性别（sex）不难判断，因为健康人的性征很明显。女性性征的正常发育与雌激素和雄激素有关，受雄激素的影响，女性出现大阴唇与阴蒂的发育，腋毛与阴毛生长，可出现痤疮；受雌激素的影响出现乳房、阴道、子宫及卵巢的发育。男性性征的正常发育仅与雄激素有关，受雄激素的影响男性出现睾丸、阴茎的发育，腋毛多，阴毛呈菱形分布，声音低而洪亮，皮脂腺分泌多，可有痤疮。

疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病或性染色体异常可引起性征改变或难以分辨（表4-1）。

年龄（age）与疾病的发生及预后有密切的关系，例如佝偻病、麻疹、白喉等多见于幼儿及儿童；结核病、风湿热多见于少年与青年；动脉硬化性疾病、各种实体癌多见于老年人。药物的用量及某些诊疗方法的选择，也需要考虑年龄的因素。随着年龄的增长，人体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，医生在诊疗疾病时必须考虑这些变化，在病历中应记录患者的实际年龄。

年龄一般可通过问诊得知，但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒真实年龄时则需通过观察和检查进行估计。判断年龄一般是以皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等为依据。但有时年龄也较难准确判断，这与环境因素（影响发育速度和衰老程度）、精神状态、保健条件和水平、疾病对机体状态的影响等有关。

生命征（vital sign）是评价生命活动存在与否及其质量的重要指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压。生命征是及时了解患者病情变化的重要指标之一，也是体格检查的必查项目。

体温是指人体内部的温度，通过测量体表的温度来反映体温的变化，体温的异常变化是很多疾病的重要表现之一。

体温测量使用体温计，采用摄氏单位进行记录。常用的体温测量方法有口测法、肛测法和腋测法，其评价见表4-2。

生理情况下，体温有一定的波动。口测法36.3～37.2℃，肛测法36.5～37.7℃，腋测法36～37℃。早晨体温略低，下午略高，24小时内体温波动幅度一般不超过1℃；运动或进食后体温略高；老年人体温略低，女性月经期前或妊娠期体温略高。

（1）检查体温计是否完好，汞柱是否在35℃以下。

（2）选择恰当的检测方法。①婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾病、口鼻手术者忌用口测法。②腋窝有创伤、手术、炎症、腋窝出汗较多者，肩关节受伤或消瘦者（夹不住体温计）忌用腋测法。③直肠肛门手术、腹泻患者忌用肛测法，心肌梗死者也忌用肛测法（以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过速）。

（3）婴幼儿、危重躁动患者应专人守护，以防意外。

（4）避免影响体温测量的各种因素，如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴和灌肠。

（5）采用口测法时，患者不慎将体温计咬破，应及时清理玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道黏膜，再口服鸡蛋清或牛奶，以延迟汞的吸收。

（6）测量结果应及时记录于体温记录单上，并描绘出体温曲线。体温变化的规律（热型）可为诊断某些疾病提供重要价值。

体温高于正常称为发热，见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等。体温低于正常称为体温过低，见于休克、严重营养不良、甲状腺功能减退及过久暴露于低温环境下。

理论与实践

脉搏（pulse）是指动脉脉搏，脉搏的变化可反映心脏跳动的速度和节律。

①患者取坐位或仰卧位。②医生将示指、中指、无名指并拢，并将指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当的压力触诊桡动脉30秒。③判断桡动脉搏动的节律、脉率、强弱、紧张度以及与呼吸的关系，并计算每分钟搏动次数（图4-1）。④脉搏不规则者应延长触诊时间。⑤同时触诊两侧桡动脉的搏动。

健康成人脉搏为60～100次/分，节律规整，儿童较快（约90次/分），婴幼儿更快（可达130次/分），老年人较慢（55～60次/分），女性较男性快。

（1）检查脉搏前，患者避免剧烈运动，否则要休息20分钟后再检查。

（2）勿用拇指触诊脉搏，因拇指小动脉的搏动易与患者的脉搏相混淆。

（3）检查脉率与心率是否一致。如果有脉搏短绌，则由2人分别触诊脉搏和听诊心率，同时计数1分钟，计算出心率与脉率之比。

脉搏可因年龄、性别、活动及情绪状况而变化，但在病理情况下可出现脉率、节律、强弱、紧张度的变化。

脉搏的生理性和病理性变化与心率基本一致（表4-3）。但心房颤动、频发室性期前收缩时，由于部分心脏搏动的搏出量不足，不能使周围动脉产生搏动或搏动过弱而不能触及，致使脉率少于心率。

脉搏节律基本上反映心脏搏动的节律，借助脉搏节律可初步判断有无心律失常。节律可表现为：①节律规整。②节律相对不规整，如期前收缩二联律、三联律等。③节律绝对不规整（表4-4）。

脉搏的紧张度取决于动脉的收缩压，可依据手指按压桡动脉所施加的压力和感知到的血管弹性来估计。健康人的动脉壁光滑、柔软，并有一定的弹性。用手指压迫时，动脉远端的搏动不能触及。动脉硬化早期，动脉壁弹性消失，呈条索状；严重动脉硬化时，动脉壁变硬且迂曲。

脉搏的强弱与心搏出量、脉压和外周血管阻力有关。①心搏出量大、脉压宽和外周血管阻力低时，脉搏增强，且振幅大，称为洪脉，见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血等。②心搏出量小、脉压小、外周血管阻力大时，脉搏减弱且振幅小，称为细脉，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄、休克等。

利用触诊或无创伤性脉搏示波描记，可了解脉搏及波形。正常脉波由升支、波峰和降支组成，升支发生在左心室收缩早期，波峰出现在收缩中、晚期，降支发生在心室舒张期。常见的异常波形有水冲脉、迟脉、重搏脉、交替脉、奇脉和无脉，其特点、发生机制和临床意义见表4-5。

呼吸（respiration）是非常重要且直观的生命征，有节律的自主呼吸常提示生命体征的存在，若呼吸停止则可说明生命即将停止或已经停止。

在检查脉搏后，医生继续将手指置于桡动脉上，观察患者胸部或腹部的起伏（一起一伏为1次）；对呼吸微弱者，医生将其耳部靠近患者的口鼻处，听其呼吸的气流声（一呼一吸为1次），计数1分钟。注意观察呼吸类型、频率、深度、节律及有无其他异常现象。

①在安静状态下，成人呼吸频率为12～20次/分，呼吸与脉搏之比为1∶4。②呼与吸之比为1∶2.5。③新生儿为44次/分，随着年龄增长将逐渐减慢。④儿童和成年男性以腹式呼吸为主，女性则以胸式呼吸为主。

呼吸与心跳相互依存，无呼吸的心跳和无心跳的呼吸都不能长时间维持。病理情况下，患者出现呼吸困难、呼吸节律和频率的变化，对诊断疾病及判断预后有重要意义。

呼吸频率超过20次/分称为呼吸过速（tachypnea），呼吸频率低于12次/分称为呼吸过缓（bradypnea）。当严重的代谢性酸中毒时，出现深长而快的呼吸，这种深快呼吸又称为Kussmaul呼吸。常见的呼吸频率和深度变化见图4-2，其常见的原因见表4-6。

健康成人静息状态下呼吸节律基本上均匀而整齐。病理情况下可出现呼吸节律的变化。常见的异常呼吸节律变化见图4-3，其特征和原因见表4-7。

血压（blood pressure，BP）是指动脉血压，与呼吸、脉搏和体温共同构成生命征，是判断生命活动存在和质量的重要而简要的指标。

血压测量有直接测量法和间接测量法。前者需要专用设备，技术要求高且有一定的创伤，仅适用于某些特殊情况；后者无创伤、简便易行，不需要特殊设备，适用于任何人，但其影响因素较多。血压间接测量可分为诊室血压测量（office blood pressure monitoring，OBPM）、动态血压测量（ambulatory blood pressure measurement，ABPM）和家庭血压测量（home blood pressure measurement，HBPM），其中OBPM是最常用的血压测量方法，也是目前诊断高血压病、评估疗效的传统的基本标准方法，但OBPM不能反映24小时血压变化。

采用合格的血压计。台式水银血压计用于OBPM，上臂式电子血压计用于HBPM，动态血压计用于ABPM。以台式水银血压计最常用。

测量血压时，根据Korotkoff 5期法判断血压值（图4-4）。第1期（响亮的拍击声）代表收缩压（systolic blood pressure，SBP），第 5期（声音消失）前的血压为舒张压（diastolic blood pressure，DBP），收缩压与舒张压之差为脉压（pulse pressure，PP）。

1）环境舒适安静，患者至少安静休息5～10分钟。测量时要安静，不要讲话。

2）患者一般取坐位，裸露上臂，袖带缠于上臂（袖带下缘距离肘窝2～3cm），上臂、血压计与心脏水平一致。

3）触及肱动脉搏动，将听诊器胸件置于肱动脉搏动明显处（切不可将听诊器胸件插入袖带内）。

4）向袖带内充气至动脉搏动消失，再升高20～30mmHg，然后缓慢放气；听到Korotkoff音第一音为收缩压，消失音为舒张压。

5）休息1分钟，重复测量1次，取2次结果的平均值记录。

6）如实记录血压值，尾数以0、2、4、6、8mmHg表示。

由于血压测量的影响因素较多，应特别注意以下几点。

（1）充分做好测量前的各项准备工作（以汞柱血压计为例）

1）血压计的选择与要求：①血压计的袖带宽度约为上肢周径的40%（12～14cm）。②血压计袖带气囊长度约为上肢周径的80%，以保证能绕上臂1周。③打开血压计开关后，汞柱的凸面水平应在零位。④若采用非汞柱式血压计，每次使用前均需校准。

2）血压测量前的准备工作：血压测量前的准备工作见表4-8。

（2）选择合适的袖带和规范的测量方法，肥胖的人用宽袖带，儿童用窄袖带，以最大限度地减少测量误差。

（3）重复测量时应将袖带内气体完全排空后1分钟再测量。

（4）第4期通常持续5～10mmHg，若大于20mmHg，应将变音和声音消失的汞柱数值分别记录，如150/90/60mmHg。若仅有变音而无声音消失，则以变音的数值为舒张压。

90%～95%的高血压原因未明（原发性高血压），若因某器官或基因缺陷、药物等导致的高血压则为继发性高血压。测量血压的目的主要是：①检查生命征。②证实高血压的存在和严重程度。③评估心血管病的危险因素。④明确靶器官损害。⑤明确继发性原因。

新生儿血压平均为（50～60）/（30～40）mmHg。由成年期至老年期，血压随年龄的增长而稍有增高，男性较女性稍高，但老年人血压的性别差异较小。由于影响血压的因素较多，因此，不能根据一次的测量结果判断其正常与否，应根据多次测量结果综合判断。

健康成人脉压为40～60mmHg（平均50mmHg），双侧上肢血压差为5～10mmHg，下肢血压高于上肢20～40mmHg。18岁以上成人血压标准及高血压分类见表4-9。血压变化的意义见表4-10。

发育（development）是否正常，应以年龄、智力、体格成长状态（包括身高、体重及第二性征等）之间的关系进行综合评价。发育正常者的年龄、智力与体格的成长状态均衡一致。发育受种族、遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等因素的影响。病态发育与内分泌的改变密切相关。

成人发育正常的指标标准：①头长为身高的1/8～1/7。②胸围为身高的1/2。③双上肢水平展开的指间距离约等于身高。④坐高等于下肢的长度。健康人各年龄组的身高与体重之间存在一定的对应关系。

身体保持挺直（足跟、臀和肩部接触墙壁），头部保持中立位（枕部接触墙壁），测量地板与头皮最高点水平线的垂直距离。测量时，要压住头发或分开特别厚的头发，以免过高估计身高。身高以厘米记录（精确至0.5cm）。

线性生长过速仅见于青少年晚期骨骺闭合之前，为垂体性生长激素分泌过多所致。骨骺闭合前生长激素分泌过多，线性生长超过了依据双亲身高计算的预期身高（明显背离生长曲线），使体格异常高大，提示垂体肿瘤所致的巨人症（gigantism）。骨骺闭合之后生长激素的过多分泌，可导致手、足、头骨、下颚等扩大及软组织增厚，而非身高的增加，称为肢端肥大症。

提示生长激素产生不足、机体反应低下或营养障碍等。腺垂体功能减退者生长激素分泌不足可致体格异常矮小称为垂体性侏儒症。

甲状腺对体格发育具有促进作用。发育成熟前，如果甲状腺功能亢进，由于代谢增强、食欲亢进，可导致体格发育有所改变；甲状腺功能减退可致体格矮小和智力低下，称为呆小病。

身材矮小症的诊断非常困难，体质性身材矮小是最常见的原因，但必须排除器质性病变，也要考虑到心理社会因素的影响。其常见原因见表4-11。

①Marfan综合征：患者身材较高，体型较瘦，颅骨长而窄，指骨细长，手臂张开指间距离超过身高。②Klinefelter综合征：患者身材高、四肢长，下半身长于上半身，手臂张开指间距离小于身高（骨骼比例异常不是单纯由雄激素不足造成的），雄激素不足患者的指间距离大于身高。

骨骼成熟后身高下降的原因仅可能是长骨长度、末端关节软骨（特别是臀、膝）、脊柱高度、椎间盘空隙（特别是腰椎）缩短或过度的脊柱弯曲。常见的身高下降的原因见表4-12。

性激素决定第二性征的发育，当性激素分泌受损时可导致第二性征的改变。结核、肿瘤等疾病可破坏性腺的分泌功能，出现性腺功能低下所致的第二性征改变，男性患者出现“阉人”征（eunuochism），表现为上肢、下肢过长，骨盆宽大，无胡须，毛发稀少，皮下脂肪丰富，外生殖器发育不良，发音女声。女性患者出现乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。

体型（habitus）是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。成年人的体型可分为3种，其特点见表4-13。

营养状态（state of nutrition）与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关，可作为评定健康和疾病程度的标准之一。营养状态的评价应根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等情况，结合性别、年龄、身高及体重进行综合判断。最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，最适宜的部位是前臂屈侧或上臂背侧下1/3处。此外，在一定时间内监测体重的变化也可反映机体的营养状态。

临床上将营养状态分为良好、中等、不良三个等级，其特点见表4-14。

临床上常见的营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。

由于摄食不足和（或）消耗增多引起。一般轻微或短期的疾病不易导致营养状态的异常。

营养不良多见于长期或严重的疾病，如食管、胃、肠、肝、胆和胰腺疾病导致食物的摄取、消化和吸收功能障碍，长期活动性肺结核、恶性肿瘤、代谢性疾病（如糖尿病）和某些内分泌疾病（如甲亢、产后垂体功能减退症等）均可引起消耗增多。当体重下降超过正常标准10%时称为消瘦（emaciation），极度消瘦者称为恶病质（cachexia）。

体内中性脂肪积聚过多，主要表现为体重增加和肥胖。可通过BMI、腰围来评价体重变化和腹部脂肪蓄积情况。

肥胖的原因主要是热量摄入过多，超过消耗量，也与内分泌、遗传、生活方式、运动和精神因素有关。肥胖一般分为单纯性和继发性两类。单纯性肥胖多为热量摄入过多所致，常有一定的遗传倾向，其全身脂肪均匀分布，一般无异常表现。继发性肥胖多由某些内分泌疾病所致，如肥胖性生殖无能综合征（Frohlich综合征）、肾上腺皮质功能亢进症（库欣综合征）、甲状腺功能减退症等可引起具有一定特征的肥胖及其他异常表现。

意识（consciousness）是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。意识活动主要包括认知、思维、情感、记忆、定向力。健康人意识清晰，反应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅清楚，表达准确到位。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍（disturbance of consciousness）。根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷以及谵妄。

多采用问诊判断患者的意识状态，通过与患者交谈，以了解患者的思维、反应、情感、计算及定向力等方面的情况。对病情较为严重者，还可进行痛觉试验、瞳孔反射及腱反射等检查，以确定患者意识障碍的程度。

语调（tone）是指言语过程中的音调。音调受神经和发音器官的影响，如声音嘶哑见于喉返神经麻痹和咽喉、声带水肿等。

语态（voice）是指言语过程中的节奏。语态异常是指语言节奏紊乱，表现为语言不畅、快慢不均、音节不清、字音模糊等，常见于帕金森病、舞蹈症、手足徐动症等。

面容（facial features）是指患者面部呈现的状态；表情（expression）是患者面部情感的表现。健康人表情自然，神态安怡。患病后因病痛的困扰，患者常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情，甚至出现特征性的面容和表情，这对某些疾病的诊断具有重要价值。某些药物也可导致面容的变化（如胺碘酮可引起颧部和鼻部深蓝色）。常见的异常面容的特点及临床意义见表4-15。

体位（position）是指患者身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义。常见的体位有自主体位、被动体位和强迫体位。

身体活动自如，不受限制。见于健康人、病情较轻和疾病早期的患者。

患者不能自己调整或变换身体的位置，见于极度衰竭或意识障碍者。

为减轻痛苦而被迫采取某种特殊体位，常见强迫体位的特点及临床意义见表4-16。

姿势（posture）是患者身体呈现的样子。健康成人躯干端正，肢体动作灵活，联动动作协调。正常的姿势主要依靠骨骼结构和肌肉的紧张度来维持，但也受机体健康状况及精神状态的影响。通过观察姿势的变化可以了解健康状况、精神状态，并且对疾病的诊断具有重要意义。常见姿势异常与临床意义见表4-17。

步态（gait）是指患者行走时所表现的姿态，是一种复杂的运动过程。健康人的步态与年龄、健康状态和所受训练有关，如小儿喜急行或小跑，青壮年矫健快速，老年人常小步慢行。正常步态的维持需要下肢、关节、肌肉-神经功能的完整性，以及脊柱、中枢、锥体系和锥体外系的正常调控，任何一个环节发生病变均可导致步态异常。某些疾病可导致步态发生明显改变，并具有一定的特征性，有助于疾病的诊断。常见异常步态的特点和临床意义见表4-18。