第一章 医院质量演进概述
第一节 概述
一、质量的概念
（1）国际上对质量的定义各不相同。美国质量管理专家威廉·爱德华兹·戴明认为质量是顾客满意的事物或产品。日本质量管理专家石川馨提出质量乃促成顾客购买行为的要素。而企业界称良好的质量是产品使用时，能发挥消费者所预期的功能。国际标准化组织定义质量为产品和服务的总和，具有满足顾客既定或潜在需求的特点。
（2）质量是提供与需求一致的服务，是以顾客觉得合理的价值来提供服务，且不断超越顾客的期望。质量需要被具体量化，没有测量就没有管理，没有管理就无法改善。
二、医疗质量的概念
（1）医疗质量是一个涉及面宽、影响面广的综合概念。多年来形成的传统医疗质量是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，是通过临床医技科室和医务人员遵守医疗规则制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所能达到的医疗技术效果。在医疗市场和现代医学模式的影响下，出现了现代医疗质量的概念。国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO）对医疗质量的定义是在现有的医学基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性和降低不满意结果可能性。与传统的医疗质量概念相比，现代医疗质量概念外延，内涵更加丰富，已涉及诸如工作效率、费用控制、服务态度、对患者个人需要的及时反应、对患者价值观的尊重和服务可及性等多方面因素，成为医疗机构人员素质、技术服务水平、设施环境条件、费用水平及管理水平的综合体现。
（2）医疗质量可概括为两个方面：一是质量的技术水平特征及技术质量，它反映医疗过程的科技含量，涉及患者的根本利益；二是服务特征及服务质量，它反映医疗职业道德、服务流程和服务艺术，是以患者的满意度与满足患者心理需求为标准的。只有树立现代医疗质量观，从多层次、多视角加强医疗质量管理，才能符合现代医疗质量管理的理念。
三、质量管理的概念
（1）ISO9000标准中把质量管理定义为“在质量方面指挥和控制组织的协调活动”。这些活动通常包括确定质量方针与质量目标、质量计划、质量控制、质量保证和质量改进。
（2）美国著名质量管理专家朱兰（J. M. Juran）曾提出，要获得质量，最好从建立组织的愿景以及方针和目标开始。目标转化为成果（使质量得以实现）是通过管理过程来进行的，而过程是产生预期成果的一系列活动。为此，朱兰提出了“质量管理三部曲”，即质量计划、质量控制和质量改进。这是被世界各国广为推崇的“朱兰三部曲”，是一种普遍使用的质量管理方法，即由质量计划、质量控制和质量改进三个过程组成质量管理，每个过程都有一套固定的执行程序来实现。
①质量计划：从认知质量差距开始，找到差距，确定目标的过程。质量计划是多部门共同进行计划的过程，包括所有最终与生产和服务相关的人员。这样他们就能在策划过程中提供相应的成本信息，还能对可能出现的问题提出早期预警。要消除质量差距，并确保最终的总质量差距最小，作为质量计划的解决方案，朱兰提出6个步骤，见图1-1-1。
图1-1-1 质量计划的解决方案
②质量控制：运用一定的操作方法，以确保各项工作过程按原设计方案进行并最终达到目标。朱兰强调，质量控制并不是优化一个过程（优化表现在质量计划和质量改进之中，如果控制中需要优化，就必须回过头来去调整计划，或者转入质量改进），而是对计划的执行。朱兰列出了质量控制的7个步骤，见图1-1-2。
图1-1-2 质量控制的7个步骤
③质量改进：管理者通过打破旧的平衡状态而达到新的管理水平。通过质量改进，达到前所未有的质量性能水平，最终结果是以明显优于计划的质量水平进行的管理活动。质量改进有助于发现更好的管理工作方式。实施质量改进有7个步骤，见图1-1-3。
图1-1-3 质量改进的7个步骤
“朱兰三部曲”中，质量计划是质量管理的基础，质量控制是实现质量计划的需要，质量改进是质量计划的一种飞跃。在质量管理发展上，“朱兰三部曲”与戴明的PDCA（plan—do—check—action）循环和费根堡姆的全面质量控制（total quality control, TQC）一起，成为具有里程碑意义的战略思想和管理实践的有力武器。
四、质量管理概念的发展历程
质量管理是逐渐演进的，大致分以下几个阶段（见图1-1-4）。
图1-1-4 质量管理的演进
注：QI代表quality improvement。
QC代表quality control。
QA代表quality assurance。
TQC代表total quality control。
TQM代表total quality management。
五、医院质量管理
医院质量管理是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量，对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等，并以质量为目标的全部管理过程。医院质量管理体系是将关乎医院质量的技术、人员和资源等各方面因素都综合在一起，在医院质量方针的引导下，达到相互配合、相互促进、协调运转，为最终实现医院质量方针和质量目标，形成一个相互联系、相互制约的有机整体。质量管理组织要经常组织多部门协调会议，各科室也要积极主动加强与相关职能部门和业务科室的联系、沟通，并以多种方式加强与患者或家属的沟通、联系，一切以质量安全为重、以预防为主。质量管理部门是医院质量管理的总牵头协调部门，在医院全面质量管理工作中肩负着策划、预警、督导、检查、考评、奖惩、总结等重要职责，应采取切实有效的策略和持续改进措施，加强医院全面质量管理，提高医疗质量，增强医院的核心竞争力。医院质量管理是项系统工程，各部门的认真落实会在很大程度上促进医院质量管理水平的提高。
国内外质量管理组织主要包括基于国际医疗卫生机构认证联合委员会的质量管理组织，目前其已成为世界最权威的全球医院评审机构。根据JCI医院评审的标准，医院质量管理是由高层负责、全员参与并涉及全院范围的工作。