一、国内研究现状及实践借鉴

（一）公立医院评审发展历史及经验

我国作为全球最大的医疗卫生服务体系，在医院评审工作方面进行了十分有益的探索。20世纪70年代末，为落实党“拨乱反正”“两个文明一起抓”，纠正当时医院“脏、乱、差”的状况，改善医院管理和医疗服务质量，“文明医院”评比活动应运而生。1989年11月，卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》，标志着我国医院评审工作正式启动。1994年2月，国务院颁发《医疗机构管理条例》（第149号令），规定国家实行医疗机构评审制度，标志着我国医院评审纳入法制化轨道。1998年8月，卫生部发布了《关于医院评审工作的通知》，强调全国各地“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”，历经10年的医院评审工作暂停。2003年，卫生部委托中华医院管理学会与美国医院联合委员会合作，引进国际医院评审标准，并于同年9月组织翻译出版《联合委员会国际部医院评审标准》（第2版）。2004年，北京的4家部属医院和二、三级医院进行医院管理评审试点。2005年3月，卫生部以“医院管理年”为契机，印发《医院管理评价指南（试行）》（卫医发〔2005〕104号文件），旨在探索新时期符合中国国情的医疗机构评审制度。2008年，卫生部发布了《医院管理评价指南（2008年版）》。2011年4月，在总结第一轮医院评审和医院管理年活动经验的基础上，卫生部出台了《三级综合医院评审标准（2011版）》，并于2012年正式启动了新一轮的等级医院评审工作。

《三级综合医院评审标准（2011版）》采用国际公认的医院评价标准模式，运用追踪方法学和PDCA循环理念，以“患者为中心”为核心，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为评审重点，评审采用周期性评审和不定期重点检查相结合的方式。内容包括：坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理及日常统计学评价指标。其共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章涵盖67节342条636款标准，用于对三级综合医院进行实地评审，并作为医院自我评价与改进的依据。各章节中带“★”的为“核心条款”，共48项，见表2-1。核心条款（单项否决）要求医院必须把那些最基本、最常用、最容易做到，同时又关系到患者医疗安全与权益的工作做好，这是对各级医院的底线要求，否则将影响医院评审进程。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。新评审标准运用国际公认的质量管理PDCA原理，将评审结果分为A～E 5档，A档为优秀（PDCA完善）, B档为良好（PDC）, C档为合格（PD）, D档为不合格（仅P或全无）, E档为不适用。判定原则：要达到B档（良好），则必须先符合C档（合格）的要求；要达到A档（优秀），则必须先符合B档（良好）的要求。例如，以三级甲等医院为例，第一章至第六章评审结果达标要求C≥90.00%, B≥60.00%, A≥20.00%，其中核心条款C=100.00%, B≥70%, A≥20.00%。

公立医院评审是指根据医疗机构的基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别功能任务达成情况进行的评价。我国公立医院评审工作已经进行了很多年，以分级评审制度为主，包括医院周期性评审和分级管理。此外，还有卫生行业作风建设、医院管理年活动以及不良执业积分管理和执业许可证校验管理等。这些方法主要应用于对不合格者的处罚，可归结为惩罚性考核。而全国百佳医院活动、推荐百姓放心医院活动、创建平安医院和人民满意医院等，主要应用于对优秀公立医院的表彰，可归结为奖励性考核。《医疗机构评审委员会章程》指出：“医疗机构评审委员会是由专家组成的，在同级政府卫生行政部门组织领导下开展医疗机构评审工作的专业组织。”但在实际工作中，仍然存在一些问题：①评价模式缺乏先进性，评价方法比较传统，注重查阅台账、病历等明察方式，信息多由被评价方提供，数据真实性难以把握。②医疗机构评审委员会的专家主要来自医疗机构或专业协会组织，没有兼顾社会相关多方角色及利益诉求，未能充分发挥社会大众、患者、社会媒体对公立医院的监管与评价作用。

（二）公立医院绩效评价研究现状与动态分析

20世纪90年代，国内对医院绩效评价的认识大多从效率和经济效益的层面上进行讨论。2000年以来，国内文献吸收了WHO关于卫生系统绩效评价的思想和方法。胡善联、李国红等从业务水平、经营状况、患者满意度方面构建了公立医院33个绩效评价指标。周良荣等认为公立医院绩效评价须立足于供给与需求结构一致性及考评主体多元化，除政府外，应发挥社会组织和市场认定的评价主体的作用。何惠宇等结合实践构建了医院、科室与岗位三级绩效评价体系。金新政、籍国章等运用系统集成方法构建了14项医院经营管理评价指标。孙春玲等采用系统工程和Delphi法从多维度构建了包括经济效益、医疗运作、医疗质量、资源配置在内的4类14项绩效指标体系。卞正鹏认为政府作为评定主体，应负责制定区域规划、落实技术准入政策，及实施依法行医、协调关系、监督质量和控制费用等；医院作为评定主体，应以医疗服务和经营管理为重点。中华医院管理学会医院评审课题研究组完成的《我国医院评审工作评估》为卫生部实施的《医院管理评价指南（2008版）》提供了重要依据。《医院管理评价指南（2008版）》包括医院管理、医疗质量管理与持续改进、医疗安全、医院服务、医院绩效5类270多个考核指标，以“持续改进医疗质量和保障医疗安全”为核心内容。该领域文献见表2-2。评价主体主要体现政府和医院管理者角色，而公立医院的考核评价涉及各方利益，应当由社会各方广泛共同参与。评价内容主要涉及单项或具体工作的医疗服务质量、经营管理效率、效益及综合性绩效方面，对于基本卫生服务的适宜性、可及性和社会效益等方面鲜有涉及。

（三）公立医院社会功能研究现状及动态分析

我国早期对公立医院社会评价指标体系的研究多集中于对公立医院的社会功能的探讨上，比较有代表性的文章为卫生部卫生经济研究所石光等人在梳理中国公立医院社会功能相关政策的基础上，将公立医院的社会功能定义为：向社会提供疾病预防和保健、医学科研和医学教育等公共卫生服务，以及向贫困人口提供免费或低收费的基本医疗服务。从宏观与微观组织环境两方面探讨公立医院社会功能的影响因素，构建了3项能直接反映公立医院社会功能的指标，即贫困人口医疗费用直接减免、患者年欠费额占该年医院财政补助以及业务收入总额的比重、预防保健等公共产品提供等，及3项间接反映公立医院社会功能的指标，即差别指数、交叉补贴指数、成本回收率。王小合对近年来我国应对频发突发公共卫生事件的实践总结，认为除了石光等定义的功能外，公立医院还应包括突发事件应急救助，公益性医疗救治，政府交给的卫生下乡、支农、对口支援贫困地区等相关指令性任务，以及控制社会医疗费用等社会功能。雷海潮探讨了公立医院的社会价值及其功能，指出公立医院应该至少具有提供均等化的医疗服务，承担医疗保障，引导医疗服务市场规范运行，保障社会稳定安全，培育医学人才、发展医学技术等5个方面的社会功能。代涛等指出，我国公立医院具有3方面的功能，包括提供基本医疗服务、疑难杂症的诊断与治疗服务以及特需医疗服务的功能，提供惠民医疗服务、处置突发公共卫生事件、医学教育、科学研究、政府指令性任务、公共卫生服务等社会功能，干部保健工作、援外医疗、生产药剂等其他服务功能，并提出解决公立医院功能运行不到位的核心是改革公立医院的治理模式。王迪认为，公立医院社会功能主要体现在8个方面；一是优化配置卫生资源；二是提高医疗质量；三是改进服务品质；四是增强科技实力；五是改善诊疗环境；六是控制价格费用；七是密切医患关系；八是体现社会公益性。具体见表2-3。

（四）公立医院社会责任研究现状及动态分析

公立医院社会责任的概念随着医院社会活动领域的扩大而不断扩大。姚俊等剖析了公立医院社会责任的内涵，参考卡罗尔的企业社会责任金字塔模型，将公立医院社会责任分为3个层次：一是基本社会责任层次，包括法律责任和经济责任；二是中级社会责任层次，即道德责任；三是高级社会责任层次，即自愿性慈善责任。奚松从理论及实践层面上构建了公立医院责任评价指标，包括参与全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会、提供公平的卫生服务和保障低收入群体的基本卫生服务、增进国民健康和关注公共卫生、重建和谐医患关系、建立科学的医院管理体系和医疗质量管理与持续改进机制、加强医学教学和科研、维护医院员工权益。黄少瑜认为公立医院社会责任内容及表现形式主要包括4点：向广大人民群众提供基本医疗卫生保健服务；及时高效地应对突发公共卫生事件；承担基层医疗机构的帮扶资助和医务工作者的培训指导；基本医疗卫生和健康教育知识普及的责任与义务。徐爱军等通过医院社会责任指标及其体系的建立，形成社会责任三级指标体系。初级医院社会责任包括提供优质的医疗服务、坏账、承担突发事件的救援、完成政府指令性任务、保护环境、税收；中级医院社会责任包括具有外部正效应的医疗卫生服务、价格优惠、低利润的医疗服务及廉价药品的提供；高级医院社会责任包括慈善医疗、教育科研、健康促进与健康教育、参与社会公益活动。

以上学者主要从公立医院社会责任的内容进行探讨，也有学者从利益相关者视角来研究公立医院的社会责任。胡顺先认为，公立医院的社会责任主要体现在对政府、社会、求医群众、内部职工的责任。刘肖宏结合利益相关者理论和系统论，从内部和外部两个视角构建了包括业绩、员工、患者、政府、环境、医保部门6个方面的公立医院社会责任理论模型。李斌和任荣明将公立医院的社会责任定义为公立医院对利益相关者所应承担的经济、法律、道德和慈善责任，构建了核心利益相关者、预期利益相关者、潜在利益相关者一级指标。核心利益相关者包括政府、医院出资人、医院高级管理者、医生、患者及家属；预期利益相关者包括行业监管部门、第三方付款机构、医院其他员工、社区与环境、药品器械供应商；潜在利益相关者包括债权人、相关社会团体。具体见表2-4。

（五）公立医院公益性研究现状与动态分析

学术界多采用内涵列举法对公益性概念进行研究，即通过分析现有医疗卫生服务中存在的各种具体问题指出公益性的主要表现。李玲等从公立医院定位和法律关系出发，认为公立医院公益性是指公立医院的行为表现与政府意志相一致，进而与社会福利最大化目标相一致。具体表现：其资源配置应注重缩小城乡、地区和人群之间的医疗服务水平差距，注重为弱势群体提供基本医疗卫生服务，保障全体人民公平享有安全、方便、支付得起的基本医疗卫生服务；在费用控制上，应当起到平抑医疗服务价格、控制医疗服务总成本的作用，采用符合我国国情的低成本、高收益的适宜技术与药品，严格管控高端服务和享受性消费挤占医疗卫生资源；政府应建立起有利于公立医院实现公益性的投入机制管理体制和激励机制。雷海潮认为，公立医院的公益性包括自然公益性和衍生公益性两个方面。自然公益性指的是公立医院区别于其他社会组织的特点，如任何医院均基本具备的实行救死扶伤和人道主义精神等；衍生公益性是指通过政府公共政策而使公立医院能持久发挥的缓解居民看病及就医经济风险程度的公共功能，如扶贫济弱、提供廉价甚至免费服务等。衍生公益性主要体现在经济功能方面，必须通过政府公共财政投入政策予以保障。董云萍等认为，对医院的公益性考核的指标体系应包括医疗服务过程性指标、结果性指标和保障性指标。郑大喜认为，公立医院的服务宗旨不在于利润最大化，公益性质在医院绩效体系中的反映主要包含在医疗服务的数量、质量、效率、次均费用和社会满意度等方面。

在公益性的测量问题上，陈英耀等研究提出的公立医院公益性测评指标，包括减免患者费用比重、人均服务数量、次均费用、药占比、质量管理评分、科研、政府指令性公共卫生服务、抗震救灾、急性传染病防控、支援基层医疗卫生机构、支边援外教学、患者主观评价与感受、人均成本支出、资源消耗等。张文斌和唐丽娟提出，对医院公益性评价的主要指标包括经济运行、医疗服务提供量、次均费用、治疗质量及政策任务、社会效益、慈善服务和社会满意度等7个一级指标和18个二级指标。与该研究同期的一项针对社会公众对公立医院公益性认知的调查结果显示：公众普遍认为合理的医疗服务价格是公益性最突出的特征，而该观点与前述雷海潮的衍生公益性的观点类似。赵明和马进的研究筛选出涵盖医疗服务数量、医疗服务质量、医疗服务效率、次均费用、社会满意度的5个一级指标和年门（急）诊人次、年出院人次、年手术人次、治愈率、好转率等11个二级指标。具体见表2-5。从现有文献来看，诸多研究探讨了公立医院的公益性内涵及评价指标，指标维度的选择有很多共同之处，如均包括政策任务、公共卫生服务、医疗质量、医疗费用、医疗效率、医疗成本、社会满意度等方面。

（六）公立医院社会评价研究现状与实践探索

我国最先在国际发展机构贷款项目中开展社会评价研究，并逐步在重大基础设施和社会公益项目中探索引入社会评价概念及制度。石光等在WHO“卫生政策与卫生体制研究联盟”资金的资助下，首次在国内从卫生经济学视角提出不同级别公立医院的社会功能指标（对特殊人群医药费直接减税、患者欠费比重、公立产品提供、成本回收率等），并讨论分析了影响上述指标实现的关键因素。近来，我国医疗行业社会专业组织“中国医院协会”的成立，是政府医疗卫生管理职能转变和医疗卫生社会治理策略逐步加强的主要体现。受发改委、卫生部、民政部委托，由原中华医院管理学会社区卫生服务分会作为“第三方”独立委托评价主体组织，开展的“创建全国社区卫生服务示范区和示范中心”国家级复核评估指标体系研究及评价实践，提出了以区域为评价客体，包括以落实国家社会政策和社会结果性指标为重点内容的16项关键指标体系。2008年，海南医院评鉴暨医疗质量监管中心在国内率先挂牌成立，海南医院评鉴中心是相对独立于卫生行政部门的第三方组织。海南省卫生厅对评鉴中心充分进行委托和授权，不介入任何具体监管工作，从而保证评鉴中心能够真正独立地开展工作，形成评鉴中心独立的第三方的监管机制，使卫生行政部门对医院的评鉴和质量监管从单一的行政监管变为行政调控下的第三方专业化管理，创新性地构建了基于“围评价期”理论的新制医院评价模式。中国医院协会秘书长陈同鉴认为，近年来政府主导的新的医院评审机构已探索开展的“第三方”社会评价仅限于满意度调查（如一些医院请中国社会经济调查所进行的满意度调查）。2004年9月至2008年9月，中国医科大学附属盛京医院连续5年委托医院社会化满意度评估专业机构，以第三方身份，对医院开展全方位的评价，让医院接受来自社会及患者对医院各项服务的监督与评价。南京市则委托一家国际知名的第三方服务机构，对市属10家医院的出院患者实施满意度调查，运用电话调查、信件调查的方式，使患者对医院的服务质量、医疗技术、人文关怀、医疗费用、就医流程等方面做出评价，并将评价结果作为医院及其管理人员年度考核的依据，此举为社会公众提供了表达意见的平台，无形中对医院形成了一种约束激励并存的社会监督机制。四川大学华西医院从2006年起积极探索社会评价体系，创新构建了“以患者和家属为直接主体的患者满意度调查”“相关部门及同行为间接主体的相关方专家评议”和“社会公众为主体的网上评议”3种评价方式，并通过制度、流程和督查几个方面推进医院管理工作。近年来，以社会第三方评价机构身份开展的医院排行工作获得了社会各界的广泛关注，如复旦大学医院管理研究所从声誉角度出发，综合考虑医院学科建设、临床技术与医疗质量、科研水平等关键因素，对相关医院专科进行提名和排序，得出“医院专科声誉得分”，再结合医院科研学术得分，形成总得分，最后排出“中国最佳医院排行榜”；香港艾力彼医院管理研究中心选取运营规模、医疗技术、经济资源3个一级指标和12个二级指标进行建模分析，构成竞争力评价指标体系，最后评价得出“中国医院·竞争力排行榜”。但这些第三方评价机构数据来源的客观性、评价机构的独立性及评价指标的科学性尚须进一步探讨。随着公立医院社会功能、社会责任、公益性、绩效的内涵和范围不断扩大，所涉及利益相关主体也不断延伸，亟须调动和激发多元主体参与社会治理及评价的积极性。王小合等从公共管理学视角探讨和开发多元主体参与公立医院社会治理和评价策略及框架，在科学界定公立医院社会职责概念的基础上，从支持维度、过程维度和结果3个维度构建公立医院社会评价初始模型，为新时期构建有序、高效的公立医院社会评价体系提供新视野。