结膜充血、畏光、流泪等，部分病例可有一些非特异症状，如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿可有消化系统症状，呕吐、腹泻等。查体可见科氏斑。
2．出疹期
仍发热，体温可较前升高，出现皮疹，皮疹为充血性斑丘疹，疹间皮肤正常，出疹顺序为耳后、颈部、沿着发际边缘，逐渐遍及面部、躯干及四肢，2～3天遍布全身，最后达手掌与足底。严重者皮疹可以融合，部分病例皮疹为出血性。患者可有全身浅表淋巴结肿大，可有谵妄、激惹，X线检查可见肺纹理增粗。
3．恢复期
出疹3～4天后皮疹开始消退，消退顺序与出疹时相同；在无合并症发生的情况下，食欲、精神等其他症状也随之好转，体温减退。疹退后，皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着。
（三）辅助检查
1．血常规
白细胞总数减少，淋巴细胞比例相对增多。
2．血清学检查
酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清特异性IgM和IgG。
3．肝功能
成人患者可以出现肝功能异常。
4．胸部X线
可有肺纹理增粗的表现，合并麻疹肺炎时可出现斑片影。
三、治疗
（一）一般治疗
卧床休息，房间内保持适当的温度和湿度，常通风，保持室内空气新鲜。有畏光症状时房间内光线要柔和；给予容易消化的富有营养的食物，补充足量水分；保持皮肤、黏膜清洁，口腔应保持湿润清洁，可用淡盐水漱口，每天重复几次。
（二）对症治疗
高热时可用小量退热剂或用物理降温；烦躁者可适当给予苯巴比妥等镇静剂；剧咳时用镇咳祛痰剂；继发细菌感染可给予抗生素；保证水电解质及酸碱平衡。麻疹患儿对维生素A需要量大，世界卫生组织推荐，在维生素A缺乏区的麻疹患儿应补充维生素A。对于体弱病重者早期应用丙种球蛋白。
（三）并发症治疗
1．喉炎使用抗生素，对喉部水肿的可以用肾上腺糖皮质激素，喉梗阻严重时及早行气管切开。
2．肺炎治疗同一般肺炎，合并细菌感染较为常见，主要为抗菌治疗。
3．肝炎给予保肝药物。
4．心肌炎出现心力衰竭者应及早应用强心药物如毛花苷C或毒毛花苷K，同时应用利尿药物，重症者可应用肾上腺糖皮质激素。
四、规范化沟通
1．疾病概述
麻疹是由麻疹病毒经呼吸道传播的全身性传染病，无并发症的单纯麻疹，为自限性病程，预后多良好，整个病程10～14天，皮疹消退后不遗留皮肤瘢痕。但少数患者可出现喉炎、心肌炎、肺炎、脑炎等较严重并发症，特殊人群（全身情况差、免疫力低下者或继发严重感染者）可表现为重型麻疹，此型症状重，病情进展快，病死率较高。
2．患者诊断
麻疹的诊断一般为临床诊断，根据冬春季节、当地有麻疹流行、无麻疹疫苗接种史且有麻疹患者接触史，出现急起发热、呼吸道卡他症状、结膜充血、畏光、口腔科氏斑及典型的皮疹即可做出诊断。
3．目前该病的诊治方法
麻疹多为自限性病程，对麻疹病毒目前无特效抗病毒药物，主要是对症治疗，加强护理，预防和治疗并发症。
4．患者实施的方案
患者需卧床休息、多饮水、室内通风、密切接触的易感者需进行呼吸道隔离，轻型麻疹患者可以不应用任何药物而自愈；症状明显者如体温超过38.5℃时可应用退热药物（非甾体消炎药及糖皮质激素均可选用），咳嗽症状明显者可以应用镇咳祛痰药物，如甘草片或甘草口服液、氨溴索等；呼吸困难者可以吸氧；进食差的可给予静脉补充电解质、高糖、液体；对肝功能异常者可给予保肝治疗，通常肝功能随麻疹病情好转很快恢复；一般前驱期和出疹期患者发热及相关伴随症状较重，出疹后4～5天（典型麻疹患者皮疹出至手掌和足底）体温开始下降，相关伴随症状随之缓解。整个麻疹病程为10～14天，退疹后不遗留皮肤瘢痕。
5．转归
麻疹患者多预后良好，出疹后5天可解除隔离；极少数重型麻疹病死率高。
6．出院后的注意事项
出院时给患者或家属出具出院记录，并向患者、家属详细交代出院后的注意事项，注意随访，包括复查的时间，复查时需携带的化验、检查结果及影像学检查资料等。
五、护理与康复
1．病情观察
（1）密切观察体温、脉搏、呼吸及神志状态，发现异常及时与医生联系。
（2）观察皮疹的变化，如出疹过程不顺利，提示可能出现并发症，需报告医师及时处理。
（3）观察有无脱水、酸中毒及水电解质紊乱表现。
（4）观察并发症表现，如出现体温过高或下降后又升高、呼吸困难、咳嗽、发绀、躁动不安等，均提示可能出现并发症。
2．饮食护理
给予高热量、高维生素、易消化、清淡的流食或半流食，少量多餐，供给充足的水分，利于毒素排泄和散热。
3．休息护理
绝对卧床休息，病室内应保持空气新鲜、通风，严格执行消毒隔离制度及探视制度，进入麻疹病房要戴口罩，室内光线不宜过强，可遮以有色窗帘，以防强光对患者眼睛的刺激，切忌紧衣厚被“捂汗发疹”。
4．用药护理
注意麻疹的特点，在前驱期尤其是出疹期，如体温不超过39℃可不予处理，因体温过低影响发疹；如体温过高，可用微温湿毛巾敷于前额或用温水擦浴，忌用酒精擦浴，或可服用小剂量退热剂，使体温略降为宜；如出汗较多应注意更换衣物及被褥。
5．基础护理
出疹期和退疹期常有皮肤瘙痒，应剪短指甲，勿搔抓皮肤。瘙痒者可局部涂擦炉甘石洗剂。退疹后皮肤干燥可涂以润滑剂。做好个人卫生，保持口腔清沽、室内通风。
6．隔离措施
呼吸道隔离。严格执行消毒隔离制度及探视制度，进入麻疹病房要戴口罩。
7．心理护理
患者或家属由于麻疹知识的缺乏而有恐惧心理，向其介绍有关麻疹的知识。耐心解答患者的问题，多与患者交流，有问题给予及时解决，缓解患者压力。
8．安全护理
做好防护措施，防止坠床、窒息等意外伤害发生。
9．健康指导
（1）疾病预防：
在冬春季节，麻疹流行期间，避免到公共场所及人多拥挤处，出入应戴口罩。
（2）休息饮食：
生活规律，适量锻炼，合理营养。
（3）心理指导：
保持乐观情绪，正确对待疾病。
10．家庭护理
（1）饮食指导：
正常饮食，营养合理。
（2）休息指导：
生活规律，适量锻炼。
（3）疾病知识指导：
在冬春季节，麻疹流行期间，避免到公共场所及人多拥挤处，出入应戴口罩。
（4）出院指导：
如有不适，及时就诊。
（周俊英 王春梅）