第三节 提高血液透析室患者辨识遵从率
一、计划阶段（plan）
1．指标类型
全院型质量安全计划指标（strategic priority improvement）：营造患者安全及医疗品质的文化。
2．衡量构面
□结构面（structure）。
■过程面（process）。
□结果面（outcome）。
3．指标负责单位（人）
负责单位：血液透析室。
负责人：周××。
4．指标选择的理由
□医院任务（mission）。
□患者需要（patient needs）。
□提供服务（services）。
■高危险性（high risk）。
■量大（high volume）。
■容易出问题（problem prone）。
5．指标选择的理由说明
（1）依据《JCI医院评审标准》第5版和医院身份识别制度，医院所有患者在接受任何处置、治疗及诊断程序前，提供服务的护理人员或相关人员请患者自述姓名、出生的日期进行身份确认，不可以病房号或床号作为辨识工具，须予以核对内容是否正确。
（2）杜绝因患者身份识别错误造成的医疗、护理不良事件。
（3）血液透析治疗有高危险性。
6．相关循证医学或文献
《JCI医院评审标准》第5版：IPSG.1正确识别患者医院制定并实施相应的流程，以提高患者识别的准确性。
7．指标定义
分子定义：身份确认审核表中的符合项目数。
分母定义：身份确认审核表中的项目总数。
8．排除条件
无。
9．报告呈报时间
每三个月或年度。
10．负责改善科室
血液透析室。
11．资料收集时间
■每天
□每周
□每月
□每季度
□每年
12．指标目标值
■跟自己过去资料比。
□跟同行（院内单位或同级医院）比。
□跟评鉴条文或相关规定比。
□跟文献数据（最佳临床路径或指引）比。
13．使用何种表格收集数据
身份辨识审核表。
14．数据收集的方法
□看病历回溯调查（retrospective）。
■现场收集（concurrent）。
（1）每天每班护士应用身份辨识审核表查核6个护士对血液透析患者的辨识程度，查核后双方共同签名后提交护士长审核。
（2）每月护士长和质控员针对患者辨识达成的执行数据进行分析。
15．抽样样本数
全科护士参与，每天收集6个护士执行患者身份核对情况的数据。
16．如何确认数据的正确性
（1）建立审核表帮助审核者进行审核，并培训每位护士。
（2）每天每班护士应用身份辨识审核表查核6个护士对血液透析患者辨识的情况，查核后双方共同签名后提交护士长审核。
（3）质控员和护士长讨论单位内资料的正确性。
17．使用何种统计分析图表
■趋势图（run charts）
□管制图（control charts）
□直方图（histograms）
□柏拉图（Pareto charts）
□圆形图（pie charts）
□其他
18．监测结果如何让相关人员知道
（1）查核者现场反馈问题给被查者。
（2）护理质控小组每月进行工作报告分析，在小组长会议上针对异常情况进行分析并讨论改善措施。护士长在科室会议上传达。
（3）每季度呈报分析结果给医院质量与安全管理委员会。
19．分析结果（含成本效益分析）
检视每月审核结果：2014年5月后均已达目标值90.0%以上，2014年年均为89.4%。2014年血液透析患者辨识遵从率数据统计见表4-3-1。2014年1月—12月血液透析患者辨识遵从率见图4-3-1。
表4-3-1 2014年血液透析患者辨识遵从率数据统计
图4-3-1 2014年1月—12月血液透析患者辨识遵从率
因果分析见图4-3-2。
图4-3-2 因果分析
二、执行阶段（do）
1．改善计划和执行成效
（1）完善透析卡信息，增加出生日期，采用高质材料增加透析卡的清晰度和牢度。
（2）明确患者辨识的时机、方式和辨识作业程序。
血液透析患者辨识时机：每次透析前、用药前需执行身份辨识。
血液透析患者辨识方法：姓名+出生日期。
透析患者身份核对程序：①患者根据每周预约排班表按时来院，出示透析卡，由接诊护士进行身份确认，安排透析床位；②接诊护士将透析卡挂于患者对应的透析机上等待治疗；③上机护士再次核对患者的姓名及出生日期，确认无误后予以上机治疗；④对神志清醒的患者反问其姓名及出生日期，对神志不清的、年龄大的、记不住出生日期的患者可以核对照片、腕带（住院患者）或跟其家属进行身份确认；⑤执行透析医嘱前、用药前均要进行身份确认（查核表上会注明辨识不到位的原因，一看便知哪个步骤未执行到位。）
（3）加强宣教：将患者分组，进行宣教，鼓励患者记住自己的出生日期，对年纪大及认知有障碍的患者，可以跟家属核对或核对照片、手腕。
（4）组织科内学习IPSG.1的标准和含义，将血液透析患者的辨识作业程序列入岗前培训。
（5）根据每月血液透析患者辨识的监测结果，共同检讨改进计划的成效，并适时修订改进计划。
2．检讨会
2015-01-02科室护理质控小组会议：让每位护士了解《JCI医院评审标准》正确识别患者的条文。学习身份核对流程、门诊和住院患者身份辨识特点，严格执行患者身份核对流程。学习数据收集方法，让科内每位护士参与数据收集的工作中来，自觉遵从患者身份辨识。强调护士正确执行患者身份辨识的重要性，要求全科护士增强安全意识，杜绝差错发生。
2015-03-08科室护理质控小组会议：对第一季度数据进行汇总分析。讨论可能出现身份辨识疏忽和发生身份误认的原因，制定整改措施，护士长传达实施。
2015-06-08科室护理质控小组会议：护士长向科内护士公布第二季度抽查情况。表扬遵从率较高的护士，对遵从率相对低的护士进行原因分析，给出整改建议，并要求落实到位。
2015-09-08科室护理质控小组会议：护士长向科内护士公布第三季度抽查情况。该季度所有护士遵从率均已达到目标值95.0%。分析收集表上的原因，发现还存在一些细小的问题，如上机前护士忘记再次确认身份，个别患者一时回答不出出生日期等。再次强调加强安全意识，严格按流程做好患者的身份确认，不疏忽任何环节，继续对患者及家属做好宣教，指导患者用便捷的方法记住自己的出生日期，反复提问，强化记忆。
2016-12-06科室护理质控小组会议：护士长向科内护士公布第四季度抽查情况。设定2016年目标值为100.0%，明年将重点加强患者的个性化宣教，注重每一个流程的身份辨识，问题反馈更及时。
三、检查阶段（check）
2015年血液透析室患者辨识遵从率数据统计，见表4-3-2。2014年1月—2015年12月血液透析患者辨识遵从率见图4-3-3。血液透析室护士辨识遵从
表4-3-2 2015年血液透析室患者辨识遵从率数据统计
图4-3-3 2014年1月—2015年12月血液透析患者辨识遵从率
率执行情况（2014年与2015年同比情况）见图4-3-4。
图4-3-4 血液透析室护士辨识遵从率执行情况（2014年与2015年同比情况）
四、处理阶段（action）
2016年将改进此指标，保持95.0%遵从率，向100.0%的目标值努力。将重点加强患者的个性化宣教，注重每一个流程的身份辨识，问题反馈更及时。
五、附件
附件1，见表4-3-3。
表4-3-3 身份辨识审核表
