第六节 心律失常

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常，是一种常见病。按照心律失常时心率的快慢，可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两大类。

一、诱发因素

心律失常常见于各种心脏病患者。诱发因素有吸烟、过量饮酒和饮咖啡、精神刺激、过度劳累、饱餐、低血压、低血钾等。

二、如何自我监测病情变化

（1）典型心律失常的特点。由于人们习惯了心脏有条不紊地跳动，一般不会感觉到跳动，一旦心脏的跳动失去了原有的规律，人们就会感到不舒服，更多的是觉得胸闷、心慌，这些都是心律失常的表现。

缓慢性心律失常常有心脑供血不足的表现，如发作性胸闷、头晕、黑矇、疲倦、乏力等，严重时可发生晕厥。

快速性心律失常有心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、心绞痛、低血压等表现，少见晕厥。

（2）不典型心律失常的特点。有少部分心律失常患者可无症状，仅有心电图改变。

（3）症状与身体评估。①窦性心律失常。窦性心动过速：发作时患者常感到心悸。窦性心动过缓：发作时可有胸闷、头晕。窦性停搏：头晕、晕厥甚至抽搐。②室上性心律失常。房性和交界性期前收缩：常有心悸、头晕、心绞痛和低血压。室上性心动过速：可有心悸、头晕、心绞痛、心力衰竭、休克，心室率150～250次/分，心律规则，刺激迷走神经可使发作终止。房扑和房颤：心率快者可有心悸、心衰和心绞痛。房颤心脏听诊：第一心音强弱不等，心律绝对不齐，心率大于脉率，即脉搏短细。③室性心律失常。室性期前收缩：常有心悸、头晕、心绞痛和低血压。室性心动过速：症状轻重取决于心室率及发作持续时间，可有严重心绞痛、呼吸困难、低血压、休克、晕厥甚至猝死。心室扑动和颤动：意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡；听诊心音消失、脉搏触不到、血压测不到。④房室传导阻滞。一度房室传导阻滞无症状。二度房室传导阻滞可有心悸与心搏脱漏感。三度房室传导阻滞可出现乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等，心室率过慢出现阿-斯综合征甚至猝死，听诊心率过慢。

（4）掌握室性心动过速发作时的自我应急措施。①教会患者正确按摩颈动脉窦的方法以制止发作。患者取平卧位，尽量伸展颈部，头转向对侧，轻推胸锁乳突肌，在下颌角处触及颈动脉搏动，以轻柔的手法逐渐增加压力，持续约5分钟，切勿双侧同时按摩。②刺激咽喉部使恶心呕吐；深吸气，憋气3～5秒也可抑制发作。③用压眼眶法反射性抑制发作。

三、常用药物

1．利多卡因

作用：可抑制心脏自律性，降低心脏应激性，提高心室致颤阈。

不良反应：嗜睡、眩晕、感觉异常、视物不清等，以及心血管系统不良反应，如窦房结抑制、房室传导阻滞、低血压等。

2．普罗帕酮（心律平）

作用：减慢心房心室和浦肯野纤维的传导，延长动作电位时程和有效不应期。

不良反应：可有胃肠道和神经系统反应，如恶心、呕吐、眩晕、口内有金属味等。个别患者出现手指震颤、窦房结抑制、房室传导阻滞、低血压等。亦可加重心衰、支气管痉挛。

3．胺碘酮

作用：延长心肌的不应期，用于治疗室上性和室性心律失常。因其不良反应小、作用可靠而被认为是药物治疗严重室性心律失常的最后手段。

不良反应：静脉注射的不良反应有低血压、静脉炎，与浓度和速度有关，与剂量无关。口服的不良反应中，甲亢和甲减最常见，肺纤维化是最严重的不良反应，还可发生转氨酶升高、光过敏、角膜色素沉着，以及胃肠道反应（如恶心、呕吐、排便习惯改变）和心脏方面反应（如心动过缓、房室传导阻滞或Q-T间期过度延长而致尖端扭转型室速）。

4．维拉帕米（异搏定）

作用：降低窦房结自律性，减慢房室传导速度，延长窦房结和房室结的有效不应期。

不良反应：静脉给药可引起血压降低；口服给药安全，但可有便秘、腹胀、腹泻、头痛等，偶有肝毒性。

5．阿托品

作用：主要用于心动过缓者，解除迷走神经对心脏的抑制，有提高心率的作用。

不良反应：尿潴留、视物模糊、幻觉、口干、直立性低血压等，出现上述症状时，勿紧张，发生尿潴留时可予下腹部热敷、按摩或听流水声诱导排尿，必要时给予导尿。为预防直立性低血压，变换体位时要缓慢，或闭眼休息一会再动。因其有扩瞳作用，故青光眼患者禁用。

6．异丙肾上腺素

作用：为α-肾上腺素受体兴奋药，对心脏有兴奋作用，可加强心肌收缩力，使心率加快、传导加速，对心脏窦房结正位起搏点兴奋较强，易引起心动过速。

不良反应：有恶心、头痛、眩晕、震颤等。发生不良反应时，进行对症治疗，注意休息。

7．β受体阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔）

作用：能降低窦房结、心房和浦肯野纤维自律性，减慢房室传导，延长房室结有效不应期。

不良反应：加重哮喘与阻塞性肺病，糖尿病患者可产生低血糖乏力等，心脏方面可产生低血压、心动过缓、心力衰竭等。

四、出院后的注意事项

1．休息活动指导

（1）轻者可适当活动，重者卧床休息。心律失常患者应动静结合，可以参加适度体育锻炼，促进血液循环，这对心脏有加快心率、加强传导的作用，并能促进侧支循环，改善心肌供血。

（2）较重的心律失常，如频发室性早搏、高度房室传导阻滞等严重心律失常，须卧床休息，严禁活动，一切日常活动均有他人协助，否则会加重心律失常和心力衰竭。

（3）有心律失常的心脏病患者适合做的运动有散步、慢跑、打太极拳、做保健操等。运动时以感觉良好不伴有胸闷、胸痛、心慌、气短和疲劳为宜。

2．养成健康的生活习惯

（1）注意劳逸结合、生活规律，保证充足的休息与睡眠。正确对待自己的疾病，保持稳定的情绪、良好的心态，切忌大喜大悲，坚定自己的信念。

（2）合理搭配饮食，要清淡而富于营养，保证食品的质与量的合理性。戒烟限酒，不饮浓茶、咖啡，定时排便，保持大便通畅，勿用力屏气。

3．药物使用

按医嘱服抗心律失常药物，不可自行减量、停药或擅自改用其他药物。了解药物可能出现的不良反应，有异常时及时就诊。学会自测脉搏的方法以利于自我监测病情。

（修订日期：2017-02-15）