神经疾病诊断学
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第十一节 视空间功能障碍

视空间认识功能是指认识物与物之间的方位关系、物与观察者之间的空间关系及景物方位的能力。由于视觉造成物体在空间内的各种特性的认识障碍称为视觉性空间知觉障碍,亦称视空间功能障碍,主要表现在以下四个方面:
一、视觉定向力障碍
视觉定向力障碍是指视觉造成的对物体在空间位置的定位能力障碍及对若干物体间的空间关系的定位能力障碍而言。视觉定位障碍表现为对明显可见的物体不能凭视觉来判断定位,不能认识物体的方位。检查时令患者把中心视线固定在正前方,用物体在周边给予刺激,让其抓住或用示指触及此物。视觉定位障碍时,病变在非优势半球的顶叶与枕叶的移行部,此部位的病变切断了枕叶视觉区的信息与支配上肢的中央前回运动区的联系。视觉空间定位障碍表现为分不清存在于空间的若干物体间相对位置关系。在两个物体中,不能判断哪个物体距自己更近,即远近判断障碍;两条直线中,不能判断哪条线长,即长短判断障碍;对形态相同的两个物体,不能区分哪个大,即大小判断障碍。病变在两侧顶叶,特别是角回、缘上回。
二、视觉立体障碍
视觉立体障碍不是两个物体间的空间知觉障碍,而是对具有三个面的立体物体丧失立体感,将其看成平面物体。如把一个盒子让患者看,无论从哪个角度都被看成一张厚纸,当患者拿起来看才知道是一个盒子。此症状病灶推测在两侧角回,以右半球为主。
三、半侧空间的知觉障碍
半侧空间的知觉障碍包括消除现象和偏侧空间疏忽两部分。消除现象表现为单独对一侧视野给予刺激时,能产生知觉,当在两侧视野同时给予两个刺激时,只产生一侧知觉,而另一侧则感觉不到。偏侧空间疏忽表现为在没有感觉、运动障碍的情况下,因为察觉不到大脑病灶对侧给予的刺激,不能产生相应的反应。一般认为病灶主要在顶、枕颞叶的交界处,也有认为除以顶叶为中心的后部病变外,也可见到在额叶的病变及包括丘脑在内的基底节病变。
四、地方判断力的障碍
路途方位记忆和外景方位记忆也属于视觉性认识范畴。路途方位记忆障碍是一种方向性定位障碍,患者不能回到自己病房或找不到卫生间,严重者甚至不能回到自己的家,不认识经常走的路等,也被称作地方定向力障碍。检测外景方位记忆障碍,是让患者回想出自己熟悉的道路、自己房间的布置,或将自己现在住的地方、国家的地理关系,用语言或用图描述出来。地方判断力障碍的病变在右半球后部,患者如果不能判断方位,即出现外景方位记忆障碍。穿衣困难也属于视空间功能障碍的症状。患者分不清衣物的上下、左右、内外,如将袖子当裤腿,将内衣穿在外衣的外面,鸡心领穿在后背等。
总之,视空间功能障碍的病变虽在两侧半球均可存在,但多数见于非优势半球病变,且常处于脑的静区,用常规神经病学检查法查不出来,却可能在视空间技能上表现出不正常。

(闵宝权 许二赫 郑 冲)