神经疾病诊断学
上QQ阅读APP看书,第一时间看更新

第九节 失认

一、认识及失认的概念
认识是通过感官将各种感受的印象变为有意识的感知,并将接受的印象与以前的经验(记忆表象)进行比较和联想而认识该物。 失认(agnosia)是在无感官功能不全、智力衰退、意识不清、注意力不集中和已往不熟悉等原因,面对某物不能以相应感官认识该物,却能通过其他感官识别,即对事物平时的角色和功能丧失识别能力。人们对于失认症有不同的分类方法。
二、失认的分类
在神经科临床上,从应用方便的角度出发,通常按感觉通路的不同而分为以下几种:视觉失认症、听觉失认症、触觉失认症以及对自身躯体或称为体象的失认症等。在神经心理学研究上主要将失认症分为两大类:一类主要与知觉过程本身的障碍有关,称为知觉性失认症;另一类则与语义等更为复杂的功能相关联,称为联合性失认症。
1.视觉失认
视觉失认(vision agnosia)表现为患者不能依靠视觉来辨识以前曾毫无困难就可以认出的事物,但通过其他途径则可以认出。这种视觉性失认不是由于视力方面的问题导致的,也与患者的智能无关,病变多位于枕叶。视觉失认又进一步细分为几种不同的失认症类型,包括物体失认、面容失认、空间失认、颜色失认等。
(1)物体失认(object agnosia):
指的是对于呈现于视觉通路中物体的辨识障碍,而此通过其他感觉通路则可被辨识。如拿出铅笔问患者“这是什么?”,患者不认识,但用手触摸后知道是铅笔。有时患者可以使用他们不能辨识的物品,但当把该物品呈现给他们时,却说不出物品的用途。这同命名性失语有明显不同。命名性失语时患者不能唤出物品的名称,但却可以准确地描述它们的用途。物体失认最常因左枕叶及胼胝体压部病变引起。
(2)面容失认(prosopagnosia):
指的是患者在看到熟悉的面孔时认不出是谁,严重时不仅连自己的亲属和密友也认不出来,甚至不能区分性别,也不能从镜子里将自己与其他人的面孔区分开来。不过,患者可以通过观察头发的颜色、发型、饰物等辨识人物。此外,患者还可以通过其他感觉通路的信息来帮助判断。比如,当被辨识的人开口说话时,患者便可以认出是谁。面容失认常因右颞顶病变引起。
(3)空间失认(spatial agnosia):
指的是患者不能对空间方位进行辨别,在以前熟悉的地区患者也会迷路。有时,患者可以认出这是哪家商店,哪座楼房,哪所学校,但却不能从这些细节中辨识出他是在哪条街道上,也不能从一个地方走向指定的地点。患者往往不懂得怎样利用空间环境的信息来定位,不会通过观察四周进行有目的性的探测,无法通过对视觉迹象的重构来完整地辨识所在的场所。
(4)颜色失认(color visual agnosia):
指的是脑损伤所造成的患者对患病前所能辨识的颜色失去了认识能力,与色盲没有关系。除了一些在职业上必须颜色辨识的患者外,一般情况下,颜色失认很少由患者自己主动提出,而是通过一定的测定发现的。颜色失认主要有两种临床表现形式,即不能认识颜色和颜色命名障碍。
2.听觉失认
听觉失认(auditory agnosia)指患者不能辨认环境中语音以外的声音,但患者没有听力下降或丧失。完全性听觉失认失去领会任何声音意义的能力,患者能听到声音,但不能辨别是物体撞击声、动物鸣叫声或人说话的声音。检查时可在患者背后发出各种不同的声响,如敲门、杯子相碰、拍手等,看患者能否判断是什么声音。大多数完全性听觉失认的病变在双侧颞上回中部及其听觉联系纤维。
3.触觉失认
触觉失认(tactile agnosia)即实体觉缺失,即不能通过触摸物品认识熟悉的物品,但患者无初级触觉和位置觉障碍。可让患者闭上眼睛,在手中放上常用物品,如钥匙、铅笔、梳子等,看患者能否通过触摸物品大小、形状、性质判断手中的物品是什么。触觉失认病变多位于双侧顶叶角回或缘上回,如右手触觉失认常为左顶叶病变引起。
4.体象障碍
体象障碍(body-image agnosia)包括不同类型的与躯体感知相关的失认症状,即疾病感缺失、偏侧躯体失认、偏侧疼痛失认、自体部位失认、动觉性幻觉等。
(1)疾病感缺失(anosognosia):
指的是一些有严重偏侧瘫痪的患者拒绝承认存在障碍的一种特殊认知状态。有时患者对瘫痪侧的否认并不强烈,而更多地表现出一种漠不关心。
(2)偏侧躯体失认(hemiasomatognosia):
指的是一些患者否认瘫痪侧躯体是其自己的一部分。与疾病感缺失症相似,患者亦多为右侧半球的损伤而表现为左半身瘫痪。典型的病例不仅认为瘫痪侧躯体是别人的,而且还为其总缠着自己而烦恼。
(3)偏侧疼痛失认(hemianesthesia):
指的是一些患者对瘫痪侧的疼痛感觉不能认识,当给瘫痪侧躯体疼痛刺激时,患者虽有反应但不能确定刺激的性质,明确否定疼痛感觉,而认为是另外某种不愉快的感觉。
(4)自体部位失认(autotopagnosia):
指的是一些患者不能依照身体部位的名称指出相应的自身部位。这种失认的另一种表现方式是,当被触及身体的某一部位时,说不出该部位的名称。患者的这种障碍不是由于语言障碍所致,他们的自发语言是正常的,对呈现给他们看的物体也可以正确命名。
(5)动觉性幻觉(kinesthetic hallucination):
指的是患者自己觉得身体的一侧肢体发生了变化,变化的内容多种多样,如长短、粗细、轻重以及位置等。若要求患者做屈臂的动作,患者虽然没有做出什么反应,但却认为自己已经按要求完成了动作。有的患者出现多肢的感觉,患者感觉到瘫痪的一侧多了一只手臂或一条腿。