患者女性，35岁，因“反复双手遇冷变紫1年，加重伴面部红斑1 ⁺个月”入院。1年前，患者无明显诱因出现双手指雷诺现象，表现为遇冷后变白变紫变红，活动后心累、气促明显，未予治疗。1 ⁺个月前，患者上述症状加重，伴面颊红斑，双手掌指关节肿痛，无晨僵，为求进一步治疗入院。入院后查体：神志清楚，对答切题，慢性病容，轻度贫血貌，面部红斑对称分布于面颊两侧，累及鼻梁。心率116次/分，律齐，P2>A2，胸、腹部未见明显异常体征，双腕关节、双手掌指关节压痛，双手指末端皮肤弹性下降。辅助检查示：血常规：Hb 89g/L↓，PLT 210×10 ⁹/L，WBC 3.0×10 ⁹/L↓，ALB 29.6g/L↓，肾功未见异常。大便常规未见异常。小便常规示尿蛋白++，尿蛋白定量0.35g/24h。免疫检查：ANA 1∶10 000，ENA谱：抗SSA抗体（++），抗nRNP （+++），余未见异常。CRP 23.1mg/L↑，C3、C4正常。肌酶：LDH1036.7U/L，CK420.9U/L。心脏彩超示：心包微量积液，肺动脉高压。心电图示：窦性心动过速。X线胸片示：肺间质改变，肺动脉增宽。皮肤活检：表皮部分呈乳头状瘤伴角化过度，真皮层纤维组织内小血管少量淋巴细胞浸润。

混合性结缔组织病（mixed connective tissue disease，MCTD）是一种以系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化（SSc）、多发性肌炎或皮肌炎（PM/DM）及类风湿关节炎（RA）等结缔组织疾病的临床表现相重叠为特征的风湿性疾病。其突出的特点是在血清中有高滴度的斑点型抗核抗体（ANA）和抗u1-RNP抗体。

MCTD发病年龄4～80岁，大多数患者在30～40岁出现症状，平均年龄37岁。女性发病多于男性，约4∶1。我国发病率不明。该病临床症状复杂，可表现硬皮病样、肌炎样、SLE样症状，包括多关节炎、肌炎、雷诺现象、肿胀手、肺部病变、食管蠕动减弱、脱发、颊部皮疹、浆膜炎，心脏和肾脏损害等。

治疗原则：本病的治疗以SLE、PM/DM、RA和SSc的治疗原则为基础，对各种表现有针对性治疗。糖皮质激素的使用应根据疾病具体临床表现加以个体化选择。

以疲劳或关节炎为主要表现的患者可给予非甾体抗炎药、抗疟药治疗，NSAIDs无效时，可给予小剂量泼尼松（<10mg/d）。严重的关节炎患者，可采用激素联合甲氨蝶呤等DMARDs药物治疗。

首先应注意保暖，避免手指外伤和避免使用β-受体阻滞剂、戒烟等。给予抗血小板聚集药物、血管扩张药物（硝苯地平）及血管紧张素酶抑制剂（卡托普利）。而严重雷诺现象可静脉用伊洛前列素或其他的类前列腺素。目前无研究证实单纯雷诺现象需使用糖皮质激素治疗。

有肌炎表现的患者其治疗原则应参考PM/ DM治疗，采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。症状较轻，进展缓慢的患者可给予小剂量泼尼松口服（10～30mg/ d）。对于重症肌炎患者，应给予大剂量激素口服（泼尼松1～1.5mg/（kg·d））或静脉输注等效甲泼尼龙，同时加用DMARDs（甲氨蝶呤）。必要时可行甲泼尼龙冲击治疗，或静脉输注丙种球蛋白。

合并肺动脉高压（PAH）是造成MCTD患者死亡的重要原因，因此当出现PAH时，应早期、积极进行医疗干预。因为结缔组织疾病相关性肺动脉高压与原发性肺动脉高压发病机制略有不同，所以当结缔组织疾病合并肺动脉高压时，除了使用降肺动脉压药物，同时还应联用免疫抑制剂及糖皮质激素，积极治疗原发疾病。无症状的肺动脉高压：给予小剂量糖皮质激素和环磷酰胺、小剂量阿司匹林和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利12.5～25mg，每日2～3次；酌情使用内皮素受体拮抗剂，口服波生坦。伴有症状的肺动脉高压：静脉注射依前列醇、应用ACEI、抗凝、内皮素受体拮抗剂，口服波生坦；酌情使用西地那非。

MCTD肾脏受累的临床表现多样，轻重不一，多为轻型、非进展型。尿蛋白多为一过性、少量（<0.5g/d）蛋白尿，部分患者可出现肾病综合征。血尿少见。MCTD肾脏损害的病理改变也具有混合病变的特点，肾小球、肾血管和肾间质均可出现病变，肾中小动脉病变与系统性硬化症相近，肾小球病变类似于狼疮性肾炎，肾间质常见淋巴细胞、单核细胞和浆细胞大片状浸润。治疗上，轻型不需要处理；进展性蛋白尿者试用ACEI或小剂量阿司匹林联合双嘧达莫；严重者酌情使用泼尼松1～1.5mg/ （kg·d），加环磷酰胺冲击治疗每月1次给药。肾病综合征：单独应用糖皮质激素通常效果不佳；小剂量阿司匹林联合双嘧达莫预防血栓形成并发症；ACEI减少蛋白丢失；同时给予泼尼松1～1.5mg/（kg·d），加环磷酰胺冲击治疗。必要时可进行透析。

结合病史、体征及辅助检查，考虑诊断为混合性结缔组织病。给予静脉输注甲泼尼龙80mg/d×7天，联用环磷酰胺50mg口服、每天1次，及对症支持治疗，患者症状明显好转，出院时激素用量调整为泼尼松60mg口服、每天1次。

对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。

但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。

库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。

1）以往认为MCTD对激素的治疗反应良好和应该用激素长期治疗的观点是片面的，约2/3的患者对激素治疗有效，应根据病情的活动与否增减激素或停用。

2）预防激素副作用：①骨质疏松：需要长期使用糖皮质激素治疗的患者，及时补充钙剂及维生素D，同时应注意补充抗骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、调整钙、磷代谢制。②消化道出血：糖皮质激素可诱发消化性溃疡，对有该类病史的患者应该慎重选用激素。在使用糖皮质激素过程中，应加用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，并适当减少剂量和缩短疗程。糖皮质激素与非甾体抗炎药合用时，胃肠道风险加倍，应相对选用选择性COX-2抑制剂。③感染：长期使用激素可抑制机体免疫反应，应注意预防感染发生。

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