患者女性，53岁，因“反复关节疼痛4 ⁺个月，加重伴发热7天”入院。4 ⁺个月前，患者无明显诱因出现双腕关节、双手近端指间关节、掌指关节疼痛，伴关节肿胀，伴晨僵（大于1小时），无发热、皮疹、口腔溃疡等，未予治疗。7天前，患者关节肿痛症状加重，伴发热，体温最高38.5℃，伴畏寒，无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急等，自服美洛昔康无明显好转，为求进一步治疗入院。专科查体见：双腕关节、左手第2、3掌指关节，右手第3近端指间关节肿胀，压痛明显，无关节畸形、活动受限。辅助检查示血常规：Hb 110g/L，PLT 621×10 ⁹/L↑，WBC2.2×10 ⁹/L↓。肝肾功未见异常，血沉：58mm/h↑，免疫：RF 137IU/ml↑，抗CCP抗体>500RU/ml↑，CRP142mg/L↑，AKA（-），ANA，ENA谱（-），C3、C4正常。双手X线片：未见明显异常。

患者女性，68岁，因“反复关节疼痛20 ⁺年，加重10天”入院。20 ⁺年前患者无明显诱因出现双膝关节肿胀、疼痛，不伴晨僵，无皮疹、脱发、口腔溃疡等，19年前出现双肘、双腕、双手近端指间关节、双踝关节肿痛，伴晨僵，大于1小时，于当地医院诊断为类风湿关节炎，未正规治疗，关节逐渐出现变形。10天前关节症状加重，伴晨僵（大于1小时），为求进一步治疗入院。查体见：患者慢性病容，轻度贫血貌，心肺腹未见明显异常体征。双肘、双腕关节压痛，活动受限，双手掌指关节，左手第2、3、4近端指间关节肿胀、压痛，双手尺偏畸形，右手第4、5近端指间关节成天鹅颈样畸形，双膝关节肿胀、压痛，活动受限，左膝关节摩擦感，右膝关节弹响及摩擦感，双踝关节压痛。辅助检查示血常规：Hb 80g/L↓，PLT 504×10 ⁹/L↑，WBC 12.88×10 ⁹/L↑肝肾功：Alb 28.9g/L↓，BUN 11mmol/L↑，Crea 191.4μmol/L↑，URIC 466.3μmol/L↑，余未见异常，血沉：34mm/h↑，免疫：RF 26.7IU/ml↑，ANA 1∶100↑，抗CCP>500RU/ml↑，CRP 63.2mg/L↑，AKA（-），ENA谱（-），C3、C4正常。双手X线片：双手、双腕、双膝骨质疏松；双膝骨质增生、退变，双腕关节融合、囊样改变。入院后给予双氯芬酸钠治疗后，患者关节疼痛无明显改善。

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主的全身性自身免疫疾病。其临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，并可有关节外器官受累。RA的药物主要包括非甾体抗炎药、改善类风湿病情药物、生物制剂及糖皮质激素。糖皮质激素被应用于RA的治疗已有60余年的历史。然而，作为一柄双刃剑，糖皮质激素在RA治疗中的应用价值一直存在争议，因此合理应用糖皮质激素在RA的治疗中至关重要。

在美国风湿病协会（ACR）2008年发布的RA治疗推荐意见中，RA的病程被分为3期：<6个月（早期），6～24个月（中期），>24个月（长期慢性过程）。2012年ACR将RA分期简化为2期，即早期RA（病程<6个月）和已确诊RA（病程6个月以上）。

RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗，联合用药和个体化治疗的原则。2012年ACR指出，RA用药原则的参考因素包括病程、预后不良因素及病情活动度三者综合判定。其中的预后不良因素包括功能受限［健康评估问卷（HAQ）功能障碍指数或类似有效评估指标］、关节外表现（如类风湿结节、血管炎、Felty综合征等）、RF阳性和（或）抗CCP抗体阳性以及影像学确定的骨侵蚀。ACR 2012推荐RA病情活动度的评估指标，包括28个关节疾病活动度评分（DAS28）、简化疾病活动度指数（SDAI）、临床疾病活动度指数（CDAI）、类风湿关节炎疾病活动度指数（RADAI）。

RA的治疗以非甾类消炎药（NSAIDs）减轻关节肿痛等症状的基础上，联合缓解病情的抗风湿药（DMARD，如羟氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤及来氟米特等）。对有预后不良表现或对上述药物疗效差者可应用生物制剂如TNFα拮抗剂。

虽然目前认为小剂量糖皮质激素对于RA治疗有效（A级证据），但是激素不是治疗RA的首选药物，一般仅用于NSAIDs反应不佳的患者。糖皮质激素治疗RA时，主张与其他药物联合治疗，应避免单用激素治疗RA的倾向。激素治疗RA的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，应预防骨质疏松发生。

在初始治疗中，糖皮质激素可短期与DMARDs药物联合用于RA的诱导缓解，作为DMARDs药物充分起效前的“桥梁”治疗。迄今已有多项RCT研究表明，糖皮质激素可以抑制关节炎症反应，改善疾病活动度。其中，有研究将甲泼尼龙联合DMARDs（硫唑嘌呤、甲氨蝶呤）与单用DMARDs治疗对比，前者治疗6个月后的关节疼痛数，晨僵时间，步行时间等指标缓解情况明显优于后者。关于糖皮质激素治疗剂量选择，根据2009年EULAR推荐意见，应避免泼尼松10mg/d（或等效其他激素）以上剂量长期使用。

关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予口服糖皮质激素治疗，泼尼松用量为0.5～1mg/（kg·d），其剂量依病情严重程度而调整。调整激素用量时，应全面综合考虑激素应用的风险及必要性。有研究证实，RA治疗中激素剂量与不良事件发生成正比，中、大剂量激素可加重RA患者骨质疏松病情。

在某些特殊情况下，例如类风湿关节炎合并重症血管炎，口服激素无效，需选择糖皮质激素冲击治疗。在冲击治疗的时应该严格评估患者的相关因素。甲泼尼龙冲击治疗剂量为0.5～1g/d，疗程3～5天，疗程的间隔时间5～30天不等，根据病情调整治疗方案。

对于早期活动性RA的治疗，一些学者主张早期、大剂量和短期使用糖皮质激素。2005 年Best研究结果表明，早期活动性RA患者，采用大剂量激素［泼尼松1mg/（kg·d）］初始治疗，7周后减量至7.5mg/ d，可快速缓解RA患者的关节炎症，同时不会增加骨量丢失、骨折的风险，有利于早期RA的治疗。然而，另有研究指出，只有10%～20%的患者需要大剂量激素治疗。目前，大剂量激素在早期RA患者的应用仍存争议，需要进一步研究探讨。

对于病程较长的非早期RA患者，如果患者仍处于病情活动期，可给予小剂量激素迅速控制关节炎症。多项研究证实，糖皮质激素无明显抑制骨破坏的作用，不宜长期应用于RA的治疗。2004年一项研究随机对照比较了糖皮质激素静脉冲击与英夫利西单抗（抗肿瘤坏死因子单抗）对甲氨蝶呤无效的活动性非早期RA患者（平均病程为10年）的疗效，结果证明英夫利西单抗的效果优于糖皮质激素冲击治疗。

关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。当RA患者有单关节或少关节炎复发时，可选用关节腔内注射激素治疗。如需关节腔内注射激素治疗类风湿关节炎，曲安奈德为首选药物，应确保注射位置的正确性（可在影像学引导下进行）。曲安奈德关节腔内注射治疗后，关节应制动休息24小时。关节腔内注射糖皮质激素一年内不宜超过3次，每次间隔不小于3个月。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。

病例1中患者为早期RA表现，处于治疗的窗口期。患者多关节肿痛，伴发热、白细胞减少等关节外损害，炎症指标明显升高，为病情活动表现。治疗上，给予甲泼尼龙40mg静滴，每天1次，5天后改为泼尼松10mg口服，每天1次，联合甲氨蝶呤10mg qw及羟氯喹200mg bid治疗，患者症状好转出院。病例2中，患者处于RA晚期，多个关节的骨质破坏已然形成。但患者近期出现关节疼痛症状加重，伴晨僵，查体见多关节肿痛明显，炎症指标显著增高，所以患者仍然处于疾病的活动期，应积极控制关节炎症。该患者对于NSAIDs反应较差，可以改用泼尼松10mg、每天1次，联用免疫抑制剂治疗。本案选择联用免疫抑制剂为甲氨蝶呤10mg、每周1次及爱若华（来氟米特）20mg、每天1次治疗，并给予相应的保胃、补钙等辅助治疗。鉴于患者双膝关节合并骨关节炎，且炎症较重，给予曲安奈德1ml+施沛特（玻璃酸钠）2ml双膝关节腔内注射1次，最终患者症状好转出院。

对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。

但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。

库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。

首先，RA患者合并骨质疏松较为普遍，在疾病的早期即可发生。有研究指出，RA患者骨质疏松发病率是正常人群的2倍。RA引起的继发性骨质疏松可表现为近关节端或关节周围的骨质疏松，也可以表现为全身性骨质疏松。其中，关节周围的骨质疏松可能与关节炎病情活动，活动受限有关；全身性骨质疏松，则与营养不良及药物治疗（如糖皮质激素）等因素相关。此外，绝经后女性患者，雌激素水平下降可诱发或加重骨质疏松表现；老年女性患者，因活动量减少，也是骨质疏松的好发人群。RA关节炎活动性与骨丢失的关系尚不明确，目前无相关研究证实抑制RA患者关节炎症可减轻全身性骨质疏松的发生。糖皮质激素的使用在RA患者骨质疏松发生中起重要作用，定义为糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）。研究表明，即使是小剂量使用糖皮质激素也可以增加骨量流失，抑制新骨形成。每日服用泼尼松10mg/d的RA患者，第一年BMD下降可达15%，随后每年下降约3%。有研究报道，服用泼尼松（平均剂量为8.6mg/d）的女性RA患者，5年内骨折发生率为34%。在使用糖皮质激素治疗过程中，无论激素剂量大小，均应给予补钙、补充维生素D等抗骨质疏松治疗。

研究表明，约20%使用糖皮质激素的患者会出现高血压表现。糖皮质激素诱发高血压的危险因素取决于药物剂量。应用小剂量糖皮质激素诱发继发高血压的情况相对较少，在高龄患者中较为常见。有研究指出，由于糖皮质激素造成内分泌代谢紊乱，使用糖皮质激素治疗的RA患者，发生血管粥样硬化的风险比同龄对照人群增加2～5倍。在采用糖皮质激素治疗期间，应定期监测血压变化，必要时加用降压药物。

RA和1型糖尿病（T1DM）都是自身免疫性疾病。国内外众多研究证实二者具有显著相关性。另有研究表明，RA患者代谢综合征的发生率明显升高，可能与疾病自身病理改变及糖皮质激素使用相关。小剂量糖皮质即可使诱发RA患者血糖升高。泼尼松剂量在17.9mg/d时，发生高血糖的OR值为1.8，如果泼尼松剂量增加到25mg/d，OR值则增加到7。因此，在激素治疗过程中应监测血糖，必要时加用降糖药物或胰岛素治疗。

使用糖皮质激素还会出现肌病、皮肤变薄、紫纹、满月脸胃肠道病变、感染等不良反应。

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