第六节　摄食评估

查阅病历，了解患者的临床情况，询问患者对食物的喜好及选择情况。选择的食物是否遵循色、香、味俱全，营养均衡的搭配。其中更重要的是选择食物的性状，如稀流质、黏稠流质、糊状、软饭等形状，必要时可选取食物加稠剂进行调制。有关食物准备详见第十二章第二节。

进食过程的评价是了解吞咽功能的重要检查，在患者进食时，通过观察和测试直接评估患者进食情况。

容积-黏度吞咽测试（the volume-viscosity swallow test，V-VST）是从稠液体黏度开始测试，容量从5ml到10m l再到20m l逐渐增加难度（图5-11）。当患者完成稠液体黏度部分测评并没有主要的误吸症状（咳嗽或大于3%的氧饱和度下降）时，相对不安全的液体黏度部分可以同样逐渐增加量的方式来评估。最后相对安全的布丁黏度部分用同样的规则来评估。如果患者在稠液体黏度某个容积部分存在吞咽安全问题，这部分试验停止，不需要做稀液体黏度部分测试，直接进入较安全的布丁黏度部分。如果患者在稀液体黏度某个容积部分存在吞咽安全问题，这部分试验停止，直接进入布丁黏度部分，见图5-11。

在吞咽测试过程中，咳嗽、大于3%的氧饱和度下降和音色的改变被视为存在吞咽安全问题的症状，零碎的吞咽和口咽部有残渣被视为吞咽功效下降的症状。

当完成患者的进食测试后，可以根据患者经口进食情况，采用FOIS间接判定患者的吞咽功能。其分级方法为：1级：不能经口进食；2级：依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液体；3级：依赖管饲进食，经口进食单一质地的食物或液体；4级：完全经口进食单一质地的食物；5级：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的准备或代偿；6级：完全经口进食不需要特殊的准备，但有特殊的食物限制；7级：完全经口进食没有限制。

进食观察内容包括：①进食的姿势；②对食物的认知；③放入口的位置；④一口量；⑤进食吞咽时间；⑥呼吸情况；⑦食物的内容及质地的选择；⑧分泌物情况；⑨口服药物的评估；⑩是否有吞咽失用等。

正常的姿势是进食的前提条件，应该观察患者采取何种姿势，是否能保持坐位，进食时躯干是否平衡，姿势的调整是否对食物会产生影响。体力较佳者，应尽量采取自然的坐位姿势；体力较弱者，可采取半卧位，头部确保维持在30°以上。见图5-12。在这些体位下，可选择低头、头旋转、侧头、仰头等姿势进食。

完整的进食过程，需要一定的身体耐力及意识控制。观察是否能遵从配合有关要求，自主张口意识，身体耐力能否坚持进食过程。

患者是否能将食物正常地送入口中，张口是否正常，食物入口的顺畅性，是否有食物漏出。

评估患者一次安全进食和吞咽的食物量，建议从2～6m l开始。食团的大小与一口量有很大关系，也因个体而异。有些患者需要较小的食团，以便能更好地控制和安全运送食团，在吞咽过程中或吞咽后残留最少。另一些患者需要较大的食团增加感觉输入。

包括一次吞咽的时间和一餐的进食时间。

正常吞咽需要瞬间暂停呼吸（喉入口关闭0.3～0.5秒），让食物通过咽腔，咀嚼时，用鼻呼吸；如果患者在吞咽过程中呼吸急促，咀嚼时用口呼吸或吞咽时瞬间呼吸，容易引起误吸，应避免此类情况发生。

首先是确定食物的形态，其次选择在口腔内容易运送或吞咽的食物，以使梗噎、呛咳减少或消失。

选择的食物柔软，密度及性状均匀；有适当的黏度，不易松散；通过口腔和咽时容易变形；不易黏在黏膜上。可根据以上条件结合患者的喜好，选择食物内容并加以调制。

主要是唾液和痰液。观察唾液分泌量是否正常，可否与食物充分搅匀形成食团；进食后痰液是否增多，咳嗽出的痰液是否有食物。及时清理口腔及咽的痰液（有时有食物），可减少吸入性肺炎的发生。

吞咽障碍的患者是否可安全吞咽口服药物（药片、胶囊或药水），有无直接导致误吸或窒息的风险？患者是否可以正常服药；某些缓释药物，并不适合切分或嚼碎服用，应观察可否直接吞下服用；药物是否可引起或加重吞咽障碍？如中枢神经系统镇静剂（镇静药、阿片类药物和巴比妥类药物）有抑制保护性咳嗽、吞咽反射的不良反应，会导致气道风险，这对医生及治疗师选择适宜的替代剂型和治疗方案十分重要。

10.吞咽失用 吞咽失用与认知功能障碍有关。吞咽失用的主要表现为：在没有给患者任何有关进食和吞咽的语言提示情况下，给予患者盛着食物的碗与餐具时，患者能正常地拿起进食，吞咽也没有问题。但给予口头指令让其进食吞咽时，患者却无法完成整个进食过程，患者意识到需要吞咽的动作，却无法启动。作者在临床中也常见到，有些患者当给予其食物时，他们会自行拿勺子舀食物，张口送入口中，但不会闭唇、咀嚼，或不会用舌搅拌运送食物，不能启动吞咽。但在无意识或检查中，可观察到患者唇舌各种运动功能都正常。

当患者正常进食有困难时，有时可采用代偿策略进行训练。什么代偿方法对患者有帮助，有什么特别的方法有利于帮助患者代偿，以下几点在评估时应注意观察。

改变患者进食的速度，快些或慢些，是否把吞咽的食物处理得更好。

食物的浓度是否需要改变，有些食物是否需要混合或是避免混合。

是否有特别的身体姿势或体位（如：前倾、低头）更好地帮助吞咽。姿势代偿是在不改变患者吞咽生理的情况下改变食物通过的路径来改善患者吞咽障碍的方法。其优点是一般不需要患者肌肉用力，不容易引起疲劳。

是否需要更多的其他方法帮助；食物是否放于口腔的某些位置可促进咀嚼和吞咽；是否应用注射器注入食物或者用吸管饮用；是否需要改变一口食物量吞咽；干咳是否对清除残留物有帮助等。

患者病情的严重程度、饮食习惯、社会心理可能影响吞咽。有些患者需要固定饮食菜单和特定的食物，如液体或固体，或是黏稠或松脆，应给予重点评估。避免黏的感觉而又需要咀嚼的固体食物，较适合食管疾病患者；而咽疾病患者进食流质导致鼻腔反流；神经功能缺损的患者进食咀嚼食物容易引起疲劳；有报道称，如果患者用过多的时间去完成一餐或者在进餐时有反胃及呼吸困难，应考虑可能有吞咽障碍，需要仔细评估；患者有明显的体重下降或者拒绝进食喜欢吃的食物也应考虑吞咽障碍。

综上所述，吞咽障碍临床评估是吞咽障碍治疗不可或缺的重要内容。通过上述各项检查与评估，语言治疗师或评估者应能初步得出下述印象：①患者吞咽异常的可能原因；②最容易吞咽哪种食物；③食物放于口中的最佳位置；④采取何种姿势吞咽；⑤需要进一步完善哪些仪器检查。

中山大学附属第三医院在长期临床实践中，参考有关资料，设计了一份临床吞咽功能评估表，该表比较全面、系统地记录了吞咽障碍临床评估的各个方面，详细记录见附录一：中山大学附属第三医院康复医学科临床吞咽功能评估表。

（席艳玲 万桂芳 唐志明）