第二节 提高放射科磁共振和增强CT检查患者及检查部位查核确认遵从率
一、计划阶段（plan）
1．指标类型
全院型质量安全计划指标（strategic priority improvement）：营造患者安全及品质医疗的文化。
2．衡量构面
□结构面（structure）。
■过程面（process）。
□结果面（outcome）。
3．指标负责单位（人）
负责单位：放射科。
负责人：徐××。
4．指标选择的理由
□医院任务（mission）。
□患者需要（patient needs）。
□提供服务（services）。
■高危险性（high risk）。
■量大（high volume）。
■容易出问题（problem prone）。
5．指标选择的理由说明
（1）遵循患者识别的制度，确保患者能够接受正确的检查、治疗和服务。
（2）磁共振和增强CT检查患者人数多，容易出现问题。
6．相关循证医学或文献
《JCI医院评审标准》第5版：IPSG.1医院应制订并实施相应的流程，以提高患者识别的准确性。
7．指标定义
分子定义：当月磁共振和增强CT检查患者及部位查核的正确总人次。
分母定义：当月磁共振和增强CT检查患者及部位查核的总人次。
8．排除条件
无。
9．报告呈报时间
每季度1次。
10．负责改善单位
放射科。
11．资料收集时间
□每天
□每周
■每月
□每季度
□每年
12．指标目标值（与内外部数据比较）
■跟自己过去资料比。
□跟同行（院内单位或同级医院）比。
□跟评鉴条文或相关规定比。
□跟文献数据（最佳临床路径或指引）比。
13．使用何种表格收集数据
查核表。
14．数据收集的方法
□看病历回溯调查（retrospective）。
■现场收集（concurrent）。
磁共振和增强CT检查的技师参与其中，每天收集技师检查4位患者和部位查核情况的数据。
15．抽样样本数
每月收集120例磁共振和增强CT检查患者及部位查核资料。
16．如何确认数据的正确性
（1）建立查核表以帮助查核。
（2）将审核结果的资料输入计算机后，质控员对每一笔资料正确度进行检测。
（3）确认资料正确后上呈给组长以确认分析结果。
（4）每月在科会上反馈结果给员工。
17．使用何种统计分析图表
■趋势图（run charts）
□管制图（control charts）
■直方图（histograms）
□柏拉图（Pareto charts）
□饼图（pie charts）
□其他
18．监测结果如何让相关人员知道
每月科会传达给员工。
每季度将分析报告呈报给医院质量与安全管理委员会。
19．分析结果
检视2014年每月审核结果：每月遵从率逐渐接近目标值90.0%，见表4-2-1。
表4-2-1 2014年磁共振和增强CT检查患者及部位查核数据统计
2014年1月—12月磁共振和增强CT检查患者及部位确认遵从率见图4-2-1。
图4-2-1 2014年1月—12月磁共振和增强CT检查患者及部位确认遵从率
要因分析见图4-2-2。
图4-2-2 要因分析
二、执行阶段（do）
1．改善计划和执行成效
（1）科室组织会议学习IPSG.1的标准和含义，要求技师增强安全意识，养成查核患者和部位的习惯，防止差错发生。
（2）对不理解的患者耐心解释，强调“正确识别患者身份”的重要性，取得患者及家属配合。
（3）对新进放射科技师，培训“磁共振和增强CT患者及部位查核标准流程”。正确填写查核表。
（4）查核时机：每次磁共振和增强CT检查前。查核方法：姓名+出生年月+部位，并填写查核表。
（5）科室质控小组每季度召开会议进行数据汇报分析，讨论可能出现磁共振和增强CT患者及部位错误的原因，制定改进措施，主任于科室会议传达。
2．指标讨论会
2015-02-04：学习患者和部位核对流程、门诊和住院患者身份及部位辨识特点，严格执行核对流程。学习数据收集的方法。
2015-04-02：对第一季度数据进行汇总分析。讨论可能出现患者和部位查核错误的原因，制定整改措施，主任传达实施。
2015-07-05：对第二季度数据抽查情况汇总分析。对遵从率较低的员工进行原因分析，给出整改建议，并要求落实到位。
2015-10-06：主任公布第三季度数据。经过三个季度的改进，患者和部位查核遵从率明显提高，对本季度遵从率较低的技师进行原因分析及给出整改方法，督促落实。
2016-01-02：主任公布第四季度数据。经过四个季度的改进，患者和部位查核遵从率明显提高。对整年度指标的改进及遵从率较低的技师进行原因分析及给出整改方法，督促落实。
图4-2-3为磁共振和增强CT检查患者、部位查核流程。
图4-2-3 磁共振和增强CT检查患者、部位查核流程
三、检查阶段（check）
经由上述改善措施后，2015年1月—12月放射科磁共振和CT增强检查患者及部位查核确认遵从率明显提高，11月、12月遵从率达到100.0%。
相关情况分别见图4-2-4和图4-2-5。
图4-2-4 2014年1月—2015年12月磁共振和增强CT检查患者及部位查核确认遵从率
图4-2-5 磁共振和增强CT检查患者及部位查核确认遵从率（2014年和2015年同比情况）
四、处理阶段（action）
（1）2016年保持95.0%的目标值，向100.0%目标值努力。
（2）区别对待不同文化程度、不同年龄和不同认知程度的患者。
（3）对于文化程度高、年轻的患者可以让其说出姓名、出生日期及部位进行核对。
（4）对于年龄大、记性差的患者，可以让患者出示本人身份证或医保卡核对确认。
（5）对新进放射科技师培训“磁共振和增强CT患者及部位查核流程”。
五、附件
附件1，见表4-2-2。
表4-2-2 磁共振和增强CT检查患者、部位查核
