原发性小血管炎是主要侵犯小血管，以血管壁坏死性炎症、纤维素样坏死为病理特征的一类自身免疫性疾病。在原发性小血管炎中，部分与抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）密切相关，因而称之为ANCA相关性血管炎（ANCA associated vasculitis，AAV），包括显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）、韦格纳肉芽肿（Wegener granulomatosis，WG）及变应性肉芽肿（Churg-Strauss syndrome，CSS）。

韦格纳肉芽肿是最常见的引起肺肉芽肿性血管炎的疾病，典型的WG涉及上呼吸道（如耳、鼻窦、口咽、鼻咽），下呼吸道（如支气管、肺）和肾脏，伴有不同程度的弥漫性血管炎。主要的病理特征包括累及小血管（动脉、静脉和毛细血管）的坏死性血管炎，广泛的坏死和肉芽肿性炎症。

治疗原则是早期诊断、早期治疗，循证医学显示联合应用糖皮质激素和环磷酰胺有显著疗效，尤其对肾受累以及有严重呼吸系统受累的患者，应作为首选治疗方案。

系统型WG治疗治疗包括诱导缓解、维持治疗和治疗复发，其中糖皮质激素（GS）+免疫抑制剂是治疗的核心。环磷酰胺（CTX）+GS对90%患者有效，75%完全缓解，≥50%在5年内复发，30%～50%有≥1次复发，需要新一个疗程治疗。

对于轻症或局限型，早期单用GS，以改善皮肤、眼、关节症状；泼尼松起始剂量1mg/（kg·d）口服，持续使用1个月，如有改善，改为隔日给药、逐渐减量，通常6～12个月内停用。

如果不能控制，如肾脏受累，目前主张用GS+CTX，即同时大剂量CTX，4mg/（kg·d）口服或静滴0.75g/m ²体表面积，间隔3、4周。

如果出现CTX相关性毒副作用。甲氨蝶呤可替代CTX药物，泼尼松按上述方案使用。甲氨蝶呤20～25mg每周1次，在缓解后继续使用1年，后减量、停用，79%缓解，58%在平均29个月复发。

同哮喘。

除了骨髓抑制、胃肠反应等常见毒副作用外，6%患者在CTX治疗后出现膀胱移行细胞癌，16%15年后出现。对照研究表明，间断性给药可减低CTX副作用，但复发率明显增高，因此目前依然采用连续每日给药的CTX方案。

显微镜下多血管炎（microscopic polyarteritis，MPA）为系统性坏死性血管炎，临床和组织学上影响小血管（毛细血管、小动脉、小静脉）而与肉芽肿无关，多累及肾、肺。MPA的病因和发病机制尚不明了。本病预后差，复发率高，所以治疗时间长，复发多发生在停药以后，但治疗过程中特别是减量时复发也不少见。MPA可表现为轻微的系统性血管炎伴轻度肾功能不全，也可表现为急进性肾功能恶化和由肺毛细血管性肺泡炎引起的呼吸衰竭。治疗应根据疾病的严重度，发展速度和炎症情况来选择。

MPA治疗包括三个阶段。第一阶段为糖皮质激素和环磷酰胺诱导缓解；第二阶段为保持缓解，继续糖皮质激素，硫唑嘌呤代替环磷酰胺治疗12～18个月；第三阶段为治疗复发，按照第一阶段治疗方案。

糖皮质激素为诱导缓解和维持治疗的第一线药，诱导缓解时可静脉用甲泼尼龙，维持阶段口服泼尼松。甲泼尼龙冲击治疗：7mg/（kg·d）×3d，以后逐渐减。泼尼松可通过减轻毛细血管的通透性，抑制中性粒细胞活性，稳定溶酶体膜，抑制淋巴细胞和抗体产生来减轻炎症反应。每天40～60mg泼尼松口服，血沉恢复正常及患者症状消失后，每1～2周减量5～10mg，当减至15mg时每隔几周减量不超过1mg。环磷酰胺初始剂量为每月0.5g/m ²，根据白细胞计数调整至1g/m ²，维持治疗常须12个月。

同哮喘。

不宜单用泼尼松治疗，因缓解率下降，复发率升高。

变应性肉芽肿血管炎（allergic angitis granulomatosis，AGA；或Churg-Strauss syndrome，CSS）是一种主要累及中、小动脉和静脉，以哮喘、血和组织中嗜酸性粒细胞增多、嗜酸细胞性坏死性血管炎伴有坏死性肉芽肿为特征的系统性血管炎。1951年由Churg和Strauss首先报道，典型表现为重度哮喘、肺与肺外脏器中小动静脉炎以及坏死性肉芽肿和外周血嗜酸性粒细胞数增高三联征。

应用糖皮质激素治疗之前，CSS常进展较快，采用糖皮质激素治疗后，疗效明显提高，预后较好。目前糖皮质激素仍是的首选治疗药物，单用临床缓解率为91.5%，但其中25.6%患者经3个月～22年复发。

对病情相对局限的患者，一般用泼尼松1～2mg/ （kg·d），待临床症状缓解，胸部X线、外周血嗜酸性粒细胞计数、血沉等指标好转，1～3个月后逐渐减量至10mg/d，维持治疗1年以上。

对泼尼松龙初始剂量无反应时，试将药量增加50%。

对病情进展快、伴有重要脏器受累者，给予大剂量激素冲击治疗，一般为甲泼尼龙1.0g/d静滴，连续应用3天后改为泼尼松口服。

同哮喘。

（1）免疫抑制剂可提高缓解率，协助糖皮质激素减量或停药，并降低复发率。病情严重或复发者，常应用细胞毒药物，如环磷酰胺，初始剂量2～3mg/（kg·d），起效后每2个月减量25mg，维持治疗1年。必要时可以糖皮质激素、细胞毒药物联合应用。

（2）需加用免疫抑制剂治疗的情况：①对激素治疗反应差或产生依赖者；②有致命性合并症的患者，如进展性肾衰或心脏受累者；③出现与疾病进展相关的合并症，如血管炎伴周围神经病变者。免疫抑制剂的应用与NGV相同，以环磷酰胺最常用，其次为硫唑嘌呤、环孢素以吗替麦考酚酯等。疗程不应少于1年。

Ernest Goodpasture于1919年首次报道1例患者在流感后咯血、贫血而死亡，尸检证实患者存在肺出血及肾炎。1958年Stanton及Tange建议将此具有肺出血及肾炎的综合征命名为Goodpasture综合征。1967年Lerner等发现此类肺出血合并肾炎的患者相当一部分是由抗肾小球基膜（GBM）抗体致病，所以此后多数学者都主张将Goodpasture综合征命名严格限制在同时具备下列3个条件者：①肺出血；②肾小球肾炎；③抗GBM抗体阳性。

Goodpasture综合征是一自身免疫性疾病，致病抗原存在于GBM、肾小管基膜（TBM）、肾小囊基膜及肺泡基膜内，为Ⅳ型胶原梭基端NC1区中的α3链，即α3（Ⅳ）NC1。所以，针对此抗原的自身抗体可同时引起肾及肺病变。

近年来由于治疗措施的改进，本病治疗有了很大的进展，存活率显著提高。治疗的关键在于早期确诊和及时有效的治疗。

糖皮质激素是治疗Goodpasture综合征的主要用药。

糖皮质激素和免疫抑制剂二者联合应用，能有效地抑制抗基底膜抗体的形成，迅速减轻肺出血的程度和控制威胁生命的大咯血。通常采用甲泼尼龙冲击治疗，每日1g，连续2～3天。可同时应用免疫抑制剂，如环磷酰胺或硫唑嘌呤。亦可一开始即口服泼尼松加用免疫抑制剂，如环磷酰胺或硫唑嘌呤，泼尼松10～15mg，每日4次，环磷酰胺0.1～0.2g/d，硫唑嘌呤1mg（kg·d）。病情控制稳定3个月后，可停用免疫抑制剂，泼尼松缓慢减至维持量5～15mg/d继续治疗。可使严重的肺出血停止，但对肾功能的疗效不肯定。

大咯血的急救大咯血可导致约30%的患者窒息死亡，故应积极处理。应立即进行甲泼尼龙冲击治疗，可使大咯血在24～48小时内缓解。必要时进行气管插管及机械通气辅助呼吸治疗。

同哮喘。

高剂量激素的使用可以导致败血症，呼吸机相关性肺炎和全身性真菌感染。长期口服激素可出现代谢紊乱、肾上腺皮质功能减退、免疫功能紊乱等一系列副作用，因尽量避免长期使用激素。

1.蔡柏蔷，李龙一芸.协和呼吸病学.第2版，北京：中国协和医科大学出版社，2010.

2.张忠鲁.Wegener肉芽肿的诊断和治疗.中国实用内科学杂志，2004，24（2）：68-70.

3.殷凯生，金淑贤.肺血管炎.继续医学教育，2006，20（2）：52-56.

4.中华医学会风湿病学分会.显微镜下多血管炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志，2011，15（4）：259-261.

5.陈新鹏，叶志中.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎治疗现况及进展.社区医学杂志，2009，7（1）：57-59.

6.Ntatsaki E，Carruthers D，Chakravarty K，et al.BSR and BHPR guideline for the management of adults with ANCA-associated vasculitis.Rheumatology （Oxford），2014，53（12）：2306-2309.

7.蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学.第2版，北京：中国协和医科大学出版社，2010.

8.谌贻璞.Goodpasture综合征的诊断与治疗.中国实用内科杂志，2004，24（2）：66-67.

9.Laura Bergs，RN，BSN，CNN.Goodpasture Syndrome.Critical Care Nurse，2005，25（5）：50-58.