第三节　消化系统疾病

一、反流性食管炎

饮食应定时、定量，进食后3h内避免卧位，肥胖者应减少脂肪摄入量，不饮浓茶、浓咖啡，避免酸辣刺激性食物，戒除烟酒。

出现荨麻疹时应停药。

疗效优于法莫替丁等H2受体阻滞药且副作用小。

便秘的患者应避免使用。

多潘立酮及其他促胃肠动力药物禁用于胃肠道出血、梗阻、穿孔等危险的患者。

副作用多，长期大剂量使用可引起椎体外系症状。

可以显示食管反流、溃疡、狭窄和食管裂孔疝等。

用于标准剂量质子泵抑制药治疗后症状仍然存在或症状不典型的患者进一步估评。

用于排除胃泌素瘤等疾病。

注：1.抑制胃酸分泌是治疗反流性食管炎的重要治疗措施，推荐开始治疗时采用标准剂量的质子泵抑制药，治疗4～8周。如标准治疗患者症状不能减轻，应该用双倍的标准剂量继续治疗。治疗4周后患者症状减轻，可以尝试采用标准剂量的质子泵抑制药半量或标准剂量的H2受体拮抗药治疗，患者症状缓解是临床治疗终点。

2.黏膜保护药单独使用只适合轻度的患者，中度和重度患者应该与质子泵抑制药或H2受体拮抗药联合使用。

3.促胃肠动力药物可以选择性地用于部分患者，主要用于存在胃食管动力异常，如食管下段括约肌松弛、食管排空障碍、胃排空延迟等。

4.一般认为，幽门螺杆菌与反流性食管炎无确定关系，由于幽门螺杆菌阳性的患者长期服用质子泵抑制药治疗可能会诱发或加重胃体黏膜萎缩，从而增加胃癌发生的危险性，因此推荐需要长期服用质子泵抑制药的患者进行根除幽门螺杆菌治疗，治疗方案见消化性溃疡的相关内容。

二、慢性胃炎

饮食应定时、定量，不吃过热、过冷、过硬的食物，避免酸辣刺激性食物，不饮浓茶、浓咖啡，戒除烟酒。

一般与胃黏膜保护药联合使用，出现荨麻疹应停药。

疗效优于法莫替丁且副作用小，胃体慢性萎缩性胃炎、中重度假幽门腺化生的患者需要减量使用。

13/14C-尿素呼气试验阳性时用于抗幽门螺杆菌治疗。

13/14C–尿素呼气试验阳性时，与奥美拉唑或铋剂联用组成标准三联抗幽门螺杆菌治疗。

13/14C–尿素呼气试验阳性提示胃幽门螺杆菌（Hp）感染，若存在消化性溃疡、残胃黏膜重度化生/萎缩等情况需抗幽门螺杆菌治疗。

用于排除肝、胆、胰等疾病。

注：1.慢性胃炎需要连续治疗2～4周，病情需要时可以延长服药时间，临床症状消失是治疗的终点。疾病复发时则再给予药物治疗。

2.根除Hp的治疗方案主要为以质子泵抑制药（PPI）或以胶体铋剂为基础的两类方案，常用三联疗法（目前普遍应用的方案，Hp根除率均在90％以上）和四联疗法。三联疗法：一种PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）中的两种，疗程一般为7天；当初次治疗失败后要进行复治，三联疗法可延长至14天或更换抗生素治疗7天。四联疗法由铋剂三联疗法加一种PPI组成，疗程一般为7天；根据不同情况可延长至10～14天，用于初次治疗失败后要进行复治的患者。

3.轻度萎缩性胃炎、黏膜轻度肠上皮化生，一般1年复查1次电子胃镜或X线胃肠钡餐造影；中度萎缩性胃炎、黏膜中度肠上皮化生，一般6个月复查1次电子胃镜或X线胃肠钡餐造影；中度、重度萎缩性肠上皮化生的慢性萎缩性胃炎，1年左右随访1次；不伴有肠上皮化生或上皮内瘤变的慢性萎缩性胃炎，可1～2年行内镜和活检病理学检查随访；低级别上皮内瘤变，一般要半年做1次内镜及活检病理学检查随访；高级别上皮内瘤变需立即确认，证实后行内镜下治疗或手术治疗；重度萎缩性胃炎、黏膜重度肠上皮化生、黏膜异型增生，一般3个月复查1次电子胃镜或X线胃肠钡餐造影，根据病变进行针对性治疗。

4.注意是否存在仍未纠正的病因或诱因，如使用非甾体消炎药、胆汁反流等，如果条件许可应予以纠正。

5.并发胃出血患者的治疗参见消化性溃疡的相关内容。

三、消化性溃疡

（一）一般情况

饮食应定时、定量，不饮浓茶、浓咖啡，避免酸辣刺激性食物，戒除烟酒。

用于久治不愈的消化性溃疡患者，需排除胃泌素瘤等疾病。

注：1.胃溃疡连续治疗8周（十二指肠球部溃疡连续治疗6周）后复查电子胃镜或X线胃肠钡餐造影。

2.根除Hp的治疗方案参见慢性胃炎的相关内容。

（二）消化性溃疡合并幽门梗阻

经胃灌洗术治疗后，如胃肠减压的引流液少于200ml/24h，表示胃排空已接近正常，可给予流质饮食。

经胃灌洗术治疗后，如胃肠减压的引流液少于200ml/24h，可夹闭引流管观察24h，体检腹部无振水音时，可以停止胃肠减压。

用于补充热量，每日总量不大于3g/kg。

静脉补钾量每日为3～4.5g，静脉补钾浓度一般不超过0.3％，10％氯化钾注射液可以加入葡萄糖注射液、氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液中稀释后静脉缓慢滴注，严禁直接静脉注射或静脉滴注。

注：1.放置胃管连续抽取胃内容物进行胃肠减压，于每日晚行胃灌洗术，以解除胃潴留和恢复胃张力；经胃灌洗术后，如胃潴留已少于200ml，表示胃排空已接近正常，可给予流质饮食；经内科治疗1～2周无效者需进行手术治疗。

2.禁食患者每日给予葡萄糖3～5g/kg，脂肪1～2g/kg，氨基酸1～1.5g/kg，氯化钠3～6g/d，氯化钾3～4.5g/d，复方水溶性维生素10ml/d，复方脂溶性维生素10ml/d。

（三）消化性溃疡合并出血

参见上消化道出血。

四、上消化道出血

（一）消化性溃疡合并上消化道出血

要求患者严格卧床休息，排大小便时使用便盆。

患者收缩压<90mmHg、心率>110次/分、血红蛋白浓度<70g/L时采取一级护理措施；患者收缩压>90mmHg、心率60～100次/分、血红蛋白浓度>90g/L时可以改为二级护理。

24h内的失血量超过1000ml或循环血容量的20％是上消化道大出血，患者收缩压<90mmHg、心率>110次/分、血红蛋白浓度<70g/L时下病危通知医嘱；患者收缩压>90mmHg、心率60～110次/分、血红蛋白浓度>70g/L时改为病重通知医嘱；患者收缩压>90mmHg、心率60～100次/分、血红蛋白浓度>90g/L时可以停病重通知。要注意有高血压病的上消化道出血患者，如果24h内血压下降超过基础血压的20％以上，应该考虑存在上消化道大出血。

出血停止24h后改为流质饮食，胃肠功能恢复过程中逐渐过渡到普通饮食。

口服止血药的次数可以根据病情变化增减。

急诊胃镜检查之前应先纠正休克、补充血容量、改善贫血；检查时需测量血压，做心电监护，当患者收缩压<80mmHg或较基础血压降低25％以上、心率>120次/分、血红蛋白<60g/L时不宜检查。

用药次数可以根据病情变化而定，每日总量不超过8KU。

适用于有纤维溶解亢进现象者。

能够补充血容量，提高胶体渗透压，但不能代替输血治疗，每日总量不能超过1500ml。

用于内科急性出血，当血红蛋白<70g/L或出现失血性休克时输注，每1U红细胞悬液能提高血红蛋白浓度5～7.5g/L，患者血红蛋白达到70g/L时可以考虑停止输注。患者出血量超过1500ml时要适当输注全血。根据患者的全身状况及出血的急慢决定输血的量及是否要备血。

注：1.补充血容量。患者血红蛋白>70g/L，无失血性休克时，轻者可选择滴注0.9％氯化钠注射液、葡萄糖注射液、右旋糖酐-40等，根据“先盐后糖，见尿补钾”的原则，首日液量应不少于2000ml，禁食可加至3000ml；补充血容量最好以中心静脉压测定的结果为依据。

2.糖尿病患者在输注葡萄糖注射液时，使用胰岛素治疗时要注意低血糖、消化道出血会对低血糖反应的敏感性增加。

3.经内科治疗出血停止，但短期内再度出血；急性大出血，经输血补液后血压仍不稳定，病情不改善者；出血合并穿孔、幽门梗阻或疑有恶变者应请外科会诊接受手术治疗。

4.胃炎、十二指肠球部炎症、胃癌损伤黏膜下血管导致的上消化道出血也适用本医嘱。

（二）门静脉高压合并上消化道出血

出血停止48h后改为流质饮食，胃肠功能恢复过程中逐渐过渡到低盐软食。

可参考消化性溃疡伴上消化道出血。

静脉滴注速度一般为每分钟20滴。该药禁用于高血压病、动脉硬化、心脏病患者。

每4～6h静脉注射1次，每次1mg，注射时间需大于1min，持续治疗2～3天。该药禁用于高血压病、动脉硬化、心脏病患者。

奥曲肽以50μg/h的速度持续静脉泵，至少48h，胰岛素瘤、糖尿病、孕妇、哺乳妇女应考虑利弊谨慎使用。

先以本药250μg缓慢静脉注射，以后以250μg/h的速度持续静脉泵入，当出血停止后，应继续治疗48～72h。孕妇、哺乳妇女不宜使用。

可参考消化性溃疡伴上消化道出血。

在药物治疗无效时，患者无休克表现，无明显黄疸时可以进行治疗。

急性出血，血红蛋白<70g/L，或出现失血性休克时考虑输注红细胞悬液。每1U红细胞悬液能提高血红蛋白浓度5～7.5g/L，患者血红蛋白达到70g/L时可以考虑停止输注。患者出血量超过1500ml、低蛋白血症、凝血酶原时间延长应适当输注全血或辅以输入新鲜血浆。

凝血酶原活动度≤40％时使用。需要时每12h重复使用1次，连续2～3天。溶解本药时应用塑料注射器操作，使用前配制溶液用灭菌注射用水溶化，稀释液温度不宜超过37℃，然后将瓶轻轻旋转，切勿用力振摇，直至完全溶解。配制好的药物应立即使用，输液器应带有滤网装置。配制后的溶液可稳定12h，但不能再置入冰箱，以免某些活化成分发生沉淀。本药来自混合血浆，虽经各种热处理法已降低携带病毒的危险，仍不足以保证绝对安全，应告知患者。

注：1.门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血止血后常在短时间内再次出血，经过治疗出血停止后应继续使用生长抑素及其类似物48～72h，以防再次出血。

2.禁食患者每日需给予葡萄糖3～5g/kg，脂肪乳1～2g/d，氨基酸1～1.5g/kg，氯化钠3～6g/d，氯化钾3～4.5g/d，复方水溶性维生素10ml/d，复方脂溶性维生素10ml/d。

3.上消化道出血患者常有血钾浓度的异常，一般在开始补液时不建议补钾，检测血清电解质浓度后根据实测值补钾。

4.补充氨基酸时应以支链氨基酸为主，避免使用芳香族氨基酸。

五、克罗恩病

（一）克罗恩病（中度）

内镜检查前后可以给予一级护理，必要时监测生命体征。

轻度营养不良者选用低脂、少渣、高热量饮食。中度营养不良选用要素饮食或肠道营养元素，重度营养不良或伴肠瘘者短期给予肠道外营养。

栓剂用于病变在直肠的患者，如果病变范围广且有明显直肠症状的患者可以作为辅助用药使用，同类药物的剂量要注意调整。

活动期患者泼尼松30～60mg/d治疗，直到病情明显缓解后逐渐减量，开始每周减量5～10mg，到20mg/d时按每周2.5mg减量，直至停药。

作为一线用药，用于对氨基水杨酸盐无反应或希望避免糖皮质激素治疗的患者，以及伴有腹腔内脓肿、肛周脓肿、瘘管、肛裂、手术后复发的患者。

单用此药的药效难以持久，常与甲硝唑联合使用。

在结肠病变时粪常规和粪培养应该检查3次，以排除感染性肠道疾病。

P-ANCA和ASCA分别为溃疡和克罗恩病的相对特异性抗体。

注：1.轻度克罗恩病活动期选用氨基水杨酸类药物治疗。中度克罗恩病活动期选用氨基水杨酸和糖皮质激素联合治疗，采用标准剂量连续治疗1～3个月，期间如果症状缓解可以将药物逐渐减少到维持剂量，但标准剂量至少要使用1个月，病情稳定后才能改为维持剂量。目前认为维持治疗的时间至少是1～2年。近年来主张长期用维持剂量治疗。

2.使用氨基水杨酸类药物前应检查患者的血常规、尿常规、肝功能、肾功能，标准剂量治疗1周后重复上述检查，以后每月复查1次，用维持剂量治疗时建议每3个月复查1次，如果发现异常。

3.症状持续不能缓解的顽固性病例，建议使用免疫抑制药治疗。

4.一般每年进行1次监测性结肠镜检查，病情变化时及时检查。

（二）克罗恩病（重度）

必要时进行生命体征监测。

静脉常用糖皮质激素剂量甲泼尼龙40～60mg/d或氢化可的松300～400mg/d。症状缓解后用标准剂量的糖皮质激素口服治疗。病情明显缓解后逐渐减量，开始每周减量5～10mg，到20mg/d时按每周2.5mg减量，直至停药。

仅限于未使用过糖皮质激素的患者应用。

免疫抑制药常用剂量环孢素2～4mg/（kg·d），甲氨蝶呤15～25mg/周，硫唑嘌呤1.5～3mg/（kg·d），巯嘌呤0.75～1.5mg/（kg·d）。治疗期间要注意监测血常规和肝肾功能等。营养不良、肝肾功能损害、贫血、未控制的高血压、未控制的感染、恶性肿瘤患者禁用，孕妇和新近接种减毒活疫苗者禁用。

即抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体。英夫利昔单抗作为中、重度克罗恩病患者对其他药物耐药后的二线用药，或作为对其他药物不耐受的保留用药。起始剂量每次5mg/kg，继续于起始剂量的2周、6周后重复用药各1次，以后按每次5mg/kg维持治疗，每8周静滴1次。英夫利昔单抗治疗14周仍无反应的患者应考虑停药。禁用于中、重度心力衰竭和对鼠类蛋白过敏者。

注：1.重度克罗恩病活动期选用氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制药联合治疗，采用标准剂量连续治疗1～3个月，期间如果症状缓解可以将药物逐渐减少到维持剂量，但标准剂量至少要使用1个月，病情稳定后才能改为维持剂量。目前认为维持治疗的时间至少是1～2年。近年来主张长期用维持剂量治疗。

2.一般每6个月进行1次结肠镜检查，病情变化时及时检查。

3.基本治疗是内科治疗，除药物治疗外，还包括对症治疗、营养治疗、心理治疗的综合应用，具体病例强调个体化的处理原则。

4.外科手术主要用于并发症和难治性病例的治疗，如肠梗阻、肠穿孔、肠出血经内科治疗无效、中毒性巨结肠、腹腔内化脓性并发症、难治性瘘或窦道形成、顽固性克罗恩病、生活质量极差的患者。

六、溃疡性结肠炎

（一）溃疡性结肠炎（中度）

内镜检查前后可以给予一级护理，必要时进行生命体征监测。

轻度营养不良者选用低脂、少渣、高热量饮食。中度营养不良选用要素饮食或肠道营养元素，重度营养不良或伴肠瘘者短期给予肠道外营养。

栓剂用于病变在直肠的患者，如果病变范围广且有明显直肠症状的患者可以作为辅助用药使用，同类药物的剂量要注意调整。

糖皮质激素灌肠治疗用于病变在直肠的患者，如果病变范围广且有明显直肠症状的患者可以作为辅助用药使用，要注意调整同类药物的剂量。

在考虑溃疡性结肠炎时粪常规和粪培养应该检查3次，以排除感染性肠道疾病。

注：1.轻度溃疡性结肠炎活动期选用氨基水杨酸类药物治疗。中度溃疡性结肠炎活动期选用氨基水杨酸和糖皮质激素联合治疗，采用标准剂量连续治疗1～3个月，期间如果症状缓解可以将药物逐渐减少到维持剂量，建议标准剂量至少要使用1个月，病情稳定后才能改为维持剂量。目前认为维持治疗的时间至少是1～2年，近年来主张长期用维持剂量治疗。

2.活动期患者泼尼松30～60mg/d治疗，直到病情明显缓解后逐渐减量，开始每周减量5～10mg，到20mg/d时按每周2.5mg减量，直至停药。减量期间加用5-ASA逐渐接替激素治疗。

3.症状持续不能缓解的顽固性病例，经静脉糖皮质激素治疗7～10天无效，建议口服免疫抑制药治疗。

4.监测性结肠镜检查一般每年1次，至少每2年1次。对于组织学检查有异型增生的患者监测每3个月1次，至少每6个月1次。

（二）溃疡性结肠炎（重度）

急重患者静脉常用糖皮质激素的剂量，甲泼尼龙40～240mg/d或氢化可的松300～400mg/d，症状缓解后用标准剂量的糖皮质激素口服治疗，病情明显缓解后逐渐减量，开始每周减量5～10mg，到20mg/d时按每周2.5mg减量，直至停药。必要时进行生命体征检测。

仅限于未使用过糖皮质激素的患者应用。

用0.9％氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液按1:20～1:100稀释后使用。病情稳定后改口服药物治疗，初始剂量每日12～15mg/kg，1～2周后逐渐减量，一般每周减少初始剂量的5％，维持量为每日5～10mg/kg。

注：1.重度溃疡性结肠炎活动期选用氨基水杨酸、糖皮质激素治疗，疗效差时应用免疫抑制药联合治疗。一般采用标准剂量连续治疗1～3个月，如果症状缓解，药物可以由静脉使用改为口服，逐渐减少到维持剂量，建议标准剂量至少要使用1个月，病情稳定后才能改为维持剂量。目前认为维持治疗的时间至少是1～2年。近年来主张长期用维持剂量治疗。

2.如果患者继发肠道感染，可以肠道外应用广谱抗生素。

3.溃疡性结肠炎的绝对外科手术指征有大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿、组织学检查发现重度异型增生、肿块性损害轻中度异型增生；相对外科手术指征有重度伴中毒性巨结肠静脉用药无效者、内科治疗后症状顽固对激素耐药或依赖者、合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等。

4.监测性结肠镜检查参考溃疡性结肠炎（中度）。

七、功能性消化不良

饮食应定时、定量、清淡，油腻食物会减慢胃排空，不吃过热、过冷、过硬的食物，避免酸辣刺激性食物，不饮浓茶、浓咖啡，戒除烟酒。避免服用非甾体消炎药。平时无特殊食谱，避免进食个人生活中会诱发症状的食物。

出现荨麻疹应停药。一般适用于以上腹痛为主要症状的患者。

疗效优于法莫替丁且副作用小。此类药抑制胃酸程度和时间都优于H2受体拮抗药。

腹泻、骨病、肾功能不全的患者应避免使用。

腹泻、肾功能不全的患者应避免使用。

便秘的患者应避免使用。

此类药物禁止用于存在胃肠道出血、梗阻、穿孔等危险的患者，其中甲氧氯普胺同时禁止用于嗜铬细胞瘤、癫、帕金森病、进行化疗和放疗的乳腺癌患者、有抑郁病史的患者。

青光眼、前列腺增生的患者禁用。

因有促胃肠动力作用，可以单独使用或与促胃肠动力药联合使用。

胃肠电图异常的患者提示胃肠动力紊乱，可以根据异常类型应用促进或抑制胃肠动力药物。

用于排除肝、胆、胰等疾病。

注：1.功能性消化不良需要连续治疗2～4周，病情需要时可以延长服药时间，临床症状消失是治疗的终点。疾病复发时则再给予药物治疗。

2.超重或肥胖者因膈肌的机械压力导致食管下段括约肌张力受损，建议减轻体重。

3.对伴有明显的情绪因素或心理障碍的患者可以进行认知、行为或心理治疗。

4.以上腹部烧灼感为主要症状的患者应该首先采用质子泵抑制药，在症状改善后逐渐降阶为H2受体拮抗药，低剂量的质子泵抑制药也可以作为降阶治疗。对于上腹部烧灼感症状严重或持续存在的患者抗酸药可以作为辅助用药。

5.胃肠电图正常但可能存在消化酶的不足者应该以补充消化酶为主。

6.对全腹部胀痛不适伴有腹泻的患者治疗需要补充益生菌辅助治疗。

八、肝硬化

（一）一般情况

饮食注意营养，在无肝性脑病的前提下，提倡高蛋白饮食，补充足够的维生素和微量元素。

主要用于原发性胆汁性肝硬化。

严重低血钾、高钠血症、心力衰竭、肾衰竭、孕妇不宜使用。

肌内注射前应先用谷胱甘肽注射液所附的2ml维生素C注射液溶解，亦可静脉注射。

用于肝硬化有胆红素升高者。口服片剂为肠溶性，必须整片吞服，不适用于中重度食管胃底静脉曲张的患者。

注射剂宜用所附溶剂溶解，不可与碱性液体、含钙离子液体、高渗液体配伍使用，用于静脉注射时必须非常缓慢。

亦可静脉注射，通常24h总剂量不得超过40mg。

仅用于自身免疫性肝病所致肝硬化，常规剂量为0.5～1mg/（kg·d），晨起1次顿服，病情稳定后逐渐减量，维持量为5～10mg/d。

包括腹部重要脏器超声，下腔静脉、肝静脉及门静脉系统彩色多普勒超声。

注：1.肝硬化患者肝功能轻度异常时可以用口服药物治疗，肝功能中重度异常时部分药物常需要肌内或静脉给药。

2.有并发症时采用相应医嘱治疗。

（二）肝硬化合并腹水

钠的摄入量控制在22～60mmol/d。大量腹水时宜短期限制钠盐，每日22mmol（相当于1.3g），以后增加至每日40～60mmol（相当于2.3～3.5g）维持；如尿钠>40mmol/L，只要限制食盐不必应用利尿药物。

用于血清转氨酶升高时。

用于血清胆红素升高时。

用于凝血障碍者。

根据患者血钠、尿钠和尿钾情况和对利尿药的反应，将肝硬化腹水分为3型，以利于选择治疗方法，估计疗效及预后。Ⅰ型：多是初发少量腹水。经卧床、限钠、停利尿药，在数天至2周发生自发性利尿，腹水逐渐消退。此型患者的血钠>130mmol/L，尿钠90～50mmol/24h，尿钠/尿钾>2，自由水清除率（CH2O）>1ml/min，肾小球滤过率（GRE）和肾血浆流量（RPF）均正常。提示患者对水、钠均耐受。治疗时用抗醛固酮类利尿药可加速腹水消退。Ⅱ型：多为中量腹水，常在摄入过多钠盐时发生。经上述处理并不发生自发性利尿。此型患者的血钠>130mmol/L，尿钠40～50mmol/24h，尿钠/尿钾<2，但>1，CH2O>1ml/min，GRF和RPF在正常范围。多数病例对抗醛固酮类利尿药，或联合使用排钠利尿药有效，利尿期间不必严格限制饮水。提示患者对钠耐受差，但对水尚耐受。Ⅲ型：多为大量腹水持续在3个月以上，即所谓“难治性腹水”。此型的血钠<130mmol/L，尿钠<10mmol/24h，尿钠/尿钾<1，CH2O<1ml/min，GRF和RPF均低于正常。以上情况提示患者对水、钠均不能耐受。虽进行无盐饮食、限制水的摄入和应用大量利尿药，仍无利尿效果，常出现肝肾综合征。

注：1.大量腹水时宜短期限制钠盐，每日22mmol（相当于1.3g），以后增加至每日40～60mmol（相当于2.3～3.5g）维持；如尿钠>40mmol/L，只要限制食盐不必应用利尿药物。

2.每日摄入水量宜限制在1000～1500ml，如血钠<120mmol/L时摄入水量应控制在前一天尿量加500ml为宜。对于初次发生腹水和水肿的患者，如果血钠>130mmol/L，尿钠50～90mmol/24h，尿钠/尿钾>2，自由水清除率>1ml/min，肾功能正常，则不必严格控制水的摄入。

3.利尿药可以根据肝硬化患者腹水分型选择使用。Ⅰ型腹水患者，通过卧床休息及限钠、限水即能发生自发性利尿反应，一般不必加用利尿药。Ⅱ、Ⅲ型腹水患者，利尿药以抗醛固酮类药螺内酯为首选；袢利尿药呋塞米作用强，排钠也排钾，不宜单独使用。一般认为无水肿的腹水患者，为预防肝肾综合征的发生，如果连续应用利尿药治疗，1周内体重减轻不应超过2kg。利尿药治疗过程中，约有1/4的患者可出现尿素氮增高和肌酐清除率降低，一旦停药，肾功能尚可恢复，但如继续利尿，这种损害可变为不可逆，并可致肝肾综合征发生。

4.对于低蛋白血症患者必须静脉输注白蛋白10g或血浆200～400ml，加用呋塞米40～60mg或20％甘露醇250ml，以20ml/min速度静滴，才能利尿消除腹水。

5.顽固性腹水患者需要进行腹腔穿刺排放腹水。如患者无消化道出血、肝性脑病、感染、肝功能Child A级、肝功能Child B级可以反复放腹水，放腹水量为4～6L/d，同时静脉输注白蛋白40～60g/d，呋塞米40～60mg/d，直到完全消除腹水。

6.顽固性腹水的治疗还有自身腹水浓缩回输术、腹腔-颈内静脉分流术、外科分流减压术等。

（三）肝硬化合并肝性脑病

患者需要限制蛋白质入量，昏迷时禁食蛋白质，神志清醒后增加蛋白质，稳定1周后每日给予40～60g蛋白质；饮食中每日供应热量应达到5024～6700J，以碳水化合物为主要食物；昏迷者鼻饲时用25％蔗糖和葡萄糖溶液，每日补充3～6g必需氨基酸和维生素。

口服乳果糖口服液30～45ml，每日3～4次，每日调整剂量以每日排2～3次软便为宜；昏迷者用乳果糖口服液300ml加水700ml调成溶液1000ml，通过直肠气囊导管保留灌肠，保持30～60min，每日4～6次，至神志清楚后改为口服。

需做青霉素皮试。

昏迷初期首6h应用80ml，其后每6h用40ml，注意每日不能超过200ml。

高钾血症时禁止使用；为保持电解质平衡常与谷氨酸钠合用，谷氨酸钠和谷氨酸钾的比例一般是3:1或2:1，血钾低时可以是1:1。

酸中毒或肾功能不全时禁止使用。

正常人血氨为18～72μmol/L，肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高，但是肝性脑病严重程度和血氨水平不成正比，部分患者血氨并不升高。

目前认为简易智力测验是诊断早期肝性脑病（包括亚临床脑病）的最实用方法，测验内容包括书写、构词、画图、搭积木、用火柴杆搭五角星等，而作为常规使用的是数字连接试验，其结果容易计量。

注：防治肝性脑病需要去除诱因，包括治疗上消化道出血、禁用含氨物质、控制感染、合理使用利尿药物、合理放腹水，合理使用镇静药和麻醉药，保持水电解质平衡等。

（四）肝硬化合并食管-胃底静脉曲张破裂出血

参见上消化道出血。

九、急性胰腺炎

（一）急性胰腺炎（轻症）

禁食时每日一般需要补液3000ml，轻症患者血淀粉酶恢复正常或接近正常时，如果无腹痛和腹胀，可以用米汤试餐；监测血淀粉酶，观察腹部症状，如无病情变化可以解除禁食，给予清淡流质饮食，逐渐过渡到清淡饮食。

注意不能用含电解质的溶液配制，可以用葡萄糖液或脂肪乳液配制。

氨基酸注射液属于高渗液体，成人外周静脉滴注速度为10g/h（10～25滴/分），每天可以使用250～750ml。

急性胆源性胰腺炎时选择抗革兰阴性菌抗生素治疗，轻症急性胰腺炎可以使用第二代头孢菌素。

急性胆源性胰腺炎时应用抗厌氧菌药。

注：1.内科基本治疗包括监护、禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡、营养支持治疗、必要时溃疡病患者可谨慎用镇静和镇痛药物等。

2.胆源性急性胰腺炎患者需应用抗生素，适当抑酸治疗，根据病情可选择抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制药。

3.要排除其他引起血淀粉酶升高的疾病，如急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞和心绞痛或心肌梗死等。

4.对于怀疑或已被证实的急性胆源性胰腺炎，在治疗中病情恶化者，应行胆管引流或内镜下段括约肌切开，必要时予外科手术治疗。

（二）急性胰腺炎（重症）

常规禁食。禁食5～7天后，如果患者的内环境稳定，腹痛、腹胀症状消失，肠鸣音正常，可以给予肠内营养。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食。不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。

对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。补液量要根据每日出入液体总量调整，以每日3000ml为宜。

宜选用第三代头孢菌素。

以0.025μg/h速率持续静脉输入，共5～7天。

之后再以100μg/h速率持续静脉输入，共48h。

应密切观察胰腺假性囊肿，部分会自行吸收。若假性囊肿直径>6cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指征。坏死胰腺组织继发感染者考虑外科手术。重症病例在重症监护和强化非手术治疗的基础上，经过72h后病情仍未稳定或进一步恶化，应进行手术治疗或腹腔冲洗。

注：1.重症急性胰腺炎具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具有下列情况之一：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分≥3分；APACHEⅡ急性生理评分≥8分（表1-4）；CT分级为D、E。

Ranson评分即Ranson标准，是Ranson于1974年提出预测急性胰腺炎严重性的11项指标。Ranson标准如下。

（1）入院时

①年龄>55岁；

②白细胞数>1.6×109/L；

③血糖>11.2mmol/L；

④血清乳酸脱氢酶（LDH）>350IU/L；

⑤血清谷草转氨酶（AST）>250IU/L。

（2）入院后48h以内

①血细胞比容下降>10％；

②尿素氮（BUN）升高>1.79mmol/L；

③血清钙<2mmol/L；

④动脉血氧分压（PaO2）<8kPa（60mmHg）；

⑤碱缺乏>4mmol/L；

⑥估计体液丢失>6000ml。

在这11项中，阳性指标越多越能肯定病变的严重性，而且预后越差。具备11项指标中的1～2项为轻型，具备6项以上者病死率超过50％，若达到8项则病死率达100％。本标准被认为是经典标准，但完成评估需48h，且失液量估计不准确。

2.监护内容　包括血、尿常规测定，粪潜血试验、肾功能、肝功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸部X线片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。

3.疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，可注射盐酸哌替啶（杜冷丁）。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗药，如阿托品、山莨菪碱（654-2）等。

4.常规应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制药、质子泵抑制药、抗生素。

5.肠内营养的实施时，输注能量密度为41.187J/ml的要素营养物质，20～30ml/h，如果患者能耐受，最大可以100ml/h的速度输入。如能量不足，可辅以肠外营养。应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。

6.胆源性胰腺炎如果符合重症指标和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，应行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术，必要时请外科会诊。

7.并发症的处理应遵循以下原则。急性呼吸窘迫综合征的处理包括机械通气和大剂量、短程应用糖皮质激素（如甲泼尼龙），必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时予透析治疗。低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测、静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血时应使用肝素。

十、结核性腹膜炎

饮食注意营养，提倡高蛋白高热量饮食。

用于渗出性结核性腹膜炎患者，与有效抗结核药物同时使用。

注：1.对于低蛋白血症患者应补充人血白蛋白或血浆。

2.严重贫血应输入红细胞悬液。

3.大量腹水患者需要进行腹腔穿刺排放腹水。

4.常用抗结核菌药物代码有H（异烟肼）、R（利福平）、Z（吡嗪酰胺）、S（链霉素）、E（乙胺丁醇）、F（氟喹诺酮类）、Pt（丙硫异烟胺）、A（阿米卡星）、CPM（卷曲霉素）。

5.推荐初治6个月标准化治疗方案2HRZ/4HR，即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月强化期/异烟肼、利福平4个月巩固期。高耐药地区初治方案是2EHRZ/4HR或2SHRZ/4HR。

6.对于初治失败需要复治的患者或获得性耐多药结核病的患者主要从二线抗结核药物中选择2种药物组成有3种药物的二线化疗方案，方案中继续保留异烟肼。二线抗结核菌药物有氧氟沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、卷曲霉素等。

7.如果在二线抗结核菌药物中难以选择敏感药物，则应选择三线化疗方案。已耐药为HRS，方案是3FZEPtA/18FZE；已耐药为HRES，方案是3FZPtA1X/21FPt1X；已耐药为HRSZ，方案是3FEPtA1X/21FPt1X；已耐药为HRESZ，方案是3FPtA2X/21FPt2X。其中X指的是经药物敏感试验或既往用药史评估后认为仍然敏感的药物，或既往没有使用过的药物；前面的阿拉伯数字指药物的种数。

8.应用抗结核药1周后应检查肝功能，轻度肝功能损害应增加保肝药物，中重度肝功能损害应调整治疗方案。