第四节　泌尿系统

一、泌尿道感染

泌尿道感染有寒战、高热、低血压、呼吸性碱中毒、有肾功能进行性减退者应给予一级护理。

泌尿道感染有寒战、高热、低血压、呼吸性碱中毒、有肾功能进行性减退者应给予流质饮食。

在未有药物敏感试验结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲唑（复方新诺明）。

严重的泌尿道感染体温>38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，在未有药物敏感试验结果前，宜静脉输注抗生素，在有药物敏感试验结果后调整抗生素。

当有寒战、高热等全身感染中毒症状明显，出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，伴有肾功能进行性减退者，应及时使用高效广谱抗生素治疗，如每8h给予美罗培南0.5～1.0g，患者退热72h后，改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。

仅主诉为尿频、尿急、尿痛的女性，可不做尿细菌培养，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，应嘱患者于疗程完毕后1周复查尿细菌定量培养，如复发，则多为肾盂肾炎，应做尿细菌培养。在男性患者、孕妇、复杂性尿路感染，或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用3天疗法。

女性静脉肾盂造影（IVP）检查的适应证

a.复发的泌尿道感染；

b.疑为复杂性泌尿道感染；

c.拟诊为肾盂肾炎；

d.泌尿道感染持续存在，对治疗反应差。

男性首次泌尿道感染亦应做IVP。IVP的目的是寻找有无能用外科手术纠正的易感因素，从小儿就有泌尿道感染反复发作史者，除IVP外，还应做排尿期膀胱输尿管反流检查。

注：1.泌尿道感染（简称尿感）可分为上泌尿道感染（主要是肾盂肾炎）和下泌尿道感染（主要是膀胱炎）。除细菌外，很多微生物侵入泌尿道均可以引起感染，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等。泌尿道感染可以为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾盂肾炎。

2.泌尿道感染根据临床症状可分为急性膀胱炎、急性肾盂肾炎、无症状细菌尿。

3.应鉴别是上泌尿道感染或下泌尿道感染。

（1）临床上如患者发热>38℃，有明显肋脊角疼痛和叩击痛，血白细胞增加，可诊断为肾盂肾炎。但不少肾盂肾炎没有上述典型表现，故妇女若仅有膀胱炎症状者，可先给3天抗菌疗法，若能治愈，则常为膀胱炎；若复发，则多为肾盂肾炎。

（2）铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。变形杆菌、克雷伯杆菌常见于尿路结石患者。复杂性尿路感染和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者及尿培养为耐药菌者，多为肾盂肾炎。凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）多见于性生活活跃期妇女。

（3）泌尿道感染的定位诊断，符合下列指标之一者均提示肾盂肾炎：尿中白细胞管型和（或）颗粒管型；尿抗体包裹细菌阳性；尿液N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）升高；尿路视黄醇结合蛋白升高；尿Tamm-Horsfall蛋白升高和（或）血Tamm-Horsfall蛋白抗体阳性；肾小管功能损伤，如夜尿增多、低渗尿、低比重尿及肾性糖尿等；出现急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死等并发症；影像学检查提示肾盂病变。

4.复发是由原先的致病菌再次引起尿路感染，通常是在停药1个月内发生。

5.重新感染则是另外一种新的致病菌侵入泌尿道引起的感染。临床上可用下述方法推断：重新感染者致病菌的药物敏感试验的耐药谱与上次致病菌不相同，且常于停用抗菌药物后1个月以后才发病。对于再发的泌尿道感染（再发包括复发和重新感染）来诊者，应予以抗菌药物3天疗法，在疗程完毕后7天复查。

6.肾盂肾炎是肾实质疾病。用药上，除尿液浓度要高外，血药浓度亦需高，而且最好能用杀菌药。

7.无症状细菌尿

（1）妇女无症状细菌尿不予治疗。

（2）妊娠妇女的无症状细菌尿必须治疗，因治疗对于保护母亲（后期会发生急性肾盂肾炎，且发生子痫的危险性增加）和胎儿（出生后体重不足或早产）都有好处。如经治疗后仍有细菌尿，则应进行长疗程低剂量抑菌疗法。

（3）学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗。

（4）老年人无症状细菌尿不予治疗。

（5）肾移植、泌尿道梗阻或服免疫抑制药者及其他泌尿道有复杂情况者，应予口服有效抗菌药物7天。如治疗失败，则不再治疗，但应继续监护。如有必要，可继续给予治疗4周。

8.妊娠期泌尿道感染宜选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。

9.老年男性泌尿道感染。男性50岁以后，由于前列腺增生，易发生泌尿道感染，可用氧氟沙星0.2g，每天2次，疗程为14天。

10.留置导尿管的泌尿道感染。多数患者留置导尿管2周后会发生细菌尿。如患者有泌尿道感染症状，应立即予以强有力的抗菌药物治疗，并及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式，如改为间歇导尿或耻骨上膀胱造瘘引流。如患者没有泌尿道感染症状，而仅有无症状细菌尿，可暂不治疗，等到导尿管拔除后再治疗之。

二、急性肾小球肾炎

显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄入，病情缓解后不必继续限盐。活动期患者供盐<3g/d。蛋白质摄入1.0～1.22g/（kg·d），以高生物价的动物蛋白（乳、鱼、蛋、禽、牛肉等）为宜。肾功能正常者无需限制饮食中蛋白质的含量，有氮质血症者应适当限制蛋白质的摄入。水肿严重者须卧床休息，如肾小球滤过率低于25ml/（min·m2），给50％葡萄糖注射液20ml+呋塞米20～40mg静推。

水肿显著者应计24h出入量。急性期应卧床休息2～3周，直至肉眼血尿消失，水肿消退及血压恢复正常，血清补体水平正常。

感染灶的治疗有上呼吸道或皮肤感染者，应选用无肾毒性的抗生素治疗，如青霉素、头孢菌素等，一般不主张长期预防性使用抗生素，青霉素使用时间为2周。与尿异常相关反复发作的慢性扁桃体炎，可在病情稳定后行扁桃体摘除术，术前、术后使用2周抗生素。

适当使用利尿药治疗。治疗效果欠佳，尤其是合并急性肺水肿的患者，需行透析治疗。经限水、限钠及利尿后血压仍不能控制者，应给予降压药物，防止心脑并发症的发生。

降压药的使用需根据高血压严重程度选用一种或两种药物联用，利尿药为首选用药，降压速度不宜过快、过低，血压控制在130/80mmHg为宜。若降压太快、太低，可能使肾小球滤过率下降，肾功能恶化。

肾活检指征：a.少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；b.病程超过2个月而无好转趋势者；c.急性肾炎综合征伴肾病综合征者。

注：1.发生急性肾损伤有透析指征者应及时行透析治疗。由于本病呈自愈倾向，透析治疗帮助患者度过危险期后，肾功能即可恢复，一般不需要维持性透析治疗。严重高钾血症（>6.5mol/L）、代谢性中毒（pH<7.15）、容量负荷过重对利尿药治疗无效、心包炎和严重脑病都是透析治疗的指征。

2.并发急性左心衰竭或高血压危象，请参考有关内容。

三、慢性肾小球肾炎

如无明显水肿和高血压，一般不严格限制水盐摄入。高血压患者应限盐（<3g/d）。

对肾素依赖性高血压则首选血管紧张素转换酶抑制药（ACEI），如贝那普利10～20mg，每日1次；或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB），如氯沙坦50～100mg，每日1次。高血压难以控制时可选用不同类型降压药联合应用，常用ACEI与钙通道阻滞药（如氨氯地平5～10mg，每日1次）联合应用。

有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪12.5～50mg/d，1次或分次口服。水肿时，如肌酐清除率<30ml/min，利尿药宜使用呋塞米，但一般不宜使用过多和长久使用。

见慢性肾衰竭。

检测患者血清乙肝两对半用于与乙型肝炎病毒相关性肾病相鉴别。

注：1.慢性肾小球肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为目的，而不以消除尿红细胞或微量蛋白尿为目标。治疗的主要目标是通过控制蛋白尿和高血压，延缓肾脏病变的进展。ACEI类和ARB类药物近年来被公认具有降压和降低蛋白尿的作用，能延缓病变的发展。降压目标为130/80mmHg，对于年龄偏大的患者应适当放宽血压的靶目标。治疗原则：a.蛋白尿≥1g/d，血压应控制在130/80mmHg以下；b.尿蛋白≤1g/d，血压控制可放宽到140/90mmHg以下；c.选择能延缓肾功能恶化、具有保护肾作用的降血压药物。

2.肾功能无明显损害者，特别是临床表现为肾病综合征时，若无禁忌证，都应尽可能做肾活检明确病理类型，以指导临床治疗，判断预后。

3.要避免加重肾损害的因素，如感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸的中药等）。

四、肾病综合征

显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄入，尿蛋白转阴后不必继续限盐。活动期患者供盐<3g/d。蛋白质摄入0.8～1.0g/（kg·d），以高生物价的动物蛋白（乳、鱼、蛋、禽、牛肉等）为宜。

水肿显著者应计24h出入量。

若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固2周方始减量，以后改为每2～3周减原用量的10％，疗程达6个月以上。开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继服至8周，一般不超过12周，以后再逐渐减量。有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可口服或静脉滴注甲泼尼龙。长期应用激素的患者可能出现感染、水钠潴留、高血压、应激性溃疡、类固醇性糖尿病、高分解代谢、骨质疏松等不良反应，少数病例还可能发生股骨头缺血性坏死。

刚入院时，应观察患者有无利尿反应，可先静脉用药（如呋塞米）。水肿患者开始利尿时要及时补充氯化钾，防止低血钾的发生，但少尿或无尿者应禁用氯化钾。

合理使用ACEI、ARB类降压药，具有降压、减少蛋白尿，延缓慢性肾衰竭进展的作用。若患者能够耐受，可逐渐增加ACEI剂量。

根据病理类型可予环磷酰胺口服给药，每日2～3mg/kg，连用10～14天，2～3周重复使用，总剂量可达6～12g，或静脉给药0.8～1.0g/（次·日）。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其是男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。

当血白蛋白低于20g/L时，可常规肝素钠或那屈肝素钙（速避凝）每天皮下注射。如果发生血栓形成或血管栓塞的患者应尽快溶栓治疗，0.9％氯化钠注射液250ml+尿激酶5万～10万U，静滴，同时抗凝治疗。

检测血乙肝两对半，与乙型肝炎病毒相关性肾病相鉴别。如果患者乙肝表面抗原阳性，应进一步查乙肝DNA滴度，如果准备予激素治疗，最好用抗乙肝病毒药物，如拉米夫定治疗1～2周后，使用激素治疗。发现乙肝表面抗原阳性的肾病综合征患者，应行肾活检检查，明确诊断。有可能为乙型肝炎病毒相关性肾病伴IgA肾病。

检测抗链球菌溶血素“O”用于与急性链球菌感染后肾炎相鉴别。

检测肿瘤标志物排除有无肿瘤相关的肾病。

检测血尿κ、λ链、血清蛋白电泳排除骨髓病性肾病。

若肾穿刺病理为膜性肾病，应进一步检查PLA-2R抗体，用于鉴别原发性或继发性膜性肾病。

注：1.肾病综合征分为原发性和继发性两类，继发性患者要同时治疗原发病。

2.应用糖皮质激素及细胞毒药物治疗肾病综合征可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少不良反应为宜。对于是否应用激素治疗、疗程长短以及是否使用细胞毒药物等，应结合患者的肾小球病变的病理类型、年龄、肾功能和有无相对禁忌证等情况区别。

（1）糖皮质激素　根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8～12周内病情缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类，其各自的进一步治疗有所区别。激素的治疗原则如下。

a.起始剂量要足：常用药物为泼尼松1mg/（kg·d），口服8周，必要时可延长至12周。

b.撤减要缓慢：足量治疗后每2～3周减少原来用量的10％，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢地减量，或合用细胞毒药物。

c.维持时间要长：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。

（2）细胞毒药物　这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。环孢素3～5mg/（kg·d），分2次口服，服药期间需监测并维持其血药浓度谷值为100～200ng/ml。服药2～3个月后缓慢减量，疗程至少1年。不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤、胃肠道反应、齿龈增生、多毛等（严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关）。他克莫司：肾毒性副作用小于环孢素，成人起始治疗剂量为0.05mg/（kg·d），血药浓度保持在5～8ng/ml，疗程为半年至1年。霉酚酸酯（MMF）1.5～2.0g/d，分2次口服，共用3～6个月，减量维持半年。不良反应相对小。

3.水肿的治疗

（1）轻度水肿患者一般于应用激素后7～14天开始利尿，故一般应用口服利尿药。

（2）高度水肿、合并皮肤感染、高血压、激素不敏感者常需用更强效的利尿药。开始可用袢利尿药如0.9％氯化钠注射液100ml+呋塞米60mg，静滴，观察有无利尿反应，如有可用氢氯噻嗪25mg，每日2～3次。若上述疗效差时可加用强效利尿作用的袢利尿药，如呋塞米（速尿）。

（3）对利尿药无效且血浆蛋白过低者，可先扩容之后再利尿。0.9％氯化钠注射液100ml+呋塞米60～100mg，静滴，或羟乙基淀粉250ml，滴毕静脉给予呋塞米（速尿）60～100mg。

（4）在血白蛋白<15g/L，有效血容量低下者，一般利尿效果差，给予输注白蛋白或血浆、羟乙基淀粉，然后再给予呋塞米。

（5）利尿时注意尿中失钾及可能出现的低血容量性休克，应密切观察出入水量、体重变化及电解质紊乱。临床上不宜长期大剂量应用利尿药。

4.大多数肾病综合征患者存在不同程度的高凝状态，容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征的治疗效果和预后的重要原因。

5.肾病综合征患者易并发感染，常见感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。在激素使用前需控制感染，若在激素使用期间发生感染应积极采取有效措施控制感染，可根据病原学检查选择相应抗生素。但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，应予以高度重视。

6.肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。但微小病变型肾病者，发生多无明显诱因，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。肾活检病理学检查显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或部分细胞变性甚至坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型，从而导致急性肾损伤。

7.蛋白质及脂肪代谢紊乱。长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓、免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素缺乏；内分泌激素结合不足可诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药动学，影响药物疗效。促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生，促进肾病变的慢性进展。

8.肾病综合征患者合并高脂血症应使用降脂药物，尤其是有高血压及冠心病家族史、高低密度脂蛋白及低高密度脂蛋白者，更需要积极治疗，如他汀类（氟伐他汀、辛伐他汀滴丸、阿托伐他汀）、纤维酶类药物[非洛贝特（100mg，每天3次）、普罗布考（0.5g，每天2次）]。如果肾病综合征缓解后高脂血症可自行缓解，则不必使用调脂药。

五、急性肾盂肾炎

参见泌尿道感染。

六、慢性肾盂肾炎

一般患者和预防复发时用口服药物治疗。

一般患者和预防复发时与喹诺酮类药联用。

肾盂肾炎直接扩展至肾周组织引起的化脓性炎症（如肾周围脓肿）的患者应静脉滴注抗生素。

患者出现寒战、高热及休克症状时使用。

尿液视黄醇结合蛋白（UrRBP）用于筛选肾脏病患者肾小管功能是否有损害，在肾脏病诊断中有重要价值。

注：1.慢性肾盂肾炎急性发作原则上按急性肾盂肾炎治疗，但常需联合应用抗生素，且延长疗程，一般需治疗2～4周。反复发作的慢性肾盂肾炎患者急性期后可选用2～4组不同种类的抗生素交替使用，治疗2～4个月。无效或仍再发的患者可采取长期抑菌治疗。

2.急性发作时，若全身症状明显，治法同急性肾盂肾炎，选用对细菌敏感的抗生素，静脉或肌内注射。

3.抑菌治疗一般选用两种以上抗生素联合用药，2～3周后（若无效，3～5天后）换另一组，总疗程8～16周。

4.为预防复发可长期用抑菌疗法，用量为正常口服剂量的1/3～1/2，临睡前口服，维持1～1.5年。

5.反复发作者，要积极寻找诱因，纠正可能存在的易感因素。

6.有慢性肾功能不全药，参照“慢性肾功能不全”处理，抗生素剂量要根据肾功能酌减。

7.大多数情况下，无症状性菌尿患者尤其是老年患者，一般没有必要进行抗感染治疗；否则会促使大部分患者出现耐药菌株。但妊娠妇女以及伴有中性粒细胞减少、肾移植、尿路梗阻或其他易患因素的患者则需要治疗。可依据药物敏感试验，选择抗生素口服7天，必要时可能需要长疗程（4～6周）治疗。

8.长期抑菌治疗　选用几种不同种类的抗生素（如磺胺类、喹诺酮、头孢菌素、大环内酯类等）排列组合，每种抗生素服用2～3周后服用下一种抗生素，几种抗生素组成一个疗程。每晚睡觉前排尿后，服用单剂量抗生素。一个疗程结束后可连续进行下一个疗程，服药时间可6个月、1～2年、甚至更长。

9.并发症

（1）尿路感染　一般经积极、有效治疗很少出现并发症，但如果治疗不当、复杂性尿路感染以及机体抵抗力低下时，可出现多种并发症。

（2）肾乳头坏死　肾乳头及其邻近肾髓质的缺血性坏死，常发生于患有糖尿病、镇痛药性肾病及痛风性肾病等基础疾病的尿路感染患者；临床出现高热、剧烈腰痛和血尿；尿中有坏死组织排出、阻塞输尿管可引起肾绞痛；常合并败血症和肾功能急剧恶化。静脉肾盂造影可见特征性肾乳头环形征。

（3）肾周围脓肿　肾盂肾炎直接扩展至肾周组织引起的化脓性炎症，常并发于糖尿病、尿路梗阻的患者。临床出现持续性高热和明显的一单侧腰痛以及腰肋角压痛和叩击痛，伴活动受限。超声、腹部X线平片、CT及MRI检查有助于诊断。

（4）革兰阴性杆菌败血症　常见于复杂性尿路感染患者，偶见于严重的单纯性肾盂肾炎患者，此时病情急剧加重，出现寒战、高热及休克，预后不良，病死率高。

（5）肾结石和尿路梗阻　变形杆菌等可产生尿素酶分解尿素，使尿液碱性化，从而使尿中磷酸盐超饱和析出结晶，形成结石。反复尿路感染炎症形成的瘢痕和结石可引起尿路梗阻，导致肾盂积液、反流性肾病等，加重肾功能损伤。

七、急性肾损伤

（一）少尿期

未透析的急性肾损伤患者每日所需能量为每千克体重147kJ，由碳水化合物和脂肪供应，蛋白质应限制为0.8g/（kg·d）。对于高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者蛋白质摄入量可放宽。尽可能地减少钠、钾、氯摄入。不能进食者需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖等营养元素。

少尿期须严格记录出入量，每日补液量一般为显性失液量加500ml，高热者可酌情增加。要注意补足热能，一般每天125～145kJ/kg，必要时给予静脉营养。

血钾超过6.0mmol/L，应密切监测心率和心电图，并予紧急处理，包括钙剂静脉注射；静脉给予5％碳酸氢钠，既可纠正酸中毒又可促进钾离子向细胞内流；静脉注射20％葡萄糖3ml加普通胰岛素0.5U/（kg·h），促进糖原合成，使钾离子向细胞内移动；或口服离子交换（降钾）树脂（15～30g，每天3次）。以上措施无效或伴高分解代谢的高钾血症患者，透析是最有效的治疗。

当使用呋塞米后尿量增加可继续使用，否则应停止使用以防止不良反应的发生。

一般可以口服碳酸氢钠。当低于15mmol/L时，则给予5％碳酸氢钠125～250ml静滴。对于严重酸中毒患者，动脉血pH<7.2，应立即开始透析。

在未补液及未使用利尿药前应急查尿钠、尿渗透压、尿比重、尿尿素氮、尿肌酐。

出现急性左心衰竭、高钾血症、酸中毒、高分解代谢状态、顽固性高血压或神志改变是急诊透析的指征，须抓紧时间抢救。在未发现严重并发症前进行预防性透析有利于纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，缩短病程，减少并发症，降低病死率。合并多脏器衰竭，特别是伴有循环不稳定时，可选择床边连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

注：1.急性肾损伤（AKI）的诊断标准肾功能在48h内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天内血肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿量<0.5ml/（kg·h）且持续时间>6h。根据血清肌酐和尿量进一步分期，见表1-5。

2.确立急性肾损伤诊断后，须边做检查边治疗，尽早明确病因，分清是肾前性、肾性，还是肾后性。在鉴别诊断方面，首先应排除慢性肾脏病（CKD）基础上的急性肾损伤；CKD可从存在贫血、骨病、神经病变、双侧肾缩小和GFR下降等得到提示。其次应除外肾前性和肾后性原因。在确定为肾性后，尚应鉴别是肾小球、肾血管抑或肾间质病变引起。因为不同病因、不同病理改变，治疗的方法亦不同。

3.肾前性和肾性肾功能不全的鉴别见表1-6。

4.积极防治感染，抗生素选择肾毒性小的药物，如青霉素类、头孢哌酮等，并根据肾功能和是否透析确定剂量。

（二）多尿期

无并发症和停止透析的患者可以改为二级护理。

高热量饮食开始以碳水化合物为主，待血肌酐和尿素氮下降至正常范围后转为高蛋白饮食。多尿期1周左右后可见血肌酐和尿素氮水平逐渐降至正常范围，饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，并逐渐减少透析次数直至停止透析。

注：1.多尿开始时，肾小球滤过率未完全恢复，肾小管的浓缩功能仍较差，血尿素氮、血肌酐还可能继续升高，治疗仍应维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。已施行透析的患者，仍应继续透析。

2.治疗的重点在维持水、电解质、酸碱平衡，治疗并发症。尿量3000ml以上时，补液量应逐渐少于尿量，一般为其1/2～2/3，过多补液会延长多尿期。

八、慢性肾衰竭

（一）氮质血症期

显著水肿、严重高血压和少尿者时应短期限制钠摄入，每日盐2～3g。肾小球滤过率降至50ml/min以下时，便需限制蛋白质摄入。

肾小球滤过率低于25ml/min时，噻嗪类利尿药无效，可口服呋塞米20mg，每天2～3次，视每日尿量而定，保证尿毒症患者每日尿量达2L；如果少于2L，就会导致代谢产物潴留。

氮质血症早期，血肌酐小于265μmol/L时，合理使用ACEI、ARB类降压药。它们具有降压、减少蛋白尿、延缓慢性肾衰竭进展的作用。初期应用ACEI和ARB类药物应严密监测肾功能变化。用药后2个月内血清肌酐上升和（或）内生肌酐清除率下降小于30％，是药物的药理作用，可在严密监测下继续应用；但如果血清肌酐上升和（或）内生肌酐清除率下降大于50％，应立即停药。血肌酐大于265μmol/L患者、双侧肾动脉狭窄患者、低容量血症患者应慎用。ACEI的主要副作用：咳嗽、皮疹、味觉异常及粒细胞减少；在严重肾衰竭时可引起高钾血症并加重贫血。慢性肾衰竭时常需要2种以上降压药物联合应用才能达到降压目标。ACEI或ARB与CCB联合应用是临床上的常用组合，具有增强药物疗效，减少副作用的效果；如仍未达到降压目标，可在此基础上加用利尿药与α、β受体阻滞药。但利尿药与β受体阻滞药可影响糖、脂质代谢，并发糖尿病的患者应慎用。

如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠1g，每日3次。如低于15mmol/L，应静脉补碱，5％碳酸氢钠100ml，静滴，每天1次，持续3天。纠正酸中毒可引起低血钙，如发生手足搐搦，可给予50％葡萄糖20ml+10％葡萄糖酸钙10ml，静脉推注。

肾小球滤过率低于60ml/min的慢性肾衰竭患者，均可发生钙、磷代谢紊乱和血浆甲状旁腺素（PTH）水平升高，进而引起肾性骨病，需常规使用骨化三醇。

蔗糖铁是最安全的静脉补铁形式。若患者血清铁蛋白<100ng/ml，需每周静脉补铁100～125mg，连续8～10周；目标值控制在200～500ng/ml。若补铁后患者血清铁蛋白≥800ng/ml，应中止静脉补铁3个月。停药3个月后若复查血清铁蛋白水平≤800ng/ml，恢复静脉补铁，但用量减去原量的1/3～1/2。由于静脉补铁后1周内，血清铁蛋白无法正确反应铁储备。因此应停止静脉补铁至少1周，再做铁状况评估。

接受红细胞生成素治疗的肾性贫血患者，常见的不良反应有头痛、血压升高、癫发作、高钾血症；如果剂量过大、血红蛋白上升速度过快，更易发生不良反应；极少数情况下可诱发纯红细胞再生障碍性贫血。红细胞生成素皮下给药剂量为每周100～120U/kg，每周2～3次。应用国产红细胞生成素时剂量应加大。维持剂量为每周12.5～525U/kg，分3次给予。

不管乳酸脱氢酶水平高低，≥50岁，肾小球滤过率<60ml/（min·1.73m2）（不包括透析、肾特性），推荐他汀类药物或他汀类药物与依折麦布；≥50岁，肾小球滤过率>60ml/（min·1.73m2），推荐他汀类药物；18～49岁（不包括透析、肾特性）、已有冠心病（心肌梗死、冠状动脉重建术）、糖尿病、先前缺血性发作、估计10年冠状动脉死亡或非致死性心肌梗死发生率>10％，推荐用他汀类药物；<18岁者，不推荐用他汀类药物。

肾早损检测通常包括尿微量蛋白、尿转铁蛋白、尿α1微球蛋白、尿肌酐、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶、尿免疫球蛋白定量的检测。

注：1.显著水肿、严重高血压时及少尿者应短期限制钠摄入，钠盐2～3g/d。病情缓解后仍应继续限制钠盐，5g/d。饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量>1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。

2.一般认为，肾小球滤过率降至50ml/min以下时，便需进行蛋白质限制，其中50％～60％必须是富含必需氨基酸的蛋白质（即高生物价优质蛋白，如蛋、瘦肉、牛奶、鱼等），应少食富含植物蛋白的食物，如花生及其制品等。

蛋白质摄入参照专家共识。

（1）非糖尿病肾病的慢性肾脏病患者在慢性肾脏病第1、第2期推荐0.8g/（kg·d），第3期起减至0.6g/（kg·d），第4期后，进一步减至0.4g/（kg·d）左右。

（2）糖尿病肾病患者从临床肾病期起推荐0.8g/（kg·d）；肾小球滤过率下降后减至0.6g/（kg·d）。

（3）为避免低蛋白饮食带来的营养不良，可考虑适量应用复方α-酮酸制剂（每片含50mg钙）。

（4）日常生活中1两大米相当于3g植物蛋白，1两瘦肉相当于9g动物优质蛋白，1个蛋去蛋黄相当于6g蛋白质，可以按量计算。

3.脂肪摄入量不超过总热量的30％，其中胆固醇摄入量少于300mg/d，缺少的热量以碳水化合物补充，对于糖尿病肾病患者必要时应注射胰岛素保证碳水化合物的利用。

4.磷摄入量应限制在800mg/d以下（合并高磷血症者应少于500mg/d）。

5.注意补充叶酸、水溶性维生素以及钙、铁、锌等矿物质。

6.高血压是促使肾功能恶化的重要因素。

7.由于尿毒症患者对口服铁剂吸收很差，静脉补铁是最佳的补铁途径。

8.贫血治疗的目标值为血红蛋白（Hb）110～120g/L（血细胞比容在33％～36％）。Hb水平控制在每月升高10～20g/L。

9.去除导致肾功能恶化的因素，如高血压、心功能不全、脱水、发热、尿路梗阻、感染、肾毒性药物等，对保护残存肾单位功能具有重要意义。

（二）尿毒症期

用于维持性血液透析患者。

降压药可以使用钙通道阻滞药、血管扩张药，不宜使用ACEI类药物（如卡托普利、贝那普利、依那普利等），因其易导致高钾血症和使肾功能恶化。

口服骨化三醇的患者，应监测血钙、血磷、甲状旁腺素、CKD3～5期血清磷维持在正常范围0.87～1.45mmol/L；CKD5D期，血清磷1.13～1.78mmol/L，血清钙2.1～2.5mmol/L，非透析慢性肾脏病甲状旁腺素维持在35～110pg/ml，CKD5D期150～300pg/ml。

GFR<30ml/min，除限制磷摄入外，应用磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧等，对明显高磷酸血症（血清磷>2.26mmol/L）或血清钙浓度升高者，应暂停给剂。司维拉姆、碳酸镧为新型不含钙的磷结合剂，可有效降低血磷水平而不增加血钙水平。

恶心、呕吐者给予多潘立酮口服，无效时应考虑透析以降低体内毒素水平。

对于年龄大于60岁、严重高血压、心功能不全、糖尿病、营养不良者应尽早选择肾脏替代治疗。最有效的肾脏替代治疗包括维持性血液透析、持续不卧床腹膜透析（CAPD）或肾移植，可以根据患者的经济承受能力、年龄等选择。

有低钙抽搐者或高钾血症者，给予10％葡萄糖酸钙注射液10ml+50％葡萄糖注射液20ml静推做紧急处理。

贫血治疗应首选补充铁剂及重组人红细胞生成素（rhEPO）治疗，须尽早使用。rhEPO剂量，每周80～120mg/kg，皮下或静脉注射，根据血红蛋白水平、血红蛋白升高速度等调整剂量，在应用rhEPO时应同时重新补充铁剂，如琥珀酸亚铁、硫酸亚铁，口服铁剂吸收差者，需经静脉补充铁剂，除非存在需要快速纠正危急的并发症（如急性出血、急性冠脉综合征等）、肾性贫血患者通常无需输注红细胞治疗。

注：1.尿毒症最有效的治疗是肾脏替代治疗。充分透析患者的饮食不需要特别的控制，但应控制透析期间体重的增长。

2.药物治疗为辅助治疗，其中主要包括降压药（此时，可以使用ACEI类药物）、重组人红细胞生成素、骨化三醇（罗钙全）、碳酸钙、铁剂以及其他对症治疗药物等。

3.规定开始肾脏替代治疗的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不明智的，对于年龄大于60岁、严重高血压病、心功能不全、糖尿病、营养不良者应尽早选择肾脏替代治疗。当肾小球滤过率<10～15ml/min，且患者开始出现尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，便应做透析治疗。

4.尿毒症性心包炎应每天透析1次，透析约1周后，可望改善。如出现心包压塞征象时，应紧急做心包穿刺或心包切开引流。

5.抗生素的选择和应用原则与一般感染相同，唯有剂量要调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。尿毒症患者易并发严重感染，以肺部感染为最常见，感染时发热没有正常人那么明显，易误诊，并很快引起心力衰竭，透析能迅速获得疗效。

6.糖尿病肾衰竭患者随着肾小球滤过率不断下降，必须相应调整胰岛素用量，逐渐减量。一般肾小球滤过率<10～15ml/min，应动员患者尽早透析。

7.皮肤瘙痒者可口服抗组胺药物。控制高磷血症及强化透析，对部分皮肤瘙痒患者有效。

8.早期肾衰竭患者就不宜妊娠，因会加速肾衰竭发展和对胎儿不利。

九、狼疮肾炎

（一）Ⅰ型和Ⅱ型狼疮肾炎

病理为Ⅰ型和Ⅱ型者，尤其是Ⅱ型狼疮肾炎有血尿和蛋白尿者，可给予泼尼松30mg/d。或根据蛋白尿水平使用泼尼松1mg/（kg·d），或甲泼尼龙0.8mg/（kg·d）。

对Ⅱ型狼疮肾炎病情有活动、肾功能减退者，可加用环磷酰胺每月0.6～0.8g或增加泼尼松剂量。发现有明显活动性病变时，应再次肾穿刺，给予诱导期治疗方案。诱导期治疗如反应不佳，则加用环磷酰胺0.8～1.0g静脉滴注，每月1次，共6个月。如出现肾功能明显减退（肾小球滤过率<40ml/min）、肥胖和老年人（>70岁），则应减量为0.4～0.6g。外周血白细胞<4×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L，应减量或停药。如诱导治疗后获得完全缓解，则可转入维持治疗，0.05～0.2mg/kg，隔日服用。或将环磷酰胺改为每3个月1次，病情缓解后维持治疗1年。

应积极控制高血压，ACEI和ARB对保护肾功能有益。

羟氯喹、氯喹需数月方能起效，在治疗许多狼疮皮肤损害中很有效，它还对骨骼肌肉症状，轻微全身症状，如发热、疲乏有效，也可减轻光敏感。羟氯喹的副作用主要是对视网膜可能造成损害，治疗前及治疗后每6个月应进行一次眼科检查（包括视力、裂隙灯、眼底、视野等检查），以便发现早期可逆性视网膜病变；皮肤副作用较轻微，但应告知患者曝光部位皮肤可能变成蓝黑色，浅色头发可能变白。

尿少者常用噻嗪类利尿药，有氢氯噻嗪（50～100mg/d，分2～3次服用）。主要通过抑制氯和钠在髓袢升支厚段及远端小管前段的重吸收而发挥利尿作用。长期使用应注意低钠血症和低钾血症的发生。

注：1.2003年国际肾脏病协会（ISN）及肾脏病理学会工作组（RPS）进行了狼疮肾炎的病理分型，见表1-7。

2.避免应用肾毒性药物和诱发病情活动的因素。

3.狼疮肾炎的缓解标准包括尿红细胞和管型等阴性、尿蛋白<0.3g/d；血补体和抗ds-DNA抗体正常、无肾外表现或程度很轻。如仅有蛋白尿、或血抗ds-DNA抗体升高，而无其他狼疮活动的证据，也可认为病情已缓解。

4.治疗期间应注意观察疗效和不良反应。尿液和肾功能检查、血补体和抗ds-DNA抗体等对判定疗效尤为重要。

5.血补体C3、C4低下，经动态观察无变化，无其他狼疮活动的证据，也可认为病情已缓解。

（二）Ⅲ型和Ⅳ型狼疮肾炎

泼尼松治疗可分为诱导治疗和维持治疗。

a.诱导治疗：Ⅲ型和Ⅳ型狼疮肾炎给予泼尼松每日1mg/kg，共8周，如有肝损害可改为甲泼尼龙。如反应不佳，则加用环磷酰胺0.8～1.0g静脉滴注，每月1次，共6个月。如出现肾功能明显减退（肾小球滤过率<40ml/min）、肥胖和老年人（>70岁），则应减量为0.4～0.8g。外周血白细胞<4×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L，应减量或停药。

活动性狼疮肾炎出现急性肾衰竭或新月体肾炎的患者可酌情给予甲泼尼龙冲击治疗，每日0.5～1.0g静脉滴注，连续3天为1个疗程，必要时重复。经上述治疗后病情不能明显缓解、肾脏病理活动性病变特别严重或肾功能进行性下降，不能耐受上述治疗的副作用时，可考虑应用肾脏替代治疗。在狼疮肾炎患者透析后约30％的患者在开始透析后半年内可能重新脱离透析。但大多数的观察没有发现血透和腹透对患者的预后有任何区别。

b.维持治疗：如诱导治疗后获得完全缓解，则可转入维持治疗，0.05～0.2mg/kg，隔日服用。或将环磷酰胺改为每3个月1次，病情缓解后维持治疗2年。剂量的调整可参照诱导期治疗方案。

环孢素，3～5mg/（kg·d），分2次口服，须注意肝、肾毒性。用药期间注意肝功能、肾功能、高血压、高尿酸血症、高钾血症等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用前升高30％，需要减药或停药。

霉酚酸酯（吗替麦考酚酯）的近期疗效与环磷酰胺相似，副作用略小，剂量为10～30mg/（kg·d），分2次口服。但对于大部分病例，经环磷酰胺6个月治疗病情并不能得到较好的缓解，可应用霉酚酸酯（每日1.0～2.0g）或硫唑嘌呤（每日2mg/kg，最大剂量每日150～200mg）。长期疗效有待进一步研究。

来氟米特（爱若华）是一个具有抗增生活性的异唑类免疫抑制药，其作用机制是抑制二氧乳清酸脱氧酶活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。最初3天给予负荷量50mg/d，之后予维持量20mg/d。

当血白蛋白低于20g/L时，可常规肝素钠或低分子肝素钙（速避凝）每天皮下注射。

适用于接受大剂量免疫抑制药治疗合并严重感染患者，可应用人体丙种球蛋白20g静脉滴注，每日1次，共5天。

血浆置换和免疫吸附治疗，对狼疮肾炎伴严重冷球蛋白血症、血管炎、血小板减少性紫癜、不能耐受大剂量药物治疗的患者往往能迅速缓解病情。

严重低蛋白血症者，需输血浆或白蛋白，以提高胶体渗透压，增强利尿效果。因输注的血浆或蛋白在1～2天内从尿丢失，损伤肾小球脏层上皮细胞，导致蛋白超负荷肾病，滤过的蛋白损伤肾小管，促进肾间质纤维化。现多数学者认为，非必要时一般不宜多用。

注：1.由于本病好发于育龄妇女，因此妊娠对母体及胎儿的影响就是一个令人关注的问题。一般认为活动病变时妊娠的风险十分大。如病情稳定（服泼尼松维持量后，病情稳定达1年以上），肾功能及血压均正常，在密切观察病情变化情况下，可允许妊娠，并于产前数周及产后给予泼尼松预防性治疗，可达到母子平安。系统性红斑狼疮（SLE）孕妇如C3水平不升高或降低提示病情有活动或复发可能。临产前，可给相当1倍产前糖皮质激素剂量的氢化可的松或甲泼尼龙静滴，连续3天，产后再根据病情逐渐减量。

2.药物性狼疮与特发性系统性红斑狼疮的区别

a.发病年龄较大；

b.临床表现少，累及肾、皮肤和神经系统少，但胸膜、肺和心包受累者较多；

c.抗组蛋白抗体阳性率可达95％，但抗ds-DNA抗体和抗Sm抗体阳性率<5％；

d.血清中补体不低；

e.相关药物停用后病情可自行缓解。

3.儿童系统性红斑狼疮以青春前期发病为多。常起病急，初发症状不尽相同，不同器官受累的表现变化多端，多系统多器官常同时累及，表现为高热、皮肤损害、关节炎、多浆膜炎（心包炎、心肌炎）。肾损害较成人发病率高且病情较重，表现为肾病综合征，不同程度的蛋白尿和血尿，以后发展成肾功能衰竭。肺间质性损害亦较成人组多见，发展成纤维化可导致死亡。此外常见肝、脾大，淋巴结肿大，神经系统累及，以及血象和免疫学异常；但口腔溃疡，光过敏和盘状皮肤损害较少见。抗Sm抗体阳性率低。

（三）Ⅴ型和Ⅵ型狼疮肾炎

Ⅴ型狼疮肾炎约50％可自行缓解，当伴有大量蛋白尿时，首选泼尼松每日1mg/kg，共8周，无反应者可延长治疗4周。

环磷酰胺与糖皮质激素合用以提高疗效。

经环磷酰胺6个月治疗病情并不能得到较好缓解，可应用环孢素、他克莫司、霉酚酸酯和来氟米特等。

ACEI和ARB对保护肾功能有益，并能减少蛋白尿，有延缓慢性肾衰竭进展的作用。

终末期肾衰竭可选择腹膜透析或血液透析治疗。