患者女性，24岁。因“反复面部红斑、关节肿痛1年，抽搐1天”急诊入院。1年前，患者无明显诱因出现颜面部红斑，伴脱发、全身多关节肿痛，于当地医院诊断为“类风湿关节炎”，给予羟氯喹、双氯芬酸、类固醇激素软膏外涂面部后，上述症状稍有减轻，但间断出现发热、关节肿痛等。1天前，患者无明显诱因突然出现意识丧失、双目上翻凝视、牙关紧闭、双臂上举，全身强直痉挛，无大小便失禁等，3分钟后全身抽搐停止，抽搐停止后出现口吐白沫，肌肉松弛，昏睡，急诊入院诊治。体格检查：T 38.4℃，P 112次/分，BP 190/105mmHg，R 24次/分。嗜睡状态，呼之能应，定向力减弱，近期记忆减退。头发稀疏。面部双颊及鼻梁对称红斑，不高出皮肤，压之部分褪色。球结膜水肿，瞳孔等大、等圆，直径3mm，对光反射灵敏。舌头被咬伤，余口腔部位正常。颈软无抵抗。心肺腹查体（-）。无四肢关节肿胀、压痛，关节无畸形。双手各有两手指甲周皮肤散在点状坏死样损害，深褐或黑色。双下肢及足背水肿。神经系统检查发现其定向力减退，近期记忆力差，计算力差。由于缺乏合作难以进行运动功能检查，四肢肌力相等，Ⅴ级。生理反射正常、对称。右侧巴氏征（+），余病理性反射未引出。辅助检查：血常规：血红蛋白125g/L；血细胞比容34%/dl；白细胞5.5×10 ⁹/L，75%中性粒细胞，20%淋巴细胞，5%单核细胞；血小板76×10 ⁹/L。尿常规：蛋白+++，红细胞10～12/HP，白细胞20～30/HP，颗粒管型5～10/μl，红细胞管型1-2/μl；24小时尿蛋白4.5g。尿素氮24.2mmol/L，肌酐清除率80ml/min。白蛋白26.2g/L，血糖5.1mmol/L，电解质、T3、T4、TSH正常，凝血酶原时间和部分凝血激活酶时间正常。血培养阴性。胸部X线正常。超声心动图：无赘生物，轻度二尖瓣脱垂。肾活检：弥漫增殖性肾小球肾炎，伴免疫球蛋白和免疫复合物在肾小球基底膜沉积。脑脊液：蛋白100mg/dl，白细胞10，多核白细胞20%，淋巴细胞80%，细菌培养（-），糖轻度下降，氯化物正常，IgG合成率升高。脑电图：弥散慢波，无局灶的异常改变。头颅CT及X线正常。头颅MRI：双侧大脑半球白质中多发小斑点样的增高信号影.增强后可见强化。免疫检查：ANA 1∶1000，周边型、抗dsDNA抗体1∶100、抗心磷脂抗体阴性，ANCA阴性、抗肾小球基底膜抗体阴性、C3 0.25g/L（正常>0.785），C4 0.056g/L（正常>0.145）。大脑血管造影和肾血管造影阴性。

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种涉及多种系统和脏器损害的慢性结缔组织疾病，可累及皮肤、关节、黏膜、泌尿、血液及中枢神经系统等，病情呈反复发作与缓解交替过程。SLE的发病机制复杂，包括免疫细胞活化，抗原抗体反应，炎症因子释放等多个环节。糖皮质激素具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，对于细胞免疫的诸多环节有明显的抑制作用，在大剂量时还能够明显抑制体液免疫，因此被作为SLE的基本选择用药，广泛应用于临床。

系统性的判断狼疮活动程度对于指导治疗和判断预后有重要意义。各种SLE的临床症状、实验室指标，均可提示疾病的活动。可能出现病情活动的主要表现有：中枢神经系统受累（可表现为癫痫、精神病、器质性脑病、狼疮性头痛等，但需排除中枢神经系统感染），肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿），血管炎，胸膜炎、心包炎，新发的关节炎、肌炎、皮肤黏膜表现（如新发红斑、脱发、黏膜溃疡），低补体血症，DNA抗体滴度增高，不明原因的低热，血三系减少（需除外药物所致的骨髓抑制），血沉增快等。常用的是SLEDAI（SLE活动性指数），它是指根据评分前10天内的症状对24个项目进行SLE疾病活动性评分（表4-3）。

SLE是一高度异质性疾病，治疗应根据病情的轻重程度进行个体化治疗。轻型SLE治疗可用小剂量或不用糖皮质激素。中型SLE治疗糖皮质激素是必要的，且需要联用其他免疫抑制剂。重型SLE的治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗，并需大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂。如出现狼疮危象通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以及针对受累脏器的对症和支持治疗，后继治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。

糖皮质激素适用于病情活跃的各种类型狼疮的治疗。糖皮质激素的使用，应根据病情及受累器官情况进行个体化选择。在疾病的活跃、重症期，应采用诱导期治疗方案，给药方式包括：

方案1：甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法（IVMP）。短期内（3～5天）、大剂量（每日10～20mg/kg或500～1000mg）应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。该方案能够快速控制病情，当SLE造成严重器官损害或危及生命时，应酌情采用IVMP治疗。该方案副作用与口服激素相当，但可更快达到糖皮质激素维持剂量，产生疗效更早，累积剂量较少。采用IVMP疗法3～5天后，一般将糖皮质激素用量减至1～1.5mg/（kg·d）。

方案2：糖皮质激素每日口服疗法。可选择口服的糖皮质激素包括：泼尼松、泼尼松龙、甲泼松龙、甲泼尼龙等，药物剂量往往从1～2mg/（kg·d）开始，分次给药。该方案起效较为迅速，感染风险较小，适用于疾病活跃但不危及生命，或合并感染的患者。

NPSLE的发生往往与疾病活跃及其他脏器受累相关。NPSLE症状包括中枢神经系统，周围神经系统，精神障碍等，2010年美国风湿病学会（ACR）报告了19种NPSLE的临床症状（表4-4）。根据EULAR2013年共识，对于NPSLE的治疗通常首先采用IVMP方案，甲泼尼龙剂量范围为3×500mg/d～5×1000mg/d。此外，后续治疗推荐方案是口服泼尼松1mg/（kg·d）；若存在精神症状，泼尼松的最小用量为2mg/（kg·d），同时联合环磷酰胺或羟氯喹治疗。

LN是狼疮预后不良的重要危险因素，而SLE肾脏损害发生率高达100%。2012年ACR狼疮肾炎诊断和治疗指南中，肾脏活检被作为评估病情，指导临床用药的重要指标（表4-5）。

对于Ⅲ/Ⅳ、Ⅳ、Ⅳ/Ⅴ型LN患者，糖皮质激素联合吗替麦考酚酯（MMP）或环磷酰胺治疗被作为首选方案。根据2012年发布的专家共识，该型患者激素使用应首选IVMP法（C级证据），随后以口服泼尼松0.5～1mg/（kg·d）作为后续治疗。目前尚无其他激素给药方式治疗LN有效证据。对于Ⅴ型LN合并大量蛋白尿患者，应采用MMP联合泼尼松治疗，口服泼尼松起始剂量为0.5mg/（kg·d）。有研究表明，MMP2～3g/d联合泼尼松（平均27mg/d）与环磷酰胺冲击治疗（每月0.5～1mg/kg）6个月后临床缓解率相当，其中约30%患者对上述治疗无效。糖皮质激素在LN治疗中的选择：

对于尿液检查正常或改变轻微者，不需要针对LN给予特殊治疗。

糖皮质激素作为基本治疗药物，可根据病情联合使用细胞毒药物或其他免疫抑制剂。治疗分为诱导治疗和维持治疗。前者主要针对SLE引起的严重的免疫炎症反应，可短期内应用较大剂量的糖皮质激素。后者作为一种长期治疗，主要是维持缓解、预防复发、保护肾功，常采用小剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂，需避免治疗的不良反应。

病理表现为轻至中度的局灶节段性系膜增生，累及的肾小球少，没有明显的血管襻坏死，新月体形成等活动性病变。可给予泼尼松1mg/（kg·d）口服，4～8周。如反应良好，可于6个月内缓慢减量至每日或隔日泼尼松5～10mg维持。

有严重的节段性病变，伴有血管襻坏死及新月体形成，治疗同Ⅳ型LN。

可给予泼尼松1mg/（kg·d），需联合使用细胞毒药物或免疫抑制剂。发生以下情况者适合IVMP法冲击治疗：①肾活检示肾小球有较多袢坏死及新月体形成。②伴发狼疮危象：严重血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血、狼疮性脑病等。

单纯Ⅴ型给予泼尼松1mg/（kg·d），8周后减量，需要联合应用细胞毒药物或免疫抑制剂。有反应者3～4个月内缓慢减量至每日或隔日泼尼松5～10mg。

90%以上的肾小球硬化，一般不再建议使用糖皮质激素治疗。但是如果有肾外活动的表现，仍可用糖皮质激素治疗。

激素治疗狼疮肺部损伤的临床研究较少。既往研究提示，IVMP法治疗肺出血可显著提高生存率（60%～100%），其后续治疗泼尼松用量为（1～3mg/ （kg·d））；若存在浆膜炎合并其他器官损害，口服激素平均用量达到1～2mg/（kg·d）时，可取得较好的治疗效果。

狼疮的消化系统损害包括肠系膜血管炎，蛋白丢失性胃肠病，胰腺炎，自身免疫性肝炎等。当SLE继发肠系膜血管炎时，可采用IVMP法，甲泼尼龙用量为1g，3天；或采用每日短效激素口服方案，口服泼尼松0.5～1.5mg/（kg·d）。统计表明，上述两种方法皆可取得良好疗效，症状缓解率高达80%～100%。联合用药包括羟氯喹、环磷酰胺、丙种球蛋白等。

狼疮的心脏损害致死率较高，一经诊断，需积极治疗。狼疮心脏损害包括心包炎、心肌炎等。目前有限的研究表明，IVMP法治疗急性心肌炎有效，目前尚缺乏IVMP法治疗心包炎相关的治疗报道。当出现急性心包炎表现时，可口服泼尼松0.5～1mg/（kg·d）治疗，疗效较为显著。

狼疮的血液系统损害较为常见，往往表现为白细胞、血小板的轻度减低，这种情况是无须医疗干预。当出现白细胞、血小板重度减低时，可采用IVMP法，甲泼尼龙10～20mg/（kg·d）、3天治疗。自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的治疗多采用口服短效激素治疗法，治疗剂量为泼尼松0.5～1mg/（kg·d）。

仅存在皮肤损害时，一般不推荐全身应用激素，可局部使用含激素成分的外用药。当存在大疱性系统性红斑狼疮（BSLE）时，可口服较大激素治疗（泼尼松30～90mg/d），严重时可采用IVMP法冲击治疗。激素治疗狼疮的骨骼肌肉损害方面依然缺乏明确的循证医学证据；当关节炎持续存在时，可给予小剂量（10mg/d）泼尼松口服治疗。

针对病情控制良好的SLE的治疗。

继续每日口服糖皮质激素，建议晨起顿服。症状控制后，开始缓慢减量；若耐受好，每周减量5%～ 10%。减量至0.5mg/（kg·d）后需根据情况减量减慢速度。达到20mg/d后，每月减2.5mg。当达到10～15mg时，每月减量1mg。若病情复发，增至最近的有效剂量并维持数周。

隔日糖皮质激素治疗方案。每日晨起顿服，然后开始按隔日减量治疗。例如：60mg/d减至60mg与50mg按日交替使用。直到每隔一日使用60mg/d，然后每1～2周减少5%～10%。

在方案l或2基础上，加用抗疟药、非甾体抗炎药、环磷酰胺等联合治疗，有助于糖皮质激素减量。如果能够减至15mg/d或隔日30mg或更小剂量而病情无复发，则考虑单独用糖皮质激素。如果维持剂量大，考虑加用细胞毒药物。

妊娠可增加疾病活动度，诱导轻、中度活动期SLE复发。目前，泼尼松以及非氟化的糖皮质激素、硫唑嘌呤、环孢素、小剂量阿司匹林已应用与SLE妊娠期患者，但安全性和有效性缺乏RCT证实。一项RCT提示羟氯喹在妊娠期的应用安全有效。如果稳定期长期用糖皮质激素维持治疗的SLE患者妊娠，在临产前后约3天可以将糖皮质激素加至相当于泼尼松20～40mg/d，以避免出现肾上腺危象。

疗效的指标包括临床和实验室指标。例如：①狼疮肾炎患者血肌酐、补体和尿素氮水平应在开始治疗后短期内改善。每日大剂量泼尼松治疗2～10周后，患者应出现蛋白尿减少或消失，肾功能改善，抗dsDNA抗体水平可在同期相应下降。有少数患者在临床改善时不出现自身抗体滴度或补体水平的变化。②肾功能不全已达数月（如血肌酐>2.0mg/dl）和肾活检示高度慢性病变者，肾功能难以恢复，必要时可行透析或肾移植。③贫血和血小板减少常在糖皮质激素治疗开始的5～15天内开始改善。④神经精神狼疮综合征的相关表现（急性精神错乱、剧烈头痛和弥漫性脱髓鞘综合征）常在数日内改善；其他表现如精神病、运动失调和认知改变可能需要数周、甚至数月才能恢复。临床疗效评价无效时，需调整糖皮质激素剂量及其他药物治疗方案。

尽管激素有良好的抗炎作用，可有效改善SLE患者疾病活动度，但约有1/3的患者存在有不同程度的激素抵抗。其机制可能与淋巴细胞表面糖皮质激素受体（GCR）表达减少或GCR本身修饰异常相关。若SLE患者存在激素抵抗，应适当加大糖皮质激素用量，或与免疫抑制剂联合治疗。

本案患者为青年女性，起病缓，病程长，病情急性诱发加重。病变累及皮肤、关节骨骼、血液、肾脏、神经精神等多系统；辅助检查示大量自身抗体产生（ANA 1∶1000）、抗dsDNA抗体阳性，补体C3/C4下降；同时，存在肢端皮肤血管炎表现（小梗死灶）、心脏瓣膜损害。根据上述情况，本案患者符合重症狼疮诊断标准，应积极采用糖皮质激素治疗。首先选用IVMP法，给予大剂量甲泼尼龙500mg/ d静滴及人丙种球蛋白20g/d，治疗3天，之后甲泼尼龙减量至80mg/d，联合羟氯喹（200mg bid）、环磷酰胺（1g每月1次），抗癫痫药物及抗感染药物同时治疗；2周后，激素调整为泼尼松60mg/d口服，症状好转出院。治疗2月后，此时泼尼松已减量至40mg/d，神经精神症状改善，仅有轻度注意力不集中、记忆力和计算力减退；蛋白尿下降、肌酐清除率和尿素氮恢复正常；皮肤红斑消失、指端血管炎损害好转；关节痛缓解。

对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。

但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。

库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。

激素的副作用除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠潴留等。应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度，X线胸片等作为评估基线，并定期随访。应注意在发生重症SLE、尤其是危及生命的情况下，激素的副作用如股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。IVMP法常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常。IVMP法治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上，注射速度过快有突然死亡风险。SLE患者使用的激素疗程较长，故应注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。

为减少长期使用激素以及其他免疫抑制剂所带来的副作用提出了一些指导方案，包括：①不滥用糖皮质激素，首先用于致命性SLE或生活质量严重受损的必要患者，控制病情后尽快减量。②密切监测糖皮质激素使用患者的电解质、全血细胞计数（CBC）、血糖水平、感染征象、血压、眼压、白内障、骨质疏松的表现；定期监测免疫抑制剂使用患者的CBC计数、血小板计数、肝功能检测、感染征象、镜下血尿（口服CTX）、恶性肿瘤的体征。③防治感染：A.警惕普通感染和机会感染的高发率：常见的有带状疱疹、G-细菌的尿路感染、葡萄球菌、念珠菌（包括脓毒血症）、卡氏肺囊虫、分枝杆菌、真菌和病毒如巨细胞病毒（CMV），仔细监测其表现。B.如怀疑感染，广谱治疗最可能的感染微生物待培养结果出来后停药或更改用药。C.抗感染免疫，建议每年接种流感疫苗和一种肺炎疫苗（23价肺炎球菌疫苗）。D.通过预防性使用抗生素可阻止部分复发性感染或减少复发率。例如：阿昔洛韦治疗带状疱疹，复方新诺明治疗尿路感染和肺囊虫感染。E.纠正糖皮质激素毒性表现：高血压、低钾血症、高血糖、水钠潴留、骨质疏松（表4-6、表4-7）。

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