第四节 国外居家养老概况
人口老龄化是世界各国面临的一个共同的问题。1850年，法国成为世界上第一个出现人口老龄化现象的国家。此后，人口老龄化迅速在挪威、瑞典、英国、德国、美国、瑞士、荷兰等欧美各国扩展开来。至20世纪60年代，西方国家几乎全部进入老龄化社会，随后日本、新加坡等亚洲国家也相继进入了此行列。伴随着人口老龄化程度的不断加深，各国政府相继建立了符合本国国情的养老保障制度和各种类型的养老模式，然而居家养老模式被认为是所有养老模式的最终回归。它立足于家庭，让社会服务、政府服务进入家庭，将居家和社会化服务有机地结合起来，使老年人继续留在熟悉的环境中得到养老服务。
一、日本的居家养老
作为一个典型的老龄化社会，日本人口现状可用“超老”来概括。日本政府出台的养老制度重视家庭的作用，强调国民自立。“日本型福利社会”的主要内容之一就是充实包括个人在内的家庭基础，强化家庭作为安全保障系统的功能。
（一）政策支持
1963年，日本政府推出了《老年人福利法》，提倡要保障老年人的生活权益。1982年，日本政府出台了《老年人保健法》，强调居家养老和居家护理。1989年，日本政府制定了《高龄者保健福利推进十年战略》，又称“黄金计划”。1994年，日本政府对黄金计划进行重新修订，并命名为“新黄金计划”，完善了以居家养老为中心的社区服务体系。2000年，日本开始实施介护保险制度（又称长期照顾制度），这意味着对老年人的照顾方式由传统的家庭照护转变为社会化照护。
（二）服务主体和服务对象
日本的养老保障体系以政府投入的公共养老金为主，同时也纳入了社会其他力量，共同组成和支撑日本的养老保险体系。日本政府从2000年开始实行介护保险制度。这项保险制度的目的是“脱离医院，让老年人回归社区，回归家庭”。它是由日本厚生劳动省牵头，地方政府的高龄福祉部门主管，各地居家护理支援中心、社会福祉联合会等官方和民间团体负责具体实施。日本政府要求40岁以上的国民必须加入并缴纳护理保险金，在65岁后接受这项保险所提供的服务。日本注重发展多层次多维度的养老保险体系，这就有效避免了政府因养老问题而导致的财政负担过重，也使得养老成为社会责任的一部分，有利于解决老龄化问题。
（三）服务程序和服务内容
老年人（被保险人）如需要介护服务，必须先向有关部门提出书面申请，后经过一系列的评估调查，满足条件的老年人即可享受介护服务。申请人得到介护保险认定后，有专业的介护师帮助申请人制定一份介护服务计划。相关服务部门根据计划上门提供介护服务，介护服务实施半年后，再一次对申请人进行评估，调整介护等级并制定新的介护计划。居家养老介护服务的内容主要包括：①家访介护服务。②家访洗浴介护服务。③家访护理服务。④家访康复保健服务。⑤居家养老管理指导。⑥养老用具设备租赁服务。⑦住宅无障碍装修费报销服务。⑧日托服务。⑨日间康复服务。⑩短期托老介护服务。〇11短期托老康复服务。为了对居家养老提供有效的支援，日本法律还规定，地方政府在每10万人口的生活空间必须设立一个“基干型居家养老支援中心”。该中心的主要任务是以“看护经理”“社会福祉士”“保健师”为主体，对本地区居家养老的高龄者提供综合性、持续性的支援和服务。如评价高龄者的身心状况和服务需求、收集社区居家养老信息、指导和帮助制定居家养老服务计划等。
二、美国的居家养老
随着第二次世界大战后婴儿潮出生的一代将进入老年期，美国人口老龄化加速发展。在居家养老服务体系建设方面，美国积累了丰富的经验，美国社区居家养老是“品质养老”的典范。在美国，社区具备了强大的助老功能，使得美国老年人能内安其心、外安其身，实现“安养—乐活—善终”的老年生活目标，所以多数美国老年人选择社区养老模式。另外，美国还有一种被称为“居家养老院”的养老服务，是目前世界上最大的非营利性质的老年照顾机构，为居家老年人提供保健、安全、帮助和生活照顾服务。
（一）政策支持
1981年美国政府正式从威斯康星州开始实行医疗补助和社区服务（home and community-based services, HCBS）计划，此后在各州普遍推行。医疗补助和社区服务计划为符合医疗补助资格、在家养老的弱势老年人提供家庭护理。1997年美国出台《平衡预算法案》，提出PACE计划（The Program of All-inclusive Care for the Elderly，老年人全面医疗照顾计划），是政府支持的一个为体弱多病的老年人提供长期照顾的创新项目。为了规范和支持养老事业发展，美国制定了相关的法规，并且每年拨专款进行养老社区建设的支持。
（二）服务主体和服务对象
美国绝大多数老年人的居家养老由社区或许可的服务机构开展上门服务，专业护理人员也定时到家探望。医疗保障方面，美国政府只对老年人提供医疗保险（medicare，专门针对60岁及以上老年人的医疗项目）。PACE计划是在老年医疗保险基础上发展起来的，规定参加者必须55岁以上，居住在PACE服务区内，被州政府的相关机构鉴定为体弱多病，符合入住护理院的老年人。PACE模型主要解决了慢性病老年人需要长期照顾的困难，为他们提供有效的服务，它使这些体弱多病的老年人可以居住在自己的社区里，保持尽可能的健康，同时使他们能保持一种独立、有尊严、有质量的生活。
（三）服务程序和服务内容
为老年人提供居家养老服务的机构需要有州政府的执照，同时遵守州政府或联邦政府的规定；老年人根据自身的生理、心理、社会情况来进行选择。美国居家养老服务主要包括：①家庭保健中心：为在家居住的老年人提供简单的日常生活及护理服务。②托老所：其日常活动通常以恢复性训练为主，老年人白天在托老所中生活，晚上回到自己家中与家人团聚。③老年人活动中心：为老年人组织文化、娱乐、教育、旅游等活动。④免费教育：接收65岁以上的老年人进行免费进修。⑤志愿者服务：向老年人提供充当志愿者的机会，老年人可以用自己的专业技术和知识去帮助他人。同时，针对独居老年人，尤其是高龄老年人和失能老年人，由社区或经政府许可的养老服务机构提供范围相当广泛的上门服务，其中包括送饭上门、送医上门、送车上门、专业护理人员定期探望、电话确认、紧急救助等。
三、澳大利亚的居家养老
澳大利亚是个高福利国家，政府对老年人社会福利的经费保障比较齐全。政府根据老年人住在自己家里更感自在的生活习惯，设计了一整套为老年人居家服务的内容和政策，深得老年人的欢迎。目前全澳已有90%的老年人接受社区居家照顾服务。
（一）政策支持
1985年澳大利亚政府为了解决老年人的照顾问题，制定了居家与社区照顾法案（Home and Community Act, HCC），规定了老年人照顾的经费由联邦政府向各州进行拨款。近年来，根据老年人的养老意愿和养老福利服务的效率，澳联邦政府在养老政策上进行了战略调整，确定了以社区照顾即居家养老服务为主的老年人社会福利服务政策。在老年人居家养老服务的经费保障方面，由联邦政府与州政府共同承担。一般来说，承担的比例是联邦政府60%，州政府40%，这些费用中80%通过市政府下拨，20%通过教会和其他非政府组织下拨。同时，政府设立了以政府为主导的居家养老制度——喘息服务；喘息服务中心负责向居家养老照顾者提供喘息服务的法律咨询、心理辅导和提供各种必要的相关支持。
（二）服务主体和服务对象
澳大利亚养老福利服务的宗旨是政府主导制定法规、政策，进行资金支撑，民间运作，社会支持。因此，澳大利亚政府不直接参与居家养老的具体服务。居家养老服务组织一般由三方面组成：一是由教会创办；二是由非营利性民间组织创办；三是由企业创办，少数是由私人创办的。这些服务组织成立后，须经政府有关部门认可，经专业评估后，才能开展居家照料服务，取得政府的经费补贴。澳政府对老年人在家照料服务的管理十分严格，要求必须有专业资质的人士才能从事这项工作。全澳有许多培训居家养老服务人员的教育机构，这些专业教育培训机构经政府审查通过后，由政府予以一定的经费资助，并授予发证的资格。除了专职的居家养老服务人员，在澳洲还有许多义务工作者为老年人开展志愿服务。澳政府有关法律规定，居家养老服务的对象是全体老年人，但政府社区照料服务的重点是年龄超过80岁的高龄老年人、身体有各类残疾的残障老年人、患有多种慢性疾病的体弱老年人、其他有特殊经历的老年人如退休老兵等。
（三）服务程序和服务内容
澳大利亚法律规定，老年人有权选择自己喜欢的养老形式。凡愿意接受居家养老服务的老年人，首先应向政府提出申请，并可去所在社区的老年事务厅进行申请登记（登记内容包括：基本情况、家庭情况、需要服务的项目）。工作人员在对老年人的申请服务情况经过初步审核后，会请专职评估人员上门为老年人进行评估。评估组织由政府聘请第三方进行。经评估后，依照被评估老年人的健康状况，按等级进行分类，每个等级享受政府不同的经费补贴。老年人居家养老服务项目的内容是根据老年人的特点来进行设计的。澳大利亚现行的社区老年服务项目主要有：一是医疗护理服务；二是个人照料服务，包括洗澡、穿衣、送餐、帮助进食等；三是家政服务，包括打扫卫生、剪草、洗地等；四是精神慰藉服务，包括陪聊、读书等；五是出行服务，包括陪同就医等。
四、英国的居家养老
英国是老牌福利国家，政府以法令的形式明确承诺对老年人提供服务和供养，以便使他们过上体面的生活。但福利国家导致的“英国病”又迫使政府寻找更有效率的老年服务方式。社区照顾是英国在福利国家政策变化下倡导的一种社会工作模式，也是英国推行社会服务的一项内容，其目标是使老年人在自己的家或“像家似的”环境中受到帮助。目前，社区照顾被广泛应用于英国社会服务的各个领域，在养老问题上最能体现其特色。
（一）政策支持
20世纪90年代初期，英国颁布了《照顾白皮书》和《国家健康服务与社区照顾法令》，强调社区照顾的目标是在“自己的家或‘像家似的’环境中供养人们”。英国居家养老服务是英国在福利国家政策变化下推行社会福利的一种重要方式，以社区照顾为表现形式。英国的社区照顾在财政出资上完全体现了以政府为主的特点，很多服务设施都是由政府资助的，社区、家庭和个人的支出不多；从事居家服务的工作人员有志愿服务者，也有政府雇员，这些服务或免费，或收费低廉，一般收费由地方政府决定，在老年人能够承担的范围之内，不足部分由政府开支。对于接受家庭照顾的老年人，政府发给老年人与住院同样的津贴，这样使家庭在照顾老年人时有了一定的经济保障。
（二）服务主体和服务对象
英国社区照顾的服务体系主要由经理人和照顾人员组成。经理人为某一社区照顾的总负责人，主要掌管资金的分配、人员的聘用及工作监督。主要工作人员负责照顾社区内一定数量的老年人，为他们发放养老金，了解老年人的需要及解决一些重要问题。照顾人员是受雇直接从事老年人生活服务的人，多为老年人的亲人和邻居，政府给予他们一定的服务补贴，它的服务对象通常是有一定自我生活照顾能力的老年人。
（三）服务程序和服务内容
英国居家养老服务主要包括上门送餐、清扫居室、陪同就医或购物等项目。英国政府对65周岁以上的老年纳税人进行适当的纳税补贴，同时为了使老年人能够在家中独立地生活，政府部门会负责改建厨房以及房门，安装取暖设备，在老年人家中的浴室、楼梯口等处安装扶手以方便老年人自由、安全进出。在医疗保健方面，安排医生上门提供医疗服务并且免处方费；家庭护士上门为老年人提供医疗护理、换药服务等；保健专业人员上门为老年人传授养生之道，如保暖、营养知识及帮助老年人预防疾病等方面的保健知识。
五、瑞典的居家养老
瑞典是欧洲老龄化程度最为严重的国家，政府主张“最大限度地让老年人住在自己家里养老”，大力推行居家养老模式。为了满足老年人的居家养老生活，政府建立了功能齐全的家政服务系统；同时，为了提高竞争效率，瑞典各地方政府鼓励支持私营公司经营老年人服务项目。
（一）政策支持
20世纪80年代末，瑞典议会通过了老年人护理服务机构引入市场化运作的议项。根据瑞典法律，子女和亲属没有赡养和照料老年人的义务，赡养和照料老年人完全由国家来承担。经过半个世纪的努力，瑞典已建立起比较完善的社会化养老制度。政府为居家老年人提供福利家政，并在一定程度上实现按需分配；地方自治团体的服务、活动的资金由国家财政解决50%，由老年人自己承担50%。
（二）服务主体和服务对象
瑞典的居家养老模式的显要特征是服务内容广泛，覆盖全体公民。居家养老服务实施主要由地方自治团体主导，包括制定服务计划，为老年人提供福利性的住宅，提供家庭入户服务等。虽然政府负责提供的家政服务和一些便利措施带有很大的福利性质，但基本需要收取一定的相关费用，收费标准的确定主要依据老年人的实际收入（养老金、退休后兼职获得的薪资以及其他资本性收入）来收取。老年人也可以拒绝提供个人收入信息，但家政服务则按最高标准来收费。
（三）服务程序和服务内容
居家养老的老年人凡有需要，都可以向当地主管部门提出申请，主管部门要进行实地评估，在获得确认后，才会做出同意的决定。瑞典居家养老服务的主要内容包括：①常规服务：包括个人卫生、安全警报、看护、送饭、陪同散步、改建住房等；为70岁以上老年人提供特别免费服务；提供交通服务给有特殊需要的老年人；建立老年人活动中心，鼓励老年人走出家门与他人交往。②社区资源共享：在饮食方面，利用学校资源为本地区的老年人提供饮食服务，学校的厨房和食堂可为老年人提供饮食服务；在文化娱乐方面，在老年人居住的社区内设置活动中心，老年人可在中心享受到就餐、美容理发、聊天、娱乐等活动；在医疗保健方面，在居住相对集中的社区内，会设一个医疗保健服务点，几个社区构成一个医疗保健中心。③巡回服务：在大城市和人口过疏地区，提供巡回服务活动，即服务队用轻型汽车装着工具为老年人家庭提供巡回服务。对人口稀疏地区老年人的服务，瑞典社会部和邮电部给予了资助，形成了由邮递员对独居老年人进行访问援助的制度。
六、国外居家养老服务对我国的启示
国外居家养老服务的发展基于老年人的需求，通过培养专业的团队，提供多样化、人性化、全方位的专业服务，以完善的政策制度为保障，为我国居家养老服务的发展提供很好的借鉴作用。
（一）服务内容多样化
在人口老龄化程度不断严重的背景下，老年人的养老需求也呈现多样化、个性化的趋势，这一特征决定了居家养老服务的供给必须以老年人的实际需求为导向，为老年人提供专业化、多样化的服务项目。从国外社区照顾所提供的服务内容来看，主要有四项基本服务项目：①生活照顾，包括个人卫生、安全警报、看护、送饭等。②心理支持，包括志愿者上门陪老年人聊天等。③整体关怀，包括改善生活环境、调动周围资源等。④物质支援，包括提供食物、安装设施、减免税收等。其中每一项中又包括许多小项，这是针对需要照顾的老年人需要而制定的，因为每个老年人由于生理、心理等方面的不同，其所需要的服务也不尽相同，必须根据实际情况为老年人制定适合其自身的服务计划。这种多样化服务方式，既可提高资源的利用效率，又可为老年人提供针对性服务。
（二）服务方式专业化
专业化是国外社区照顾的一个重要特点，包括工作人员的职业化，机构设置的标准化。市场经济条件下，专业化是服务业的护身符，只有专业化人员才能提高社区照料的服务水平和市场竞争力，也才有利于提升社区照顾的专业化品质。目前，我国居家养老服务人员大部分缺乏专业知识，加强培训是提升服务从业人员专业知识的最好办法。其可行途径有：①对现有居家养老服务人员进行系统、专业的技能培训，或选送服务人员接受正规教育。②由社区养老机构聘请相应的专家、学者授课，传授知识和技巧。③积极推进居家养老服务从业人员的资格认证制度，实行持证上岗。④制定衡量居家养老服务水平的指标体系。
（三）服务政策制度化
西方国家政府在整个居家养老服务过程中发挥着主导作用，为了更好地推行居家养老服务，政府制定了一系列有关保障居家养老服务顺利推行的法律法规，同时加大资金和硬件设施的投入，通过资金补助、政策倾斜培育及引导民间组织发展，号召志愿者队伍加入到居家养老服务当中，有效地利用社会资源。我国的居家养老服务体系尚处于初步建立阶段，政府的定位，与社会组织的合作与分工尚未明确，容易出现政府直接提供养老服务、“政府包办”的现象，从而导致效率不高。另外，我国在居家养老方面的全国性的法律法规停留在初级阶段，居家养老事业的发展仍以民政部门出台的政策文件为指导，如此便形成了各自为政的局面，缺乏统一、成熟的法律体系，这给我国居家养老事业的发展带来了一定的阻力。在优化居家养老服务过程中，我们应该借鉴国外先进的运作方式，为居家养老服务体系搭建一个科学的发展框架。同时，也要加强居家养老相关法律体系建设，使我国居家养老服务更加规范化、法制化。
（许虹、孟凡莉）