第15章　中性粒细胞减少的诊断思路

血常规检测是各种疾病诊疗中常用的检测手段,中性粒细胞是其中一项主要的实验室指标,其数值的增多或减少对疾病的诊断有重要的指导意义。

中性粒细胞减少症指外周血中中性粒细胞绝对值计数(白细胞总数×中性粒细胞百分比)低于1.5×10 ⁹/L(小于 10岁儿童)、1.8×10 ⁹/L(10～14 岁儿童)、2×10 ⁹/L(成人)。 当粒细胞严重减少,低于0.5×10 ⁹/L时,称为粒细胞缺乏症。其主要发病机制:①粒细胞生成减少;②粒细胞破坏过多,寿命缩短;③粒细胞分布异常。引起中性粒细胞减少的病因很多,包括以下几个方面。

可见于:①药物;②放射线;③化学毒物;④某些先天性和遗传性中性粒细胞减少;⑤免疫性疾病;⑥感染:包括细菌感染、病毒感染等;⑦血液病:如再生障碍性贫血、白细胞减少的白血病、淋巴瘤、骨髓纤维化、骨髓转移癌、恶性组织细胞增生症等。

可见于:①获得性:如巨幼细胞贫血和严重的缺铁性贫血;②恶性和其他克隆性疾病:如骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

可见于遗传性良性假性中性粒细胞减少症以及严重的细菌感染、疟疾、恶性营养不良。

如由补体介导的白细胞凝集素所致的肺内留滞、脾功能亢进所致的脾内留滞等。

如严重的细菌、病毒、真菌、立克次体感染以及过敏性疾病等。

如脾功能亢进等。虽然病因及发病机制不同,但其临床表现都有共同点。慢性中性粒细胞减少症一般无特殊表现。较轻者有疲倦、乏力、头晕、低热及反复口腔溃疡等。重者除上述症状外,还可出现四肢酸软、食欲缺乏、心悸、恶心、失眠、畏寒、发热等。易致继发感染,如上呼吸道及泌尿道感染,其特征为反复发作,迁延不愈。急性中性粒细胞缺乏症发病急剧,感染症状严重,多伴寒战、高热、咽痛、多汗、关节及四肢疼痛,严重者可导致败血症、感染性休克,预后不良。因此血常规发现中性粒细胞减少应引起重视,其诊断思路可以从中性粒细胞减少为切入点进行分析,本章主要讨论单纯中性粒细胞减少,而不伴有明显的红细胞和血小板减少的情况,其常见于以下几大类疾病。

多见于各类抗肿瘤药物、抗甲状腺药物、氯霉素等,药物或其代谢产物直接损伤骨髓微环境和髓系祖细胞。

主要由于不同个体对药物的敏感性不同所致,存在异质性,常伴有皮疹、风疹、哮喘、水肿等过敏表现。多见于抗甲状腺药、抗癫痫药、抗结核药、高血压药、糖尿病药、利尿药、某些抗生素等。

①氨基比林、青霉素、抗甲状腺药物等:该类药物被认为是一种半抗原,进入人体后与白细胞蛋白结合形成全抗原,使机体产生能引起粒细胞聚集的抗体,患者只有在药物存在的情况下方能在体外检测到抗中性粒细胞抗体,对粒细胞的破坏需要该药的持续存在。对以往未曾用过此药者,需5～7天发病;如对此类药物已致敏者,当再次服用后,可在24小时内发病;②奎宁类:该类药物一旦形成免疫复合物,其对粒细胞的破坏就不再需要该药物的持续存在,在停药后仍常可检测到抗中性粒细胞抗体。

药物引起的中性粒细胞减少多发生在用药后5周,最长可达7周,也有在数小时内发病的报道。详细询问患者既往的用药史,熟悉容易导致中性粒细胞减少的药物是诊断药物性中性粒细胞减少症的关键。

各种急慢性感染均可使粒细胞成熟障碍或破坏过多,以及在外周血中消耗增多而导致中性粒细胞减少症。其减少的程度与致病微生物的种类及感染的轻重有关系,与个体差异也有一定关系。病原体包括:①病毒感染,流行性感冒、病毒性上呼吸道感染、病毒性肝炎、流行性出血热、传染性单核细胞增多症、麻疹、水痘、风疹、登革热等;②细菌感染,伤寒、副伤寒、布氏杆菌病、志贺菌痢疾、结核、败血症、内毒素血症等;③原虫感染,疟疾、弓形体病、黑热病等;④支原体感染,支原体肺炎等;⑤立克次体感染,流行性斑疹伤寒、恙虫病等;⑥螺旋体感染,回归热等。但由于中性粒细胞减少的患者容易继发感染,在诊断时应追问患者感染出现前的血常规结果,协助判定中性粒细胞减少和感染二者的先后关系,与其他血液病导致的中性粒细胞减少继发感染相鉴别。如果缺乏起病前的中性粒细胞情况,二者的鉴别存在一定困难。此时应首先根据中性粒细胞减少的严重程度和有无发热、感染的部位、是否存在败血症、生命体征是否稳定等情况给予经验性的抗生素治疗,同时进行病原学检查,将控制感染放在首位,然后再进行病因学诊断。如果感染控制后短期内中性粒细胞恢复正常,则考虑感染性中性粒细胞减少症,反之要考虑其他血液病导致的中性粒细胞减少继发感染,此时患者往往伴有贫血、出血、肝脾大、骨关节痛等其他症状。

免疫性中性粒细胞减少症是一组因中性粒细胞抗体介导的粒细胞减少。因患者体内存在中性粒细胞特异性抗原的抗体,导致中性粒细胞在外周血或通过脾破坏,或由补体介导的中性粒细胞溶解作用,使粒细胞减少。大多数患者的抗体作用于成熟中性粒细胞,因此患者的骨髓象大多呈增生活跃伴粒细胞系“成熟障碍”,但也有少数患者的抗体可直接作用于粒细胞系的前体细胞,导致严重粒细胞减少,骨髓象表现为粒细胞系增生减低。中性粒细胞抗体检测对该病的诊断非常重要,依据中性粒细胞抗体产生方式不同,可分为以下三种类型。

是由于胎儿携带父亲体内的中性粒细胞特异性抗原的中性粒细胞进入母亲体内,由于父母的中性粒细胞抗原不相容,导致母亲体内产生抗中性粒细胞的IgG抗体,自母体通过胎盘进入胎儿体内,引起胎儿或新生儿白细胞发生凝集,导致粒细胞减少,在新生儿中发生率约为1/2000。平均2个月后可以自行恢复,一般不会发生严重感染,预后良好。

由于中性粒细胞自身抗体使中性粒细胞破坏增加所致。其抗体均为IgG型,其发病机制不详。发病年龄可从婴幼儿到成人,但好发于3岁以下的婴幼儿,成人少见。临床呈慢性中性粒细胞减少症的表现(粒细胞减少至少持续6个月),与非免疫性慢性良性中性粒细胞减少症的临床表现难以区别。鉴别诊断在于自身免疫性中性粒细胞减少症患者可检测到中性粒细胞抗体。因此,如抗体检测的灵敏度不高,则极易发生漏诊。原发性自身免疫性中性粒细胞减少症系婴幼儿期最常见的慢性中性粒细胞减少症,严重感染少见,一般为轻中度感染,95%儿童在2年内可以自行恢复。

继发性免疫性中性粒细胞减少症是成人最常见的自身免疫性中性粒细胞减少症。常继发于某些自身免疫性疾病和淋巴增殖性疾病等。

约50%的SLE患者有中性粒细胞减少,是SLE活动的一个表现。50%的SLE患者可以检测到中性粒细胞相关IgG增高,但并非所有IgG增高的患者都有粒细胞减少。SLE患者的中性粒细胞常轻至中度减少,由此所致的感染发生率较低。注意患者有无关节痛、颜面红斑、口腔溃疡等临床表现,做尿常规、肾功能、抗ANA抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、补体等相关检查有助于该病诊断。

中性粒细胞减少的发生率低于3%。近端指间关节疼痛、类风湿因子抗体阳性、X线片等检查有助于诊断。

指类风湿关节炎、脾大和中性粒细胞减少三联症,临床上罕见,仅占类风湿关节炎病例的1%,常伴显著中性粒细胞减少,脾大小与中性粒细胞计数之间无明显关系。骨髓增生程度正常或增高,偶可出现增生减低,粒系幼稚细胞比例正常,成熟中性粒细胞少见,中性粒细胞膜上IgG增高。细菌感染发生率低。类风湿关节炎患者出现脾大、中性粒细胞减少时,应考虑该病。

约30%的患者有中性粒细胞减少,白细胞分类计数正常,严重感染少见。

骨髓中有大颗粒淋巴细胞浸润,常伴其他自身免疫性疾病,如类风湿关节炎及自身免疫性中性粒细胞减少,抗中性粒细胞抗体和大颗粒淋巴细胞同时存在,其抗体滴度常较高,并可激活补体,故中性粒细胞减少常严重而持久。

如免疫性甲状腺疾病、免疫性肝炎、胸腺瘤、霍奇金淋巴瘤、低丙种球蛋白血症等。

周期性中性粒细胞减少症是一种以周期性发作性严重中性粒细胞减少为特征的良性疾病。平均21天发作1次,持续3～6天,间隙期血常规正常,1/3病例有家族史,呈常染色体显性遗传。发作期表现为发热、咽痛,部分患者有关节痛,淋巴结和脾大。白细胞计数一般为(2～4)×10 ⁹/L,骨髓粒细胞成熟障碍,中幼粒细胞以下阶段的粒细胞减少。

可见于儿童和成人,包括家族性(严重)中性粒细胞减少症(常染色体显性遗传)、家族性良性中性粒细胞减少症(常染色体显性遗传)、婴幼儿慢性良性中性粒细胞减少症(无家族史)、成人慢性特发性中性粒细胞减少症等。骨髓增生正常或有选择性中性粒细胞增生低下。

正常情况下,外周血白细胞(主要是中性粒细胞)在边缘池和循环池中各占半数左右,而处于边缘池(即黏附于血管壁上的细胞)中的白细胞在通常的白细胞计数中得不到反映,如果各种原因导致中性粒细胞的分布异常,中性粒细胞由循环池转换到边缘池,就会出现血常规中性粒细胞减少的情况。此时可做肾上腺素刺激试验,即通过肾上腺素使血管收缩,黏附于血管壁上的白细胞进入血液(即循环池)中。操作方法是皮下注射0.1%肾上腺素注射液0.2ml。用药前和用药后20分钟分别检测外周血中中性粒细胞数。若用药后粒细胞升高数值较用药前基础值增高45%以上,则提示外周血边缘池中中性粒细胞增多,称之为“假性”粒细胞减少。应该注意的是,肾上腺素有较强的收缩血管作用,心脑血管病、高血压病等患者不宜做本试验。

该病是一种遗传性疾病,见于婴幼儿,出生后1～3周即出现严重的中性粒细胞减少,常低于0.5×10 ⁹/L,患儿出现严重感染,常在出生后6个月内死亡,中位生存期3年。患儿白细胞计数正常,单核细胞增多,血小板正常,血红蛋白正常或轻度减低。骨髓增生活跃或减低,髓系停滞于早幼粒至晚幼粒细胞阶段,成熟粒细胞显著减少。

这类疾病包括:①网状发育不全,造血干细胞内在缺陷所致,造血干细胞移植治疗有效;②中性粒细胞减少伴免疫球蛋白异常,患者丙种球蛋白缺乏,同时中性粒细胞减少,易并发感染,静脉输注丙种球蛋白有效;③转钴胺Ⅱ缺乏,其中性粒细胞减少由巨幼细胞贫血所致,维生素B ₁₂治疗有效。

这类疾病包括:①软骨-毛发发育不全,属常染色体隐性遗传性疾病,表现为短肢矮小症、毛发细微、中性粒细胞减少、淋巴细胞减少、容易感染,常伴细胞免疫缺陷,部分患者易病毒感染;②Shwachman-Diamond综合征,这是一种干骺端软骨发育不良、矮小症、胰腺外分泌缺陷和中性粒细胞减少为特征的常染色体隐性遗传性疾病,还可以伴有贫血、血小板减少、发育和精神迟缓、体重下降、腹泻、中耳炎、肺炎等,同时还有发生骨髓衰竭和白血病转化的风险;③Chediak-Higashi综合征,属常染色体隐性遗传性疾病,中性粒细胞内有过氧化酶阳性的特征性颗粒,早期即可出现中性粒细胞减少,临床表现为色素不完全丢失、轻度出血性疾病、反复感染等。

利某,女,72岁,因“体检发现白细胞减少30余年,面色苍白2个月余,发热2周”于2013年10月6日入院。患者30余岁体检始发现白细胞低,约3.2×10 ⁹/L,余两系未见异常,至70岁患者白细胞进行性缓慢下降,波动于2.0×10 ⁹/L至3.0×10 ⁹/L,2005年于我院行骨髓细胞学检查提示白细胞减少症,1年余前患者白细胞进一步下降,波动于1.0×10 ⁹/L至2.0×10 ⁹/L。一直间断服用“鲨肝醇、碳酸锂、利血生”等药物及中药治疗,但白细胞下降无明显改善。2012年11月9日外院体检血常规WBC 1.36×10 ⁹/L、Hb 104g/L、血小板正常,无头晕、头痛,无鼻出血、牙龈出血,无发热、畏寒等不适,未予特殊处理。2个月前开始逐渐出现面色苍白,乏力、伴心悸,查心电图未见异常,未予治疗。2周前患者无诱因出现发热,体温最高39°C,无咽痛、咳嗽、咳痰,无骨关节痛,无颜面红斑,无光过敏,予布洛芬退热药处理后体温恢复正常,于2013年9月29日至我院门诊就诊,血常规WBC 0.80×10 ⁹/L,N 0.15×10 ⁹/L,Hb 80g/L,MCV 83.4fl,MCH 27.1pg,PLT 168×10 ⁹/L,门诊拟“两系减少查因”收住我科。患者精神尚可,睡眠较差,胃纳一般,无腹痛、腹泻,大小便正常,无尿频、尿急、尿痛,体重近半年下降约2kg。

患者否认高血压、糖尿病、冠心病史,否认肝炎、结核等传染病史。30余岁行“双侧输卵管结扎术”;20多年前诊断“类风湿关节炎”,治疗半年好转,现已停药;10余年前患“左侧面肌痉挛症”,4年前体检发现有“脾大”,但自诉近几年规律检查未见明显增大,有“痔疮”史,时有便中带血。否认外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。母亲曾患真性红细胞增多症。其余个人史、婚育史无特殊。

体格检查:T 36.9℃,P 84次/分,R 18 次/分,B 125/61mmHg。发育正常,营养中等,轻度贫血貌。全身皮肤及黏膜无出血点、发绀、黄染,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,巩膜无黄染,口腔无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心率84次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,未触及腹部肿块,肝肋下未触及,Murphy征阴性,脾肋下3cm可触及,质硬,表面光滑,无压痛;移动性浊音阴性;听诊肠鸣音正常,3次/分。脊柱生理弯曲存在,双手指近端、远端关节畸形,呈天鹅颈型,活动受限,双下肢无水肿。神经系统生理反射正常,病理反射未引出。

血常规结果见表15-1。

尿常规:尿亚硝酸盐(++),余无异常。

大便常规:转铁蛋白阳性,余无异常。

血生化+肝酶学+肝代谢:总蛋白92g/L↑,球蛋白49g/L↑,余均正常。

出凝血常规:未见异常。

乙肝两对半、肝炎系列均阴性;梅毒组合、HIV抗体未见异常。

血沉:45mm/h。

风湿相关检查:抗CCP 193.60mg/L↑,C-反应蛋白7.53mg/L↑,血清淀粉样蛋白A 37.10mg/L↑,类风湿因子42KU/L↑;IgA 4.98g/L↑,IgM 6.01g/L↑,IgG 19.90g/L↑,λ链12.45g/L↑,κ链 16.7g/L↑;抗 SS-A抗体弱阳性。ANCA组合+抗磷脂综合征组合:P-ANCA阳性。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症组合:粒系和红系CD55和CD59的表达均未见异常。

G-6-PD活性3755U/L;地中海贫血基因突变检测全套:未检出α、β地中海贫血基因突变;直接Coombs试验阴性。

贫血组合Ⅲ:EPO 87.30IU/L↑,铁蛋白301μg/L,维生素B ₁₂、叶酸水平均正常。

消化系统肿瘤Ⅰ未见异常。

甲状腺组合Ⅱ、游离甲功组合均未见异常。

血清免疫固定电泳:未发现单克隆免疫球蛋白。

JAK2 V617F基因突变检测阴性。

腹部B超:肝血管瘤(S6、S7、S8),大小为0.7～1.2cm;脾大,长轴15.3cm,厚6.8cm,其余未见异常。

骨髓涂片:增生明显活跃,粒红比为2.11∶1;粒系占59%,比例正常,见成熟障碍现象(图15-1);红系占28%,比例、形态大致正常;淋巴细胞、单核细胞、浆细胞比例和形态大致正常;全片可见17个巨核细胞,其中幼稚巨核细胞3个,颗粒巨核细胞14个,血小板小簇分布;未见寄生虫和转移癌细胞。细胞化学染色:NAP阳性率82%,积分253;铁染色:外铁(-),内铁Ⅰ型2%。

骨髓 FISH 检查:5q-、7q-、20q-、+8检测结果均为阴性。

骨髓活检:增生较活跃,粒、红系细胞比例增大,均以偏成熟阶段细胞为主,粒系可见畸形核细胞及核幼质老现象;免疫组化:MPO 髓系细胞(+),CD61个别巨核细胞(+),CD20、CD79a、CD3、CD5、CD117、CD34均(-)。

免疫性疾病?脾功能亢进?骨髓增生异常综合征?

该患者为老年女性,慢性病程,病程长达30年。以血细胞减少,脾大为主要临床表现,其中血细胞减少以中性粒细胞减少为首发表现,且较严重,已达粒细胞缺乏的程度,逐渐发展到红细胞减少,而血小板目前仍然正常。有20多年风湿性关节炎病史,查体见双手指间关节畸形,类风湿因子阳性,ESR、CRP均升高。骨髓有粒细胞成熟障碍,铁染色提示缺铁。溶血相关检查均为阴性。

患者的诊断和鉴别诊断可以从正细胞性贫血、中性粒细胞减少、轻度脾大、多种免疫球蛋白升高等多个切入点进行临床分析,本病例从血常规发现中性粒细胞减少为切入点进行讨论,其他可分别见本书相关章节。

血常规发现中性粒细胞减少首先要判定是否为假性中性粒细胞减少,该病是中性粒细胞由循环池转换到边缘池,属于中性粒细胞的分布异常,可以通过肾上腺素试验鉴别诊断。虽然本例为老年患者,不宜行该项检查,但通过其病史多年,中性粒细胞减少严重,病程中有发热等感染表现,可以排除假性中性粒细胞减少症。其次中性粒细胞减少的疾病可以分为先天性、遗传性中性粒细胞减少症和获得性中性粒细胞减少症,前者包括先天性中性粒细胞减少症、伴免疫缺陷的中性粒细胞减少症、伴先天畸形的中性粒细胞减少症等,多为婴幼儿期起病,有染色体的异常,伴有免疫缺陷或先天畸形。本例患者成年起病,无免疫缺陷或先天畸形,虽未行染色体检查,亦可排除先天性、遗传性中性粒细胞减少症。

成人患者多为获得性中性粒细胞缺乏,常见于感染、药物、免疫性因素、其他血液性疾病,亦有周期性粒细胞减少和慢性特发性粒细胞减少症。

各种病原体的感染均可使粒细胞成熟障碍或破坏过多,以及在外周血中消耗增多而导致中性粒细胞减少症,其中以病毒感染最为常见,急性起病,随着感染的控制,中性粒细胞在短期内恢复正常。该患者慢性病程,中性粒细胞减少病史长达30年,除本次入院前2周发热外,既往无感染的临床表现,热退后中性粒细胞仍然持续处于严重缺乏状态,均不支持感染导致中性粒细胞减少症的可能。

药物可以通过细胞毒作用、过敏因素、免疫因素导致中性粒细胞减少,急性起病,发病前有明确的用药史,通过详细询问患者既往的用药情况可以帮助鉴别。该患者慢性病程,既往除类风湿关节炎外,无其他基础疾病,无长期服药史,近期亦未接触过可疑药物,因此基本可以排除药物性中性粒细胞减少症。

成人期免疫性中性粒细胞减少应首先考虑继发性自身免疫性中性粒细胞减少症,原发性罕见。其诊断在于自身免疫性中性粒细胞减少症患者可检测到中性粒细胞抗体。但由于该项检测并未在各大医院普遍开展,且如果抗体检测的灵敏度不高,则极易发生漏诊。一般根据是否存在自身免疫异常的常见疾病来诊断,具体包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、Felty综合征、免疫性甲状腺疾病、免疫性肝炎、胸腺瘤、霍奇金淋巴瘤、低丙种球蛋白血症等。该患者无颜面红斑、口腔溃疡、关节痛,SLE相关检查未达诊断标准,不支持SLE的诊断;患者甲状腺检查正常、肝功能正常、球蛋白升高、淋巴结未触及肿大、胸片未见异常等均不支持免疫性甲状腺疾病、免疫性肝炎、胸腺瘤、霍奇金淋巴瘤、低丙种球蛋白血症的诊断;但患者20年前曾诊断类风湿关节炎,停药多年,目前双手指间关节畸形,ESR、CRP升高,类风湿因子阳性,考虑类风湿关节炎诊断成立。结合该患者除中性粒细胞减少外同时伴有脾大,且脾大不能用地中海贫血等溶血性疾病解释,诊断应考虑Felty综合征。

除中性粒细胞减少外,常伴有其他两系的异常,该患者虽伴有贫血,但其贫血可用缺铁性贫血解释(骨髓铁染色提示缺铁)。需要鉴别的疾病:①脾功能亢进,该患者脾大发生在中性粒细胞减少之后,且血小板不少,无肝硬化等引起脾功能亢进的基础疾病,因此不支持脾功能亢进导致的血细胞减少;②骨髓增生异常综合征,患者为老年患者,慢性病程,血细胞减少时间超过半年,骨髓活检粒系可见畸形核细胞及核幼质老现象,需考虑此病,但该患者贫血非大细胞性,骨髓未见幼稚细胞、病态造血的细胞未超过10%、未见特征性染色体核型异常,不足以诊断骨髓增生异常综合征;③再生障碍性贫血,该患者脾大,骨髓巨核细胞未减少,可以排除再生障碍性贫血;④阵发性睡眠性血红蛋白尿,患者无血红蛋白尿发作,粒系和红系CD55和CD59的表达均未见异常,可以排除该病的可能;⑤急性白血病、淋巴瘤、转移癌等恶性血液病,患者病程长,不支持恶性病诊断,其次是肿瘤相关指标阴性,骨髓涂片和活检检查结果均不支持,可排除;⑥骨髓纤维化,患者为老年女性,慢性病程,母亲曾有“真性红细胞增多症”病史,B超示脾大,需与骨髓纤维化相鉴别,但该患者既往无骨髓增殖性疾病病史,外周血未见幼红、幼粒细胞及泪滴样红细胞,骨髓活检未见纤维组织增生, JAK2 V617F基因突变阴性,均不支持该诊断;⑦缺铁性贫血,根据骨髓铁染色结果该诊断可明确,其血清铁蛋白水平不低,可能与该患者同时存在类风湿关节炎对铁蛋白的影响有关,但该患者中性粒细胞减少明显较贫血严重,且贫血发病时间较晚,故认为其中性粒细胞减少不能用缺铁性贫血解释,后者只是同时合并的疾病,需进一步进行病因学检查,大便常规中转铁蛋白阳性,需注意胃肠道检查。

该患者中性粒细胞减少为持续性,无周期性发作现象,可以排除该病。

该病的诊断需排除继发性疾病,而该患者存在Felty综合征可能,故不支持慢性特发性中性粒细胞减少症。

综上所述,患者诊断考虑Felty综合征可能性大。请风湿科医师会诊,同意诊断Felty综合征,建议予以甲泼尼龙(美卓乐)24mg qd(根据血常规调整其用量)及羟氯喹(赛能)0.2g bid治疗。

进一步胃镜、结肠镜检查,寻找缺铁的原因,胃镜检查提示慢性胃炎;结肠镜检查提示内痔,其余未见异常。考虑患者的缺铁性贫血与长期痔疮出血有关。

门诊予以甲泼尼龙(美卓乐)、羟氯喹(赛能)、琥珀酸亚铁治疗,同时外科处理痔疮,血常规较前明显改善,贫血纠正,中性粒细胞可维持在1.5×10 ⁹/L左右。

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